外科急腹癥的鑒別診斷ppt課件

1、外 科 急 腹 癥.何謂外科急腹癥？外科急腹癥是指以忽然腹痛為首要表現(xiàn)，需求緊急處置包括外科手術(shù)的腹部臟器病變的總稱，其特點： 起病忽然 病情重 病因復(fù)雜和開展變化快 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。?. 學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需求緊急外科處置；有的那么能夠是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為忌諱證。延誤診治就會呵斥嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)師，責(zé)任非常艱苦，必需于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處置的實際和實際。今日討論以下三個問題： 外科急腹癥的診斷方法？ 急腹癥如何鑒別診斷？ 外科急腹癥的處置原那么？提 要.外科急腹癥的診斷方

2、法 主要是經(jīng)過“詳細(xì)的訊問病史和“細(xì)致的身體檢查，而不是單純依托先進而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。(一)訊問病史 抓住病史特點，重點應(yīng)放在腹痛和消化道病癥年齡與性別既往病史腹痛: 著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、 性質(zhì)和程度。. 1起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、病癥出現(xiàn)的先后主次和演化過程等。 2腹痛的部位：普通來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判別。除此規(guī)律外，應(yīng)留意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。.異位內(nèi)臟引起的腹痛等。放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末

3、稍激動而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見的有：急性膽囊炎及膽管疾病可射至；急性胰腺炎可放射至左腰背；腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)；右下葉肺炎、胸膜火、心肌堵塞可向同側(cè)上腹部放射。.急性腹痛轉(zhuǎn)移表示圖.腹痛常見放射區(qū).腹痛背部放射區(qū). 3腹痛的性質(zhì)往往表示病變的不同性質(zhì)在鑒別病變上有艱苦意義：可分為繼續(xù)性、陣發(fā)性及繼續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：繼續(xù)性腹痛腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；繼續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽道結(jié)石全并膽道感染等。.三種絞痛鑒別點常伴有尿頻等病癥，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛可有黃疸、發(fā)冷、發(fā)

4、熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛常伴有腸管亢進，有時可見蠕動波臍周圍腸絞痛 其它特點 疼痛部位類 別. 4腹痛的程度：普通說來，腹痛程度反響了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較猛烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：本質(zhì)性臟器發(fā)炎可在繼續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈忽然而猛烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。.4. 伴隨的消化道病癥：在外科急腹癥常伴消化病癥，且繼腹痛之后發(fā)生。(1)惡心、嘔吐：留意發(fā)生的時間、程度和嘔吐物內(nèi)容及量。(2)大便情況：應(yīng)留意大便的有無、性狀及顏色。

5、腹痛發(fā)作后，停頓排氣、排便，能夠是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，能夠是腸炎或痢疾。.5. 其他伴隨病癥：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應(yīng)思索泌尿感染和結(jié)石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應(yīng)思索肺炎或心絞痛。女性病人應(yīng)留意月經(jīng)及陰道流血情況，這有助于婦產(chǎn)和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后，假設(shè)先有發(fā)冷發(fā)熱，而后有腹痛。多見于內(nèi)科疾患。.二體格檢查 應(yīng)根據(jù)病的特點進展針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點檢查腹部。全身檢查：應(yīng)對病人的普通情況作全面了解腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對比進展1視診：察看腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。

6、2捫診：囑病人平臥屈膝，運用壁松弛，從無痛區(qū)域開場，然后再捫及可疑部位。留意壓痛部位， 有無腹膜刺激征，包塊。3叩診：留意鼓響、肝濁音界、挪動性濁音。.4聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現(xiàn)氣過水聲或金屬音那么為腸梗阻腸鳴音減弱或消逝，提示急性腹膜炎5直腸指檢三輔助檢查：可選行必要的化驗、X線、診斷性腹腔穿刺、B超、纖維內(nèi)窺鏡以及CT等輔助檢查，以進一步證明病變的性質(zhì)和部位。.急腹癥的鑒別診斷一首先判別有無外科急腹癥？ 1. 內(nèi)科急腹癥的特點(1)普通先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。.(3)腹部無局限性固定壓痛點，患者?！跋舶矗胀]

7、有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧顫?。(4)假設(shè)為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)思索婦科疾患。(5)可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。.2.外科急腹癥的特點(1)腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。(2)腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷。(4)腹式呼吸減弱或消逝，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消逝。更支持外科急腹癥。.(二)其次是判別外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確

