急危重癥護(hù)理學(xué)重點(diǎn)自己整理之歐陽物創(chuàng)編

1、歐陽物創(chuàng)編急危重癥護(hù)2021理.02.07學(xué)的概念: 急危重癥護(hù)理學(xué)是以挽救 患者生命、提高搶救勝利 率、增進(jìn)患者康復(fù)、減少傷 殘率、提高生命質(zhì)量為目 的，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理 學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，研究危 急重癥患者搶救、護(hù)理和科 學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用 學(xué)科。時(shí)間：2021.02.07命題人：歐陽物歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 院外急救:prehospital emergemcy medical care )是指在 醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等傷病者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn) 及途中救護(hù)的統(tǒng)稱，即在患者病發(fā)或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之 前這一階段的救護(hù).急診醫(yī)療辦事體系：

2、(Emergency Medical Service System, EMSS)包含院前救護(hù)、院內(nèi)急診科救治、危重癥 監(jiān)護(hù)(ICU)和各專科的“生命綠色通道”為一體的完整體 系。加強(qiáng)醫(yī)療病房(intensive care unit ,ICU)是應(yīng)用現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)理論，集具有搶救危重病人經(jīng)驗(yàn)的專 業(yè)人員和現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)與治療儀器為一體，加強(qiáng)對(duì)危重病人 的集中治療、監(jiān)測(cè)及護(hù)理，以取得最為有效的救治效果的一 種特殊場(chǎng)合。床位設(shè)置一般綜合性醫(yī)院綜合ICU床位數(shù)量占全院總床位的 2%8%，床位使用率以75%為宜，ICU每張床位占空中積 1518平方米，室溫堅(jiān)持在22.525.50C，濕度以55% 65%為

3、宜人員編制醫(yī)生:床位為0.81:1護(hù)士:床位為2.53:1ICU質(zhì)量管理的基來源根基則以患者為中心的原則以質(zhì)量為 第一的原則全面質(zhì)量管理的原則以預(yù)防為主的原則 院外急救：廣義：指?jìng)T在病發(fā)或受傷時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員或歐陽物創(chuàng)編2021.02.07目擊者對(duì)其進(jìn)行需要的急救，以維持基本生命體征或減輕痛 苦的醫(yī)療活動(dòng)和行為的總稱狹義：指有通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī) 構(gòu)，在病人達(dá)到醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活 動(dòng)區(qū)別：有否公眾介入猝死-最佳搶救時(shí)間4min嚴(yán)重創(chuàng)傷-搶救的黃金時(shí)間1h特點(diǎn)：突發(fā)性緊迫性艱難性龐雜性靈活性 院外急救的原則：先排險(xiǎn)后施救先重傷后輕傷先施救后運(yùn)送急救與呼

4、救偏重轉(zhuǎn)運(yùn)與監(jiān)護(hù)急 救相結(jié)合緊密銜接、前后一致驗(yàn)傷與顏色標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟卡：綠色標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟卡 輕傷 員意識(shí)清楚，多處軟組織損傷，無需特殊治療；黃色標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟卡 重傷員需手術(shù)治療，但可拖延一段時(shí)間；紅色標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟卡 危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、年夜出血及休克等造成傷員有 生 命危險(xiǎn)，需立即行緊急搶救性手術(shù)以控制年夜出血和改 良通氣者黑色標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟卡 死亡歐陽物創(chuàng)編2021.02.07我國院外急救的組織形式：廣州模式重慶模式上海模式北京模式深圳模式香港模式電擊除顫的時(shí)機(jī)盡早除顫原則 室顫、無脈性室速應(yīng)迅速除顫除顫位置：胸骨右緣鎖骨下方，另一個(gè)在左乳頭外側(cè)即左腋前線第五肋間能量選擇：?jiǎn)蜗嗖ǚ峭?/p>

5、步，直接360J雙相波非同步，120200J若不清楚類型200J開始，直至360J避免接觸患者周圍的人包含自己均不接觸病人及床單位除顫和CPR的選擇：推薦除顫和CPR的聯(lián)合先除顫還是先CPR？成人（之8歲）5min的猝死：先除顫5min的猝死：先CPR（2min/30:2x5）后除顫兒童（18歲）：同成人嬰兒（1歲）不適用AED1次電擊還是3次電擊計(jì)劃？所有室顫/無脈室速，均采取1次電擊戰(zhàn)略單次電除顫-5個(gè)CPR循環(huán)-檢查循環(huán)情況（包含心律和脈搏）心肺蘇醒有效指標(biāo)：1.可捫及年夜動(dòng)脈搏，收縮壓年夜于60mmHg2.缺氧情況明顯改良，面色紅潤3.瞳孔由年夜變 小，對(duì)光反射恢復(fù)4.有知覺反射、呻吟

