孕期保健熱點處理決策(莫中福)2ppt課件

1、孕期保健熱點問題臨床處置決策石家莊市婦幼保健院 莫中福主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4孕激素在防治流產(chǎn)中的作用孕激素作用3提高孕酮誘導(dǎo)封鎖因子(PIBF)程度參與胚胎維護(hù)性免疫調(diào)理提高子宮內(nèi)膜容受性促進(jìn)NO合成，改善子宮血流灌注孕孕酮誘導(dǎo)封鎖因子PIBF，胚胎維護(hù)性免疫調(diào)理和胚胎存活的關(guān)鍵孕激素在早期妊娠維持中的作用子宮內(nèi)膜分泌期變化內(nèi)膜蛻膜化子宮肌層收縮調(diào)控子宮頸機能子宮動脈形狀和血流母胎免疫耐受預(yù)防感染PIBF胚胎存活的關(guān)鍵PIBFprogesterone

2、-induced blocking胎兒母體界面蛻膜白細(xì)胞，PBMC合成孕激素與孕激素受體結(jié)合激活后產(chǎn)生1989年匈牙利學(xué)者Julia初次報道13q22.1，編碼蛋白34kDa早期先兆流產(chǎn)的診斷診斷規(guī)范臨床表現(xiàn)體格檢查超聲檢查妊娠12周前出現(xiàn)的先兆流產(chǎn)陰道流血或血性分泌物常伴有下腹墜脹、腰骶部酸痛宮口未開、胎膜未破子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符合胎囊不豐滿，變形絨毛膜板液性暗區(qū)早期先兆流產(chǎn)的孕激素運用劑型、劑量及引薦孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、部分運用(陰道用藥)等劑型酌情合并用藥黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg或緩釋凝膠陰道，每日90mg出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎運用每日20mg運用時應(yīng)留意患者部分皮

3、膚、肌肉的副反響地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黃體酮制劑妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎運用陰道用黃體酮肌肉注射黃體酮口服用藥早期先兆流產(chǎn)患者的停藥指征用藥后，臨床病癥改善直到消逝，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)運用1周2周后可以停頓用藥或者繼續(xù)用藥至8周10周假設(shè)治療過程中，臨床病癥加重、-hCG繼續(xù)不升或者下降、B超提示難免流產(chǎn)，思索流產(chǎn)不可防止，應(yīng)停頓用藥并終止妊娠12晚期先兆流產(chǎn)的診斷診斷規(guī)范臨床表現(xiàn)體格檢查陰道流血或血性分泌物伴或不伴有宮縮陰道檢查有血性分泌物或?qū)m頸縮短子宮頸長度 6000 mIU/ml 時翻倍時間會超越為96小時Jrvel IY, et al. Effect of

4、 rising hCG levels on the human corpus luteum during early pregnancy. Hum Reprod. 2021 Dec ;23(12): 2775-81.共識引薦：孕8-10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血-hCG主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)recurrent spontaneous abortion,RSA美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的規(guī)范是2次或2次以上妊娠失??；英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會Royal Col

5、lege of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG那么定義為與同一性伴侶延續(xù)發(fā)生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎兒喪失；我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒喪失稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。延續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)即應(yīng)注重并予評價，因其再次出現(xiàn)流產(chǎn)的風(fēng)險與3次者相近。RSA復(fù)發(fā)性流產(chǎn)遺傳要素解剖要素內(nèi)分泌要素感染要素免疫功能異常血栓前形狀孕婦的全身性疾病環(huán)境要素病 因循證證據(jù)：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)研究主要結(jié)果El-Zibdeh 2005 1地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相較于對照組，地屈孕酮治療組的流產(chǎn)率明顯降低(13.4% 和 29%，p=0.028)Kumar 2014 2地

6、屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相較于安慰劑組，地屈孕酮治療組的流產(chǎn)率明顯降低(6.9 % 與 16.8%，P=0.004)，分娩時的平均孕周顯著增加(P=0.002)Carp 20153地屈孕酮治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的系統(tǒng)回顧地屈孕酮可以顯著降低流產(chǎn)率 ：流產(chǎn)率優(yōu)勢比(OR)為0.29(CI= 0.13-0.65)，降低13% 絕對流產(chǎn)率 1. El-Zibdeh MY. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97(5): 431-434. 2. Kumar A et al. Fertil Steril. 2021; 102:7- 63. 3.Carp H. Gynecol Endo