8、定腹痛的病因 1.急性炎癥性疾病共同特點有：(1)普通起病較急，腹痛為繼續(xù)性。(2)常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張腹膜刺激征。(3)全身中毒病癥的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。.2. 急性穿孔性疾病共同特點有：(1)發(fā)病忽然，呈忽然繼續(xù)性腹痛(2)腹痛猛烈呈刀割樣，腹痛開場即在病變所在部位，迅速擴展至全腹(3)出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛(4)腸音減弱或消逝“安靜腹(5)腹部X線檢查可見膈下游離氣體(6)診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物.3. 急性梗阻性疾病共同特點有：(1)起病急驟，開場病癥即猛烈(2)腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇(3)多伴有嘔吐，早期為反射性，晚

9、期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象：如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。膽道梗阻時，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。(4)化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷根據(jù)。.4. 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有：(1)有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史；(2)為繼續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕；(3)并可出現(xiàn)出血性休克征象和挪動性濁音；(4)紅細(xì)胞計數(shù)和血經(jīng)蛋白呈進展性下降；(5)診斷性腹腔穿刺或陰道后穹窿穿刺可抽出不凝固血液。.三最后是估計或確定發(fā)病的部位和或器 官及病情嚴(yán)重程度 即最后確定病變在哪個臟器和部位，可根據(jù)以下幾方面斷定：根據(jù)腹痛起始部位和陽性體征部位，結(jié)合腹內(nèi)臟器在腹壁上的投影知識斷定。根據(jù)病變的

10、某些特征而判別。右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛伴右下腹固定壓痛多為臍周陣發(fā)性腹痛伴腸鳴音亢進及氣過水聲。配合必要的特殊檢查，如化驗、X線、B超。.常見外科急腹癥的處置原那么一診斷不明時的處置 嚴(yán)密察看、反復(fù)檢查、邊治療邊仔細(xì)分析； 察看中的必要處置：按詳細(xì)病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克； 未明確診斷前，慎用以下措施：不可輕率運用嗎啡類止痛劑，如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。.4 非手術(shù)治療指征：(1)病癥及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者(2)起病已超越3日以上而病情無變化者(3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者5 剖腹探查指征：疑有腹腔內(nèi)出血不止者疑有腸壞死或腸穿孔而有

11、腹膜炎征者察看或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，普通情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。二診斷明確者，可按外科原那么處置.外科急腹癥手術(shù)時機的選擇一需求立刻手術(shù)： 腹部貫穿傷 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 特殊類型急性闌尾炎 絞窄性腸梗阻 重癥膽管炎 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥. 二可在嚴(yán)密察看下行非手術(shù)治療或充分術(shù) 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) 普通類型急性闌尾炎 急性單純性機械性腸梗阻 急性膽囊炎、膽管炎 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 術(shù)后吻合口、縫合

12、口漏，腹膜炎局限且引流通暢 原發(fā)性腹膜炎 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 大腸癌所致的慢性腸梗阻.三普通不需求手術(shù)的外科急腹癥 麻木性腸梗普通不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有能夠呵斥腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓 蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 腹膜后血腫無進展性失血表現(xiàn). 常見外科急腹癥的處置原那么 一腹腔本質(zhì)臟器破裂大出血并休克 1、積極抗休克的同時迅速有效地手術(shù)止血 如出血很猛無法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴展切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管. 嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂仍不能控制出血，經(jīng)抗休克待血壓稍上升后逐漸去除紗布，識別損傷部位進展修補 有創(chuàng)面斷裂血管、肝應(yīng)

13、盡量游離結(jié)扎，不易游離者可行“8字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽瘺。 嚴(yán)重的肝、脾、腎破裂或脾蒂、腎蒂內(nèi)大血管損傷應(yīng)果斷行肝部分、脾、腎切除術(shù)。只需在裂傷較輕，生命體征穩(wěn)定下才思索保脾術(shù)。. 2、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)： 分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多發(fā)傷 . 全面而有重點的物理檢查：皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時還需思索對沖傷。胸部呼吸音減弱或消逝那么提示血氣胸。氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。 常規(guī)術(shù)前導(dǎo)尿：發(fā)現(xiàn)尿道斷裂、腎臟損傷等泌尿系統(tǒng)合并傷。 術(shù)中仔細(xì)探查：血腹探查的首要目的是明確出血灶、確切止血。其次是排除或處置事并傷