6、，意識(shí)障礙水平變淺 5.呈現(xiàn)自主呼吸經(jīng)常使用藥物腎上腺素：首選藥物，適用心臟停頓、顯著的心動(dòng)過緩、 過敏性休 克用藥原則：早期、年夜劑量、連續(xù)使用首劑1mg，每隔35分鐘重復(fù)給13mg，不再建議在無脈性心電活動(dòng)和心室停頓中慣例性采取阿托 品胺碘酮適用于頻頻電除顫和利多卡因治療無效、CPR和血管加壓 藥無反響的室顫，或無脈室性心動(dòng)過速患者。初始劑量300mg，可再用一劑150mg碳酸氫鈉終止心肺蘇醒的指針：蘇醒勝利轉(zhuǎn)為蘇醒后監(jiān)護(hù)連續(xù)CPR30分鐘的ACLS仍無自主循環(huán)恢復(fù)自主循環(huán)恢復(fù)，無論繼續(xù)多久，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間腦死亡不要輕易保持腦蘇醒，根據(jù)臨床及具體情況而定腦蘇醒的辦法：維持有效循環(huán)優(yōu)化心肺和重

7、要臟器灌注維持腦灌注，減輕腦水腫維持有效通氣體溫管理增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)其它：預(yù)測(cè)、治療和避免過多器官功能障礙，避免過度 通氣和氧過多高溫腦蘇醒 ：一般采取體表降溫結(jié)合頭部重點(diǎn)降溫，降溫 水平以達(dá)亞高溫（3234）為宜。毒物：能引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物。中毒：某種物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定量而產(chǎn) 生損害的全身性疾病急性中毒：毒物的毒性較劇或年夜量地突然進(jìn)入人體，使 機(jī)體受損并產(chǎn)生功能障礙，迅速引起癥狀甚至危及生命。病 焦慮、 癥狀重、變更迅速。慢性中毒：職業(yè)中毒吸收：三年夜途徑（消化道、呼吸道、皮膚粘膜）咬傷、 注射代謝：肝（氧化、還原、水解、結(jié)合）毒性降低。排泄：年夜大都經(jīng)腎臟，少數(shù)經(jīng)

8、呼吸道、皮膚、 消化道、乳汁排泄。毒理：1.局部：安慰、腐化2.缺氧：形成碳氧血紅卵白、高鐵血紅卵白，使氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、利用障礙 3.抑制酶的活力4.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能：四氯化碳5.麻醉作用：吸入性麻醉劑 臨床表示罕見的急性中毒表示皮膚黏膜表示皮膚黏膜灼傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿皮膚黏膜紫紺亞硝酸鹽皮膚潮紅酒精、阿托品類皮膚櫻桃紅 一氧化碳、氰化物皮膚濕潤嗎啡類、有機(jī)磷黃疽毒蕈、四氯化碳、蛇毒瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡類瞳孔擴(kuò)年夜阿托品、酒精、氰化物色覺修改洋地黃失明甲醇 特殊呼吸氣味 酒精（酒味）、有機(jī)磷農(nóng)藥（年夜蒜味）氰化物（苦杏仁昧）、硝基苯（鞋油味）咳嗽、聲嘶、呼吸困難呼吸麻痹麻醉藥、嗎啡類

9、、鎮(zhèn)靜催眠藥肺水腫有機(jī)磷農(nóng)藥、安慰性氣體 （氨、氯治療： 切源、排毒、解毒、對(duì)癥特殊解毒劑的應(yīng)用亞硝酸鹽氰化物有機(jī)磷農(nóng)藥肝素砷、汞、金、銻阿片類苯二氮卓類（安定） 蛇毒歐陽物創(chuàng)編2021.02.071.立即終止接觸毒物 2.清除尚未吸收的毒物 3. 增進(jìn)已吸收毒物的排出4. 特殊解毒劑的應(yīng)用5.對(duì)癥治療小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)）亞硝酸異戊酯+硫代硫酸鈉阿托品、解磷定魚精卵白二巰基丙醇、依地酸二鈉納洛酮氟馬西尼抗蛇毒血清有機(jī)磷殺蟲藥中毒 中毒機(jī)理：有機(jī)磷殺蟲劑 膽堿酯酶磷?；憠A酯酶抑制體內(nèi)膽堿脂酶的活性臨床表示：毒蕈堿樣癥狀：（M樣癥狀）平滑肌痙攣和腺體排泄增加。瞳孔縮小，胃腸道癥 狀（惡心嘔吐、腹