7、crinol. 2021 Mar 13:1-9. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的孕激素運用劑型、劑量及引薦孕激素制劑可分為口服、肌肉注射、部分運用(陰道用藥)等劑型酌情合并用藥黃體酮軟膠囊，每日200mg-300mg或緩釋凝膠陰道，每日90mg出血患者應(yīng)謹(jǐn)慎運用每日20mg運用時應(yīng)留意患者部分皮膚、肌肉的副反響地屈孕酮，每日20-40mg或其他的口服黃體酮制劑妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎運用陰道用黃體酮肌肉注射黃體酮口服用藥復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠患者的停藥指征運用至孕12周-16周或前次流產(chǎn)孕周后1周-2周假設(shè)無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥12晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的孕婦運用至妊娠28周3 抗凝蛋白缺陷蛋白 C、蛋白 S

8、 缺陷癥、 凝血因子缺陷抗凝血酶原，異常纖維蛋白原血癥 、纖溶蛋白缺陷組織型纖溶酶原激活物 (t-PA) 缺陷癥、溶酶原活化抑制物 -1(PAI-1) 增多、高同型半胱氨酸血癥、 凝血酶原突變、四氫葉酸復(fù)原酶基因突變MTHFR、抗磷脂綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。越來越多的證聽闡明，妊娠期血栓前形狀在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病中起著重要作用。易導(dǎo)致妊娠期血栓前形狀高危要素 凝血酶時間TT、活化部分凝血活酶時間APTT、凝血酶原時間PT、纖維蛋白原及D-二聚體檢測血栓前形狀的目的 抗心磷脂抗體ACA、抗2糖蛋白12GP1抗體及狼瘡抗凝物L(fēng)A及同型半胱氨酸Hcy。有條件的醫(yī)療機構(gòu)還可以進(jìn)展蛋白C、蛋白S、因子、

9、抗凝血酶AT-等血栓前形狀標(biāo)志物的檢測。凝血相關(guān)檢查相關(guān)本身抗體復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 血栓前形狀治療Mantha等對5項隨機對照實驗進(jìn)展系統(tǒng)性回想分析發(fā)現(xiàn)，運用低分子肝素的RSA患者，其胎兒活產(chǎn)率較對照組的風(fēng)險比為0.953.00。雖然運用低分子肝素防治RSA后活產(chǎn)率有上升趨勢。 目前尚無足夠的證聽闡明有血栓前形狀的早期RSA婦女常規(guī)運用低分子肝素可以改善其妊娠結(jié)局。Mantha s, bauer ka, Low molecular weight heparin to aclueve live birth following unexplained pregancy lose a systematic

10、review J Thromb Haemost 2021,8(2):263-268 D01:10.1111/Cochrane Database Syst Rev. 2021 Jul 4;7:Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia.de Jong PG1, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S干預(yù)研究組人數(shù) RR（95%CI）阿司匹林與安慰劑 256 0.9

11、4（0.80-1.11）低分子肝素與阿司匹林 239 1.08（0.93-1.26）低分子肝素和阿司匹林與安慰劑 322 1.01（0.87-1.16）建議于孕67周時初次行B超檢查，如見異常應(yīng)每隔12周定期復(fù)查直至胚胎發(fā)育情況穩(wěn)定，可見胎心搏動。妊娠后監(jiān)測及管理一激素程度監(jiān)測 早孕期假設(shè)-hCG 呈繼續(xù)低程度和或倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的能夠性大，孕激素程度明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。二超聲檢查在排除受孕延遲后，妊娠7周孕囊直徑達(dá)20 mm時，如未見到卵黃囊那么提示妊娠預(yù)后不良；妊娠8周時B超仍未發(fā)現(xiàn)胎心搏動或孕囊較正常為小，那么預(yù)示流產(chǎn)能夠性極大。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)Med Princ Prac

12、t.2021;24 Suppl 1:38-55. doi: 10.1159/000365973. Epub 2021 Nov 21.Recurrent spontaneous miscarriage is still a challenging diagnostic and therapeutic quagmire.Diejomaoh MF1.特發(fā)性或不明緣由的RSM占40-60%左右。可用包括的植入前基因檢測運用最近的微陣列技術(shù)，如單核苷酸多態(tài)性以及比較基因組雜交和胚胎植入前遺傳學(xué)診斷;爭議的RSM自然殺手細(xì)胞、特發(fā)性RSM和更有方案的研討需求管理的不同方式的作用領(lǐng)域以及將被覆蓋。治療醫(yī)生所