14、。.如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，那么應(yīng)思索胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法如腹膜后血腫不斷增大那么闡明有活動性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)思索腎破裂對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深，又位于腹膜外，損傷后較隱蔽，容易漏診，尤其在發(fā)現(xiàn)腹膜后黃灑時更應(yīng)仔細(xì)探查。.結(jié)腸相對固定，肝曲和脾曲不易顯露，升、降結(jié)腸后壁位于腹膜外，故損傷時容易漏診，還應(yīng)留意有無膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、腎切除者，尤其是腹腔污染者均應(yīng)放置引流以免滲血、滲液在腹腔積聚引起并發(fā)癥，并可察看腹腔有無再出血。.二繼發(fā)性腹膜炎 1、切斷感染源：切除

15、穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底去除腹腔膿液以盡能夠地去除感染物。普通以為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道預(yù)備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)詳細(xì)情況靈敏采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術(shù)。. 2、大量生理鹽水腹腔灌洗：徹底去除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及一切潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 3、充分而有效的腹腔引流：在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔

16、除.三急性腸梗阻1. 查明梗阻部位、解除梗阻要素：可循擴張的腸管 向遠(yuǎn)端尋覓，動作要輕巧，不作無關(guān)的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束帶、分別粘連、腸扭 轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時應(yīng)注重病因處 理。2. 梗阻腸管活力的判別與處置.3. 腸管減壓與腹腔污染的防治：腸管高度膨脹時必需減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡能夠利用切斷處減壓?？上惹袛噙h(yuǎn)端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進展。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必需注重。4. 腹腔引流與胃、腸減壓：施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，應(yīng)在吻合口附近放置引流管。伴嚴(yán)重腹腔感染者直腸膀胱子宮陷凹應(yīng)放置引流管。小腸梗阻術(shù)后應(yīng)保管有效的胃腸減壓管

17、鼻胃管。大腸梗阻、尤其是施行結(jié)腸、直腸部分切除后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)擴肛。.四重癥膽管炎1. 積極采取手術(shù)治療：多數(shù)以為，肝內(nèi)膽管結(jié) 石、膽總管多發(fā)結(jié)石、膽管疾患術(shù)后復(fù)發(fā)、疑 有膽管狹窄、膽管腫瘤等，如普通情況尚好、血壓正常，那么應(yīng)暫緩手術(shù)。但必需運用廣譜抗生素并嚴(yán)密察看，做好術(shù)前預(yù)備。如病情無明顯好轉(zhuǎn)或進一步惡化者應(yīng)立刻手術(shù)。對入院時已處于休克形狀的病人應(yīng)積極抗休克，及早手術(shù)。.2. 手術(shù)以挽救病人生命為目的：急性重癥膽管炎急癥手術(shù)普通只施行單純膽總管切開加外引流。如膽總管減壓后休克迅速好轉(zhuǎn)、病情允許那么可施行膽管取石。普通主張二期施行較徹底的手術(shù)。.五急性重癥胰腺炎1. 病灶處置：切開或切

18、除胰腺包膜，充分游離胰體尾部，胰頭有病變者應(yīng)作Kocher切口游離十二指腸降部和胰頭反面，徹底去除明顯壞死的胰腺組織、施行全腸外營養(yǎng)并每1-2周作一次CT檢查，一旦發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)、外有壞死感染灶即可施行手術(shù)或再手術(shù)。.2. 病因處置：對繼發(fā)于膽管疾患的急性胰腺炎，應(yīng)同時切除病變的膽囊，并探查、引流膽總管。3. 腹腔灌洗、充分引流：胰腺壞死組織去除后運用大量生理鹽水沖洗腹腔，然后，在胰腺周圍放置帶側(cè)孔的粗硅膠管，用以引流和術(shù)后繼續(xù)腹腔灌洗。雙腔管極易堵塞，多不主張運用。普通在胰體尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰頭有病變，其后方亦應(yīng)放置引流管。.如腹腔無活動性出血而血壓不穩(wěn)，那么應(yīng)思索胸部合并傷。經(jīng)膈肌穿刺是最簡單、方便、可靠的方法如腹膜后血腫不斷增大那么闡明有活動性出血，應(yīng)行血腫探查。尤其是腎臟周圍血腫應(yīng)思索腎破裂對暴力所致的腹部閉全傷，應(yīng)系統(tǒng)地探查。胰腺、十二指腸降部和橫部位置深.腹痛的發(fā)活力理腹痛是臨床上最常見的病癥之一，是機體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。知來自腹腔的生理或病理刺激經(jīng)過交感神經(jīng)、副