10、痛、腹瀉）呼吸道癥狀（支氣管痙攣，呼吸困難，肺水腫）、 年夜 小便失禁 三流癥狀（流汗、流涎、流淚），心率減慢用阿托品 對(duì)立煙堿樣癥狀：（N樣癥狀）歐陽物創(chuàng)編2021.02.07面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌產(chǎn)生肌纖維顫抖，甚至全身肌肉產(chǎn)生強(qiáng)直性痙攣。患者常有肌束顫抖、牙關(guān)緊閉、抽 搐、此后產(chǎn)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起呼衰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：主要表示為頭昏、頭痛、乏力、共濟(jì)失調(diào)、焦躁不安、意 識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。輕度毒蕈堿樣癥狀膽堿酯酶活性70%50%中度毒蕈堿樣癥狀+煙堿樣癥狀50%30%重度毒蕈堿樣癥狀+煙堿樣癥狀+中樞神經(jīng)癥狀+呼吸衰竭 30%中毒后“反跳”現(xiàn)象有機(jī)磷殺蟲藥

11、中毒后，經(jīng)急救后臨床癥 狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周內(nèi)突然再次昏迷，甚至產(chǎn)生肺水腫 或突然死亡，稱為中毒后“反跳”現(xiàn)象。原因：1、與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷殺蟲藥重 吸收2、解毒藥停用過早或減量過快有關(guān)。中間型綜合征：在急性中毒癥狀緩解后遲發(fā)性神經(jīng)病變爆發(fā) 前一般在急性中毒后的2496h產(chǎn)生以呼吸肌麻痹為主的表 示。救 治 原 則：迅速清除毒物 及時(shí)切源、排毒。切源：歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 排毒：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，洗胃要完全，保存胃管24h72h;加快補(bǔ)液利尿，盡早行床旁血液灌流。解毒劑的使用1）膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定、氯磷定（首選） 、對(duì) 解除煙堿樣癥狀作用明顯，應(yīng)早期應(yīng)用。2）

12、抗膽堿藥：阿托品，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀，對(duì)立呼吸中 樞抑制有效?？蓱?yīng)早期、足量、快速、頻頻給藥，直達(dá)到阿 托品化為止。長(zhǎng)托寧：可緩解毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀，同時(shí)對(duì)心率影響不 年夜阿托品應(yīng)用：遵循早期、足量及頻頻給藥原則。單次量先年夜后小，用藥 時(shí)間間隔先短后長(zhǎng)需加量要快，撤藥則慢。阿托品化臨床表示 瞳孔較前散年夜顏面潮紅、口干、皮膚 干燥 心率增快 肺內(nèi)濕啰音消失 阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚皮膚干燥、面潮紅瞳孔擴(kuò)年夜體溫輕度升高心率HR 120 次/分歐陽物創(chuàng)編2021.02.07尿儲(chǔ)留無有急性一氧化碳中毒CO與Hb的親合力 O2與Hb300倍COHb不克不及攜帶02，且不容易解離，CO

13、Hb解離速度是02Hb1/3600 細(xì)胞缺02對(duì)腦、心造成缺氧性損害：腦水腫、心肌損害。CO中毒的臨床表示要表示為急性缺氧性腦病根據(jù)病情嚴(yán)重水平分輕、中、重三度中毒水平 C0Hb（%） 中毒表示預(yù)后輕度中毒 1020頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、長(zhǎng)久性昏迷24h內(nèi)可恢復(fù)中度中毒3040心率、呼吸增快，顏面潮紅、皮膚黏膜櫻桃 紅色、昏睡、譫妄、焦躁、淺昏迷，光反響（+） 可恢復(fù)， 無明顯后遺癥重度中毒50 深昏迷、嚴(yán)重腦水腫、去年夜腦皮質(zhì)狀態(tài)或 驚厥、呼吸衰竭，心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遺 癥遲發(fā)性腦病CO中毒蘇醒（假愈期）神經(jīng)、精神癥狀1）精神意識(shí)障礙：譫妄、去年夜腦皮質(zhì)狀態(tài)。2）錐體外系癥