13、面臨的挑戰(zhàn)是更壓倒性的關(guān)于決議什么應(yīng)該是給RSM患者最適宜的治療。復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)依然是一個具有挑戰(zhàn)性的診斷和治療泥潭主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4宮頸環(huán)扎術(shù)臨床運用相關(guān)問題 1預(yù)防性選擇性環(huán)扎2治療性環(huán)扎3緊急和急癥環(huán)扎 對早產(chǎn)臨產(chǎn)者當(dāng)宮頸進(jìn)展性開大或胎囊突入陰道內(nèi)并伴有規(guī)律宮縮時采取的環(huán)扎是為緊急環(huán)扎，或者是宮頸機能不全者宮頸曾經(jīng)開大或胎囊突入陰道者，緊急環(huán)扎應(yīng)為治療性環(huán)扎的一種緊急形狀下的急癥手術(shù)，是迫于病情情況的手術(shù)時間選擇問題，普通在入院的24小時內(nèi)

14、完成宮頸環(huán)扎術(shù)。MacDonald 術(shù)式經(jīng)陰道，不上推膀胱、操作簡單，損傷風(fēng)險小缺陷：環(huán)扎線位置偏低 Shirodkar術(shù)式切開穹隆部陰道壁上推膀胱位置高，盡量達(dá)主韌帶程度手術(shù)難度相對大，出血損傷的風(fēng)險大撤除環(huán)扎線需求麻醉下MacDonald和Shirodkar 術(shù)式療效近似ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2021; 123:372. 宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后管理 環(huán)扎線撤除時機 經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)：妊娠達(dá)37-38周；早產(chǎn)臨產(chǎn)進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)

15、階段；難免流產(chǎn)階段；出現(xiàn)臨床感染征象立刻拆線，并實施引產(chǎn)或催產(chǎn)，必要時酌情手術(shù)終了分娩；出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫該當(dāng)撤除縫線終了妊娠。 胎膜破裂本身不是撤除環(huán)扎線的指征。對于孕齡缺乏32-34周發(fā)生胎膜早破，可以帶線保胎，但要監(jiān)測感染目的和預(yù)防感染，這不僅僅是針對帶線者而是針對一切早產(chǎn)胎膜早破者。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象立刻拆除環(huán)扎線。宮頸機能不全的極簡式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(LAPAROSCOPIC TRANSABDOMINAL CERVICOISTHMIC CERCLAGE,LTCC)1998年美國Scibetta首報術(shù)后活產(chǎn)率80%-95%Mersilene帶環(huán)扎在宮頸和子宮峽部交界上方的無血管區(qū)順應(yīng)癥

16、：宮頸短，經(jīng)陰道環(huán)扎困難；反復(fù)孕中期流產(chǎn)，經(jīng)陰道環(huán)扎失敗史腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的問題需擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠中期妊娠胎兒死亡或早產(chǎn)仍需求開腹或經(jīng)陰道取出環(huán)扎帶，緊急情況下剖宮取胎并發(fā)癥環(huán)扎帶侵蝕，移位沒有生育要求及時撤除，發(fā)現(xiàn)侵蝕，仍有生育要求，撤除后再放置2021年指南提出的早產(chǎn)高危人群1、有晚期流產(chǎn)及或早產(chǎn)史者；2、陰道超聲檢查：孕中期陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)自宮頸長度35歲；5、妊娠間隔過短的孕婦：兩次妊娠間隔如控制在18-23個月，早產(chǎn)風(fēng)險相對較低；6、過度消瘦的孕婦：體重指數(shù)19kg/m2或孕前體質(zhì)量50kg，營養(yǎng)情況差，易發(fā)生早產(chǎn)。7、多胎妊娠者：雙胎的早產(chǎn)率近50%，三胎的早產(chǎn)率高達(dá)90%；8、輔助

17、生殖技術(shù)助孕者；9、胎兒及羊水量異常者：胎兒構(gòu)造畸形和或染色體異常、羊水過多或過少者；10、有妊娠并發(fā)癥或合并癥者：如并發(fā)重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、并發(fā)甲狀腺疾患、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險添加；11、異常嗜好者：有煙酒嗜好或者吸毒的孕婦。早產(chǎn)的預(yù)測指證1、前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)；2、妊娠24周前陰道超聲丈量CL25mm。宮頸機能不全的診斷方法:可于14-16周開場，間隔2周延續(xù)監(jiān)測宮頸的變化情況，直至24周。高危人群的早產(chǎn)預(yù)測在妊娠10-14周只需5%的宮頸長度小于25mm，檢測到宮頸縮短的孕齡越早，早產(chǎn)的風(fēng)險越大；14-1