14、狀：震顫麻痹綜合征3）錐體系損害：偏癱、病理征（+）4）年夜腦局灶損害： 失語、失明、癲癇CO 中毒救治 1 現(xiàn)場(chǎng)急救： 掀開門窗,移至空氣新鮮處, 確保呼吸道通暢神志清醒有嘔吐的患者，采納側(cè)臥意識(shí)障礙患者盡快建立人 工氣道2迅速糾正缺氧加速COHb解離繼續(xù)吸入高濃度氧，直至癥狀完全消失高壓氧治療：加速血中COHb解離消失，加速CO排除增加 血液中物理溶解氧，提高PaO2增強(qiáng)細(xì)胞色素氧化酶活性改良細(xì)胞內(nèi)呼吸使顱內(nèi)血管收縮， 有利于降低顱內(nèi)壓積極治療腦水腫甘露醇 利尿劑 糖皮質(zhì)激素驚厥抽搐者給予止痙控制抽搐爆發(fā)使用腦呵護(hù)劑和增進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物積極進(jìn)行臟器功能支持，防治并發(fā)癥盡可能維持呼吸和循環(huán)

15、的穩(wěn)定特別強(qiáng)調(diào)：呼吸衰竭患者盡早應(yīng)用呼吸機(jī)肝 腎 胃腸道等臟器功能的支持五個(gè)“最”：歐陽物創(chuàng)編2021.02.07最罕見有毒氣體中毒CO中毒CO中毒受害最早、最重的器官一腦CO中度以上中毒最特征性的表示一突然昏迷，皮膚呈櫻桃紅CO中毒最有效的治療手段一高壓氧CO中毒清醒后再昏迷最可能的原因一遲發(fā)性腦病百草枯中毒：致死量515ml進(jìn)入人體后肺和骨骼中濃度最高臨床表示以肺組織纖維化和消化道出血為主救治原則：目前尚無特效解毒劑護(hù)理辦法：1.現(xiàn)場(chǎng)急救：予以催吐并口服白陶土懸液，或就地取用泥漿水100200ml 口服2減少毒物吸收：眼部污染時(shí)清水沖刷15min用白陶土洗 .胃后口服吸附劑（藥用炭或15的

16、漂白土），繼之用20甘 露醇（250ml加等量水稀釋）或33%硫酸鎂溶液100ml 口 服導(dǎo)瀉 3.增進(jìn)毒物排泄 4.防治肺損傷和肺纖維化：僅在 氧分壓40mmHg或呈現(xiàn)ARDS時(shí)才使用21%濃度的氧 氣吸入 5.對(duì)癥與支持療法急性酒精中毒：一次過量飲入酒精或酒類飲料，引起興奮繼 而抑制的狀態(tài)稱為急性酒精中毒或急性乙醇中毒中毒機(jī)制：1.抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：小劑量可產(chǎn)生興奮效 應(yīng)，隨著劑量增加，可一次抑制小腦，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，延髓，引歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 起共濟(jì)失調(diào)，昏睡，昏迷，呼吸或循環(huán)衰竭2.干擾代謝：乳 酸增多，低糖血癥病情評(píng)估與判斷：1興奮期 血乙醇濃度500mg/L欣快感，多語

17、，情緒不 穩(wěn)2共濟(jì)失調(diào)期1500mg/L肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)笨拙，步態(tài)不穩(wěn)，言語含糊不清3昏迷期 2500mg/L昏迷狀態(tài)皮膚濕冷體溫降低 心率快血壓下降嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生呼吸，循環(huán)衰竭而危及生命 救治原則：1.對(duì)癥支持：興奮躁動(dòng)者應(yīng)予以適當(dāng)約束 焦躁不 安或過度興奮者可用小劑量地西泮，禁用嗎啡 氯丙嗪及苯 巴比妥類鎮(zhèn)靜藥2.清除余毒3.呵護(hù)年夜腦功能：納洛酮 0.40.8mg緩慢靜脈注射護(hù)理辦法：1。即刻護(hù)理辦法： 保暖，維持正常體溫 維 持循環(huán)功能，心電血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心律失常和心肌損害 維持水，電解質(zhì)，酸堿平衡 昏迷患者應(yīng)注意維持氣道通 暢，供氧充分，需要時(shí)予以氣管插管和機(jī)械通氣 氣道護(hù) 理：嚴(yán)防