18、8周CL25mm，35周早產(chǎn)風(fēng)險70%19-24周CL25mm，35周早產(chǎn)風(fēng)險40%純宮頸縮短而沒有早產(chǎn)的高危要素，早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險很低；單純有高危要素而無宮頸縮短，早產(chǎn)風(fēng)險也很低；假設(shè)在18-24周CL35mm，在高危單胎或雙胎中早產(chǎn)的風(fēng)險只需4%。早產(chǎn)的預(yù)防1、普通預(yù)防：針對高危要素預(yù)防；2、孕酮的運用指征： 1對有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)病癥者，不論宮頸長短； 2由前次早產(chǎn)史，此次孕24周前宮頸縮短，CL25mm； 3無早產(chǎn)史，但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，CL20mm。孕酮有三種類型，微?；型z囊、陰道孕酮凝膠、17a-羥乙酸孕酮酯。宮頸縫扎術(shù)指征2021指南： 1宮頸機能不全，既

19、往有宮頸機能不全妊娠喪失病史，此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效； 2對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史，此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)病癥，也無絨毛膜羊膜炎、繼續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)忌諱癥，引薦運用宮頸環(huán)扎術(shù)。 2003年ACOG引薦宮頸縫扎術(shù)指征：三次及以上不能解釋的中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)，建議在13-16周進(jìn)展預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)；三次以下的中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)史，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持預(yù)防性環(huán)扎，建議陰道超聲監(jiān)測宮頸長度。主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診

20、治5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4絨毛膜羊膜炎定義：病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而構(gòu)成的炎癥。絨毛膜羊膜炎是絨毛膜的炎癥反響，形狀學(xué)特點為中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜。CAM分為 急性絨毛膜羊膜炎ACAM:包括發(fā)熱、母體或胎兒心動過速、子宮壓痛、羊水異味 組織學(xué)絨毛膜羊膜炎HCAM，指 只是在顯微鏡檢查胎盤病理時發(fā)現(xiàn)的CAM。HCAM發(fā)生率是ACAM的23倍。有臨床病癥沒有臨床病癥絨毛膜和羊膜絨毛樹絨毛樹胎盤急性炎性損傷病理特征是胎盤、絨毛膜和臍帶構(gòu)造的中性粒細(xì)胞浸潤炎癥 絨毛膜和羊膜 ACAM絨毛 樹 急性絨毛炎臍帶臍帶靜脈、動脈和華通膠 急性臍帶炎，即胎兒炎癥反響綜合征FIR

21、S。宮內(nèi)炎癥是最常見的早產(chǎn)緣由之一，約25%40%的早產(chǎn)與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。ACAM經(jīng)常在分娩前、足月或近足月才診斷；HCAM占足月分娩的10%20%，早產(chǎn)的40%70%。在孕30周前的分娩多與HCAM相關(guān)。一項對7505例胎盤組織進(jìn)展的研討中，2124周分娩的孕婦中，ACAM發(fā)生率94.4%，急性炎癥反響與早產(chǎn)和晚期自然流產(chǎn)相關(guān)2。微生物入侵羊膜腔途徑：微生物從下生殖道上行入侵是最常見的途徑。 孕期黏液栓是對上行感染的解剖學(xué)和功能屏障。在母體感染時，會出現(xiàn)血行感染，例如李斯特單胞菌、梅毒螺旋體、巨細(xì)胞病毒，能經(jīng)過母體循環(huán)進(jìn)入絨毛間隙，由此進(jìn)入絨毛和胎兒循環(huán)。1從下生殖道上行。2血行。3在羊膜腔穿

22、刺、經(jīng)皮臍帶血取樣、胎兒鏡或其他有創(chuàng)操作時引入。4腹腔感染經(jīng)輸卵管逆行進(jìn)入宮腔證據(jù)缺乏。牙周疾病的細(xì)菌能夠利用這一途徑進(jìn)入羊膜腔在早產(chǎn)胎膜早破PPROM、宮頸機能不全、無病癥的短宮頸、特發(fā)性陰道流血、胎盤早剝和足月絨毛膜羊膜炎的病人，都證明有羊膜腔感染。PPROM時，細(xì)菌并沒有到達(dá)羊膜腔，證聽闡明，細(xì)菌能穿過完好的胎膜。大多數(shù)的感染是亞臨床的，沒有臨床病癥出現(xiàn)，除非進(jìn)展羊水分析。羊膜腔最常見微生物是生殖道支原體屬、解脲脲原體屬、陰道加德納菌屬和梭桿菌屬，有時可見真菌。運用宮內(nèi)節(jié)育器受孕的母體最易發(fā)生白色假絲酵母菌感染。30%的病例會出現(xiàn)多重微生物感染。 在PPROM和無病癥短宮頸的病人，羊膜腔