18、窒息，誤吸吸氧：可增進(jìn)酒排出2.病情觀察3. 健康教育急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒：中毒機(jī)制：1.苯二氮卓類：Y氨基丁酸（GABA ）安定2.巴比妥類：苯巴比妥歐陽物創(chuàng)編2021.02.073非巴比妥非苯二氮卓類：水合氯醛 4.吩噻嗪類：氯丙嗪 .病情危重指標(biāo)：1.昏迷2.氣道阻塞 呼吸衰竭 3.休克 急性腎衰竭 4.合并感染，如肺炎特效解毒劑：巴比妥類及吩噻嗪類目前尚無特效解毒劑 氟 馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑多發(fā)傷病因：機(jī)械致傷因子：鈍力一高處墜落、交通事故、擠壓 利器一刀刺傷、銳器傷、槍彈傷多發(fā)傷 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部 位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。復(fù)合傷

19、指兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子引起的創(chuàng)傷稱復(fù)合 傷，如原子彈爆炸產(chǎn)生的物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所 引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典范的復(fù)合傷。多處傷 指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng) 傷，如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的 裂傷。聯(lián)合傷 狹義上指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置以 膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部 在診斷上很困難，把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。廣義上稱多發(fā)傷。 各部位的創(chuàng)傷具有不合表示和危險(xiǎn)性頭部神志變更, 昏迷；面、頸部窒息；胸部血?dú)庑亍?肺傷害；歐陽物創(chuàng)編2021.02.07腹部實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血和休克；空腔臟器破裂腹膜 炎；長(zhǎng)骨骨折失血性休克。1、休克

20、產(chǎn)生率高多發(fā)傷損傷規(guī)模廣，失血量年夜，創(chuàng)傷的應(yīng)激反響劇烈， 易產(chǎn)生低血容量性休克。有時(shí)可與心源性休克（由胸部外傷、心包填塞、心肌傷 害、創(chuàng)傷性心肌梗死所致）同時(shí)存在，應(yīng)注意鑒別。2 感染產(chǎn)生率高2、免疫功能3傷口污染嚴(yán)重感染腸道“細(xì)菌移位”年夜量使用廣譜抗生素3、易產(chǎn)生多器官功能衰竭（乂0尸），死亡率高 MOF產(chǎn)生損傷的臟器：肺、肝、胃粘膜和腎衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。1個(gè)25%，2個(gè)50%， 3個(gè)75%，4個(gè)100%。4、易漏診未能按多發(fā)傷搶救慣例進(jìn)行重點(diǎn)檢查；未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行檢查；收入?？坪笪茨苓M(jìn)一步檢查；?？漆t(yī)生易于專注?？埔?guī)模的創(chuàng)傷，而忽略其他部位的創(chuàng)傷；有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟傷在

21、短時(shí)間內(nèi)無明顯癥狀。最易漏診的部位： 胸、腹、腹膜后年夜出血腸道損傷，骨關(guān)節(jié)損傷傷情評(píng)估：1.迅速判斷傷員在有無威脅生命的征象氣道情況：呼吸情況：循環(huán)情況（有無活動(dòng)性出血、毛細(xì)血 管再充盈時(shí)間、評(píng)估血壓）中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況手觸脈搏評(píng)估血壓觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓之80mmHg觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓之70mmHg觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓之60mmHg2 .全身傷情評(píng)估體格檢查Freeland等建議使用“CRASH PLAN”C=Cardiac（心臟）R=Respiratory （呼吸）A=Abdomen（腹部）S=Spine（脊柱）H=Head（頭部）急救護(hù)理：L現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)P=Pelvis（骨盆）L=L

22、imb（四肢）A=Arteries （動(dòng)脈）N=Nerves（神經(jīng)）脫離危險(xiǎn)環(huán)境 解除呼吸道梗阻 處理活動(dòng)性出血：加壓包扎止血，慎用止血帶氣胸處理：開放性氣胸、變態(tài)呼吸、張力性氣胸傷口處 理：異 物 不去除膨出物 不回納骨 折 要固定保管好離斷的 肢體：切忌將離斷的肢體浸泡在任何液體中抗休克：臨時(shí) 止血、擴(kuò)容、應(yīng)用抗休克褲現(xiàn)場(chǎng)觀察：.轉(zhuǎn)運(yùn)路途中護(hù)理運(yùn)送條件要求：快速、搶救物品和藥品齊備 轉(zhuǎn)運(yùn)與救 治監(jiān)護(hù)偏重體位堅(jiān)持正確 病情觀察.急診科救護(hù)嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，要有一個(gè)搶救 計(jì)劃和處理順序VIPC。（1）V=Ventilation 堅(jiān)持呼吸道通暢及充分吸氧，進(jìn)行氣 道處理應(yīng)放在

23、最優(yōu)先的位置 顱腦外傷伴昏迷：及時(shí)清除口腔內(nèi)的污物，血塊，需要 時(shí)氣管插管或切開；頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或 氣管 切開；胸部外傷、血?dú)庑亍埩π詺庑兀合刃厍淮┐桃骱笸?氣；（2）I=infusion 輸血，輸液彌補(bǔ)血容量 建立兩條以上靜脈通道快速補(bǔ)液輸入 平衡液（1530分鐘內(nèi)輸入15002000ml ）代血漿（賀斯 萬汶） 全血（是抗休克最好的膠體液） 高張鹽液（7.5%氯化鈉200ml） 當(dāng)血容量補(bǔ)足時(shí)可用血管活性藥物 （3）P=pulsation 心功能的監(jiān)測(cè)有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時(shí)存在。監(jiān)測(cè)心電圖、如頸靜脈怒張、CVP正?；蛟龈叨獕翰簧紤]心源性休克

24、；處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補(bǔ)液量、心血管藥 物。心包填塞的急救: 解除壓迫,行心包穿刺（4）C=control blooding 緊急控制出血明顯的出血：壓迫、縫合下肢開放性骨折伴活動(dòng)性出血及嚴(yán)重的骨盆骨折伴盆腔年 夜出血休克：抗 休克褲，既可壓迫止血，固定骨折，又可 提高血壓。當(dāng)傷員的生命體征穩(wěn)定或基本穩(wěn)定后，下一步處理各系統(tǒng)的 損傷（1）顱腦損傷的處理包管呼吸道通暢迅速診斷并清除顱內(nèi)占位病變（包含血腫和傷害壞死組織） 監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓,改良腦灌注壓歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 進(jìn)行腦呵護(hù)治療，避免或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷 防治腦水腫：甘露醇+地塞米松，白卵白、血漿提高膠體滲 透

25、壓(2)胸部損傷的處理變態(tài)呼吸T呼吸機(jī)正壓通氣血?dú)庑豑胸腔閉式引流如一次引流量達(dá)10001500ml或引流3小時(shí)內(nèi)，引 流速度仍在每小時(shí)200ml以上者 一 剖胸探查術(shù)。(3)腹部損傷的處理懷疑有腹腔內(nèi)出血-B超、診斷性腹穿一糾正休克一手術(shù)準(zhǔn)備(4)四肢骨盆、脊柱損傷的處理多發(fā)傷的傷員90%合并骨折，四肢開放性骨折盡 早清創(chuàng) 或一期手術(shù)，閉合性骨折骨牽引，小夾板、 石膏固定。外傷止血、包扎、固定、搬運(yùn)術(shù)出血：出血可分為：內(nèi)出血:血液流向體腔或組織間隙外出血:血液 自創(chuàng)面流出出血性質(zhì)的判斷：毛細(xì)血管出血：呈點(diǎn)狀或片狀滲出，色鮮 紅，可自行凝固止血。靜 脈 出 血： 較緩慢流出，色暗紅，出血量逐漸

26、增多。歐陽物創(chuàng)編2021.02.07動(dòng) 脈 出 血： 呈噴射狀，色鮮紅，出血速度快,出血量年 夜。夜間無法辯白出血性質(zhì)時(shí)，怎么辦？可從脈搏的強(qiáng)弱、快慢， 呼吸是否淺而快，意識(shí)是否清醒，皮膚溫度及衣服被血液浸 濕的情況來判斷傷員出血的水平！正常成人全身血量占體重的78% ,體重60Kg的人，血量約為42004800ml。失血量410%（約400ml）:可能有輕度的頭昏、交感神經(jīng)興奮癥狀或無任何反響；失血量達(dá)20%左右（約800ml），會(huì)呈現(xiàn)失血性休克的癥狀， 如血壓下降，脈搏細(xì)速，肢端厥冷，意識(shí)模糊等；失血量之30%，患者產(chǎn)生嚴(yán)重的失血性休克。適應(yīng)癥：但凡出血的傷口均需止血。一、指壓止血法1.辦