23、上行感染可以經(jīng)過給母體靜脈運用抗生素而去除，在尚未發(fā)現(xiàn)微生物時可以獲得順利治療。一旦微生物侵入羊膜腔，導(dǎo)致早產(chǎn)時，臨床表現(xiàn)為羊膜腔細(xì)胞因子風(fēng)暴時，大多數(shù)不可逆轉(zhuǎn)，此時抗生素治療去除感染也曾經(jīng)不能夠了。細(xì)菌侵入羊膜腔后能構(gòu)成菌膜微生物附著在子宮底或彼此黏附在一同。超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊膜腔中泥沙樣物質(zhì)時，可疑有生物膜菌膜出現(xiàn)，那么治療羊膜腔感染更加困難。根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤程度判別CAM的分期：國內(nèi)采用的分級規(guī)范為：胎膜、絨毛膜板下見大量中性多核粒細(xì)胞浸潤為絨毛膜羊膜炎組。根據(jù)中性粒細(xì)胞數(shù)量分3級：期，中性粒細(xì)胞浸潤絨毛膜板深度達(dá)1/2 以上； 期，中性粒細(xì)胞浸潤全層絨毛膜板和或羊膜期，壞死性絨毛膜羊膜炎伴

24、羊膜上皮壞死。級，510個/HP；級，1130個/HP；級，30個/HP。分級代表炎癥嚴(yán)重程度。分期和分級也適用于胎兒炎癥反響。近些年，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒學(xué)迅速開展，改善了早產(chǎn)兒的預(yù)后。同時，早產(chǎn)發(fā)生率繼續(xù)升高，使早產(chǎn)成為了興隆國家最主要的胎兒死亡要素之一。近期一項針對1200例28周早產(chǎn)兒的研討闡明，胎盤組織的微生物定植和HCAM以及臍帶血管炎癥與早產(chǎn)親密相關(guān)。根據(jù)微生物學(xué)數(shù)據(jù)，至少1/4的早產(chǎn)是由宮內(nèi)細(xì)菌感染引起。孕周23周，培育陽性率到達(dá)79%。羊水中促炎細(xì)胞因子濃度升高，與早產(chǎn)相關(guān)，提示宮內(nèi)炎癥經(jīng)過促進(jìn)部分細(xì)胞因子產(chǎn)生而激發(fā)早產(chǎn)。CAM與早產(chǎn)CAM引起的炎癥級聯(lián)反響導(dǎo)致早產(chǎn)。早產(chǎn)能夠是胎

25、兒和母體對CAM的反響。入侵蛻膜絨毛膜間隙的細(xì)菌釋放內(nèi)毒素和外毒素。炎性細(xì)胞因子刺激前列腺素的釋放和啟動中性粒細(xì)胞趨化、浸潤和活化，導(dǎo)致金屬蛋白酶的合成和釋放。前列腺素刺激子宮收縮，金屬蛋白酶引起宮頸成熟，降解絨毛膜導(dǎo)致其破裂。羊膜產(chǎn)生的前列腺素通常是由絨毛組織釋放的前列腺素脫氫酶滅活，阻止前列腺素到達(dá)子宮肌層，引起子宮收縮。早產(chǎn)往往由PPROM引起，而PPROM多并發(fā)HCAM，故HCAM是發(fā)生早產(chǎn)的相關(guān)要素之一。PPROM與HCAM互為因果，HCAM使胎膜部分構(gòu)造和防御才干損傷，大量細(xì)胞因子被激活，導(dǎo)致胎膜通透性添加、細(xì)胞凋亡啟動，發(fā)生PPROM；PPROM常并發(fā)HCAM，隨著破膜時間的延伸

26、，發(fā)生ACAM。當(dāng)發(fā)生HCAM時，能夠為宮腔感染使胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生胎兒窘迫，進(jìn)一步發(fā)生新生兒窒息、死胎，新生兒感染性疾病添加。CAM與PROM 心臟：暴露于宮內(nèi)炎癥，不僅使心臟功能受損，而且使心肌發(fā)育受損。肺臟：炎癥介導(dǎo)的胎兒肺血管重塑后果是繼續(xù)胎兒循環(huán)肺血流阻力添加，經(jīng)卵圓孔和動脈導(dǎo)管右向左分流，導(dǎo)致左心室輸出量減少，添加支氣管肺發(fā)育不良和低氧腦：圍產(chǎn)期腦損傷，特別是腦癱、腦室旁白質(zhì)軟化、腦室內(nèi)出血與宮內(nèi)炎癥相關(guān)。視網(wǎng)膜：CAM和FIRS能夠添加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的風(fēng)險。CAM與FIRSCAM與新生兒疾病和結(jié)局相關(guān)，例如早產(chǎn)、早發(fā)型敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、代謝性酸中毒、抗生素暴露、新生兒肺炎

27、、新生兒呼吸窘迫綜合征、窒息、腦室內(nèi)出血和腦室旁白質(zhì)軟化等新生兒期問題，以及基因異常、腦白質(zhì)損傷、腦癱、神經(jīng)發(fā)育延遲和死亡等遠(yuǎn)期結(jié)局。CAM與新生兒合并癥新生兒呼吸窘迫綜合征RDS 研討證明，暴露于CAM的嬰兒發(fā)生RDS的風(fēng)險降低，F(xiàn)IRS會添加促腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使胎兒下丘腦和胎盤釋放促腎上皮質(zhì)激素釋放激素添加。在34周的早產(chǎn)兒，胎兒胎盤炎癥成為RDS的維護(hù)性要素。預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎1.絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：2.絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測與處置：3.預(yù)防B族溶血性鏈球菌上行性感染4.預(yù)防GBS感染的抗生素用法:主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南

28、3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4 胎兒宮內(nèi)生長受限FGR的診斷規(guī)范：“FGR是指胎兒體重低于其孕齡應(yīng)有的正常體重規(guī)范第10百分位數(shù)下。有據(jù)可依“中國不同胎齡新生兒體重曲線研制，舉例，孕34周，第10百分位的胎兒體重假設(shè)說是1765克，預(yù)測胎兒體重低于1765克那么診斷為FGR。 研討者對孕24-34周出生的早產(chǎn)兒進(jìn)展了一項研討，探求早產(chǎn)緣由對早產(chǎn)兒院內(nèi)死亡的影響。EPI2是一項關(guān)于極早產(chǎn)兒的全國性基于人群的前瞻性研討，根據(jù)早產(chǎn)緣由的不同研討組將研討對象分為六大組，校正孕產(chǎn)婦、產(chǎn)科等相關(guān)要素后，探求早產(chǎn)緣由與早產(chǎn)兒死亡之間的聯(lián)絡(luò)。Delo

29、rme P, Goffinet F, Ancel PY,et al.Cause of Preterm Birth as a Prognostic Factor for Mortality.Obstet Gynecol. 2021 Dec 7.孕34周出生的早產(chǎn)兒，假設(shè)可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風(fēng)險更高！病例院內(nèi)死亡率為 5.0% (95% CI 4.5-5.7)未足月出現(xiàn)宮縮陣痛n=1,29343.5%未足月胎膜早破n=76523.9%不含胎兒生長受限的高血壓疾病n=397 12.7%可疑胎兒生長受限的高血壓疾病n=40810.9%不含妊娠并發(fā)癥的胎盤早剝n=92 3.0%可疑胎兒生長受限不

30、伴高血壓疾病 n=1835.9%該研討共納入了 3,名24-34周出生的單胎早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒院內(nèi)死亡率：FGR+未足月宮縮陣痛OR (95% CI )高血壓3.0（1.9-4.7）不伴高血壓2.3（1.1-4.6）FGR-未足月胎膜早破OR (95% CI )高血壓1.3 （0.9-1.9）胎盤早剝1.6（0.7-3.7）孕34周出生的早產(chǎn)兒，假設(shè)可疑胎兒生長受限，早產(chǎn)后死亡風(fēng)險更高！ 胎兒宮內(nèi)生長受限緣由諸多，有能夠是遺傳要素，也有能夠是母體要素。比如孕婦患子癇前期、抗磷脂抗體綜合征、血栓性疾病等，當(dāng)然營養(yǎng)要素也在中間扮演一定角色，詳細(xì)到遺傳要素占比約在10%左右。對于宮內(nèi)感染，主要警惕的就是孕

31、早期感染的問題，感染要素占到5%的幾率。FGR是處于一種宮內(nèi)生長不良的形狀，首先就是重要器官的缺氧問題，特別是神經(jīng)系統(tǒng)，并且能夠?qū)е逻h(yuǎn)期潛能會遭到影響。硫酸鎂及阿司匹林如何運用？硫酸鎂作為宮縮抑制劑，不是一線用藥，更重要用于小于32周的早產(chǎn)，發(fā)揚神經(jīng)系統(tǒng)維護(hù)，預(yù)防腦癱的發(fā)生。阿司匹林是具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的最有效的治療FGR的藥物，采用低劑量，50-100mg毫克的阿司匹林口服。 分娩方式及時機的選擇？FGR不是剖宮產(chǎn)的指征，但是FGR的孩子很能夠伴有缺氧，不容易耐受宮縮，必要時選擇剖宮產(chǎn)是有必要的。順產(chǎn)過程中親密運用產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護(hù)，還要結(jié)合羊水量，產(chǎn)程長短等決議分娩方式。FGR患者孕周超越

32、37周，需求思索適時終止妊娠，選擇適當(dāng)時機終止妊娠是正確抉擇。主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4妊娠期高血壓疾病 流行病學(xué)特點 據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率，國內(nèi)9.4-10.4% 。 國外 7-12% ，國外經(jīng)產(chǎn)婦 1-3% 。高危要素病史是子癇前期發(fā)病的獨立要素中華婦產(chǎn)科雜志，2021；495.1.68，1.23-2.29 2.91，1.28-6.61 2.90，1.70-4.93 2.93, 2.04-4.21 2.66, 2.32-3.05 5.53, 4.28-7.13

33、OR/RR, 95%CI 3.56,2.54-4.992.59,2.10-3.156.90,1.10-42.32.86,1.37-5.982.70,1.08-3.89 孕前根底疾病OR/RR, 95%CI 妊娠期高血壓疾病 年齡40歲產(chǎn)次 (初產(chǎn))家族史多胎妊娠 超重肥胖2型糖尿病高血壓系統(tǒng)性免疫性疾病抗磷脂抗體陽性輔助生殖技術(shù)侵襲性Pre-Pregnancy BMI, Gestational Weight Gain, and the Risk of Hypertensive Disorders of Pregnancy A Cohort Study in Wuhan, China高危要素妊娠

34、期高血壓疾病 年齡（歲） 發(fā)病率（%）35-394.140-445.545-4916.750 33.3Risk of maternal and fetal disease among women older than 40 years.Vanya M, Szili K, Devosa I, Brtfai G.Orv Hetil. 2021 Dec 6; 156(49):1987-90.高危要素年齡妊娠期高血壓疾病 子癇前期病史有該病史患者再次妊娠其再發(fā)子癇前期風(fēng)險增高4倍。93.7%早發(fā)型重度子癇前期的孕婦，再次妊娠時仍開展為早發(fā)型重度子嫻前期。妊娠間隔年限隨著妊娠間隔年限的添加，每添加一年，

35、子癇前期風(fēng)險添加一倍。妊娠間隔10年，子癇前期的風(fēng)險同初產(chǎn)婦一致。妊娠間隔期間的體重變化對于有子癇前期病史的正常體重、超重及肥胖的婦女，妊娠間隔期間內(nèi)BMI降低兩個單位其子癇前期的發(fā)病率降低一倍。 Risk factors of hypertension in pregnancy prevention Obstet Gynecol Reprod Biol.2021 Jun;177:94-9 565Obstet Gynecol.2021 Sep;1163：667-72 妊娠期高血壓疾病全面風(fēng)險評價篩查高危要素ART年齡多胎妊娠慢性高血壓腎 病超重肥胖 產(chǎn)次防止子癇前期早發(fā)和再發(fā)第一步2型糖尿病本

36、身免疫性疾病代謝性相關(guān)疾病糖血sFLT-1本身免疫抗體的檢查 凝血-纖溶高凝形狀系統(tǒng)心血管慢性腎臟疾病檢查妊娠期高血壓疾病預(yù)測拓展產(chǎn)檢內(nèi)容 糖脂代謝即內(nèi)分泌疾病檢查孕前調(diào)整體質(zhì)指數(shù)BMI孕期BMI添加10kg/者較BMI添加5 kg/者子癇前期發(fā)病風(fēng)險增高3倍OR 3.35妊娠早中期18周體重添加600g/周者，子癇前期風(fēng)險添加1倍OR 1.48 妊娠期體重增加推薦范圍偏瘦 12.5-18kg正常 11.5-16kg超重 7-11.5 kg肥胖 5-9 kgInstitute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committ

37、ee(IMO),2021Plos one.2021;10(8):e0291妊娠期高血壓疾病預(yù) 防體重控制 預(yù) 防血壓監(jiān)測 慢性高血壓的女性，應(yīng)注重第一次產(chǎn)檢時出現(xiàn)以下 情況者：收縮壓130mmHg和或舒張壓80mmHg， 慢性高血壓病4年 既往妊娠為子癇前期患者本次妊娠初次產(chǎn)檢時平均動脈壓95mmhg，其本次妊娠子癇前期 發(fā)生率增高近8倍。以上要素疊加對這類婦女，本次妊娠子癇前期 預(yù)測的特異性為94%，敏感性為43%。 妊娠期高血壓疾病Obstet Gynecol.2021;2044：345.el-6 即使是已接受規(guī)律治療的慢性高血壓患者，其妊娠后并發(fā)子癇前期仍高達(dá)23.3%。 預(yù) 防抗磷脂抗

38、體檢測系統(tǒng)性免疫性疾病者有以下病史者： 妊娠期高血壓疾病復(fù)發(fā)性流產(chǎn)胎兒生長受限死胎高血壓，重度子癇前期、子癇胎盤早剝早產(chǎn)34周HELLP綜合征 妊娠期高血壓疾病預(yù) 防藥物及維生素類的運用2021 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會新發(fā)布的妊娠期高血壓疾病指南明確提出：有早發(fā)子癇前期且妊娠 34 周前早產(chǎn)病史或有 1 次以上子癇前期病史的孕婦，建議從妊娠早期末開場每天服用阿司匹林 6080 mg。2021 年 9 月，美國預(yù)防效力任務(wù)組發(fā)布了關(guān)于小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期的指南，建議具有子癇前期高危要素的孕婦從妊娠 12 周以后預(yù)防性服用小劑量阿司匹林，每天 81 mg。 預(yù) 防藥物及維生素類的運用妊娠期高血

39、壓疾病干預(yù)措施 人群 RR（95%CI）阿司匹林 妊娠期高血壓疾病及胎兒生長受限的高危人群 0.90（0.84-0.97）低分子量肝素 胎盤功能障礙的人群（如：既往子癇前期、腎臟疾病、胎盤早剝、死胎、胎兒宮內(nèi)生長受限） 0.47（0.22-1.03）鈣 日常低攝入量人群 0.36（0.20-0.65）干預(yù)措施 人群 RR（95%CI）維生素C、維生素E 子癇前期高危人群 1.00（0.92-1.09）L-精氨酸、抗氧化劑 子癇前期高危人群 0.34（0.21-0.55）維生素D 日常低攝入量人群 0.67（0.33-1.40）Lancet ,online,September3,2021預(yù) 防藥

40、物及維生素類的運用妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病Lancet ,online,September3,2021預(yù) 防五大要素主要內(nèi)容孕激素在防治流產(chǎn)中的作用1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治2宮頸機能不全的處置指南3子癇前期的預(yù)防與保健6胎兒宮內(nèi)生長受限診治5妊娠期糖尿疾病的預(yù)防與保健7絨毛膜羊膜炎的防治4妊娠期糖尿病據(jù)統(tǒng)計發(fā)病率，國內(nèi) 2-8% 國外1-14% ，國外經(jīng)產(chǎn)婦 8% 。妊娠期糖尿病是影響子代遠(yuǎn)期神經(jīng)精神疾病發(fā)病率的一個獨立危險因子。隨妊娠產(chǎn)次的添加，妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)風(fēng)險也顯著添加。中華婦產(chǎn)科雜志，2021；495.流行病學(xué)特點妊娠期糖尿病 高危因素 OR（95%CI）年齡（35歲） 1.1

41、3（1.11-1.15）一級親屬糖尿病家族史 2.00（1.69-2.34）多胎妊娠 1.59（1.00-2.51）超 重 2.14（8.60-22.20）肥 胖 3.56（15.20-26.90）PLos One .2021;10(3):e0121029 中華婦產(chǎn)科雜志.2021；495高危要素 妊娠期糖尿病 年齡（歲）發(fā)病率（%）35-396.640-449.345-4914.75029.6高危要素年齡Pregnancy outcome at extremely advanced maternal age.Yogev Y1, Melamed N, Bardin R, Tenenbaum-Gavish K, Ben-Shitrit G, Ben-Haroush A. 高危要素經(jīng)產(chǎn)婦 產(chǎn)次經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病風(fēng)險添加一倍OR：1.38；95%CI 1.05-1.82 妊娠期糖尿病史復(fù)發(fā)率高達(dá)48%95%CI 41%-54% 以上兩種要素疊加隨妊娠產(chǎn)次的添加，妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)風(fēng)險也顯著添加。其中初產(chǎn)婦再次妊娠復(fù)發(fā)率為