27、法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端 的動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓向深部的骨上，阻 斷血液流通，達(dá)光臨時(shí)止血的目的。2.適應(yīng)癥：適用于中等或較年夜的動(dòng)脈出血。 注意：指壓止血法屬于臨時(shí)止血法。頭頂部出血壓迫顳淺動(dòng)脈顏面部出血壓迫面動(dòng)脈 頭后部出血壓迫枕動(dòng)脈頭頸部出血壓迫頸總動(dòng)脈 肩、腋部出血壓迫鎖骨下動(dòng)脈前臂出血壓迫肱動(dòng)脈歐陽物創(chuàng)編2021.02.07手部出血壓迫尺、橈動(dòng)脈年夜腿出血壓迫股動(dòng)脈小腿出血壓迫腘動(dòng)脈 足部出血壓迫脛動(dòng)脈 足背動(dòng)脈注意：指壓止血法屬于臨時(shí)止血法。簡(jiǎn)單、有效，但只能用 于應(yīng)急！無論什么樣的出血,最終都要用包扎來解決！ 二、加壓包扎止血法先將無菌敷料籠蓋在傷口上，再用繃帶或三角巾以適

28、當(dāng)壓力 包扎，其松緊度以能達(dá)到止血目的為宜。同時(shí)抬高患肢。 三、止血帶止血法1.辦法：勒緊止血法絞緊止血法（操縱要領(lǐng)：一提二絞三 固定）橡皮止血帶止血法（橡皮止血帶止血法先加襯墊， 以橡皮止血帶繞肢體23圈拉緊將末端壓在橡皮帶下面。） 充氣止血帶止血法：適應(yīng)癥：一般只適用于四肢年夜動(dòng)脈出血，或采取加壓包扎后不克不 及有效控制的年夜出血時(shí)才選用。另：截肢病人術(shù)后床旁應(yīng)慣例備用止血帶。注意：止血帶止血法是年夜血管損傷時(shí)救命的重要手段，但 用得不當(dāng)，也可呈現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肢體缺血壞死、急性 腎功能衰竭等！四、結(jié)扎止血法：適用于能清楚地見到噴血血管斷真?zhèn)€止血。歐陽物創(chuàng)編2021.02.07注意：對(duì)損

29、傷組織識(shí)別不清不克不及盲目鉗夾，以免損傷神 經(jīng)和血管。五、填塞止血法用無菌敷料填入傷口內(nèi)，外加年夜塊敷料加壓包扎。臨床罕見：腋窩 肩部 年夜腿根部出血六、屈曲肢體加墊止血法注意：不宜首選，疑有骨折或關(guān)節(jié)損傷,不克不及使用。包扎：一、包扎的目的：呵護(hù)傷口、減少污染；固定敷料、藥品和骨折位置；壓迫止血及減輕疼痛等包扎傷口前應(yīng)了解有無內(nèi)在損傷有無骨折？有無內(nèi)臟損傷 ？有無顱腦損傷？在有出血的情況下，外傷包扎的實(shí)施必須以止血為前提。卷軸繃帶基本包扎法：是繃帶包扎中最基本、最經(jīng)常使用的 辦法包扎的注意事項(xiàng)：1先簡(jiǎn)單清創(chuàng)：一般傷口的處理有異物的處理2包扎時(shí)松緊要適宜，打結(jié)注意避開傷口3病人的位置堅(jiān)持舒適，

30、肢體必須堅(jiān)持于功能位置4選用寬度適宜的繃帶和年夜小合適的三角巾包扎規(guī)模是超出創(chuàng)面邊沿510cm。歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 5包扎標(biāo)的目的為自下而上、由左向右，從遠(yuǎn)心端向近心端 包扎，以助靜脈血液的回流。6解除繃帶時(shí)，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后以兩手互相 傳遞松解。螺旋包扎法：適用于直徑年夜小基秘聞同的部位螺旋反折包 扎法：適用于直徑年夜小不合的部位回返包扎法：適用于指端、頭部、截肢殘端“8”字形包扎法：適用于屈曲的關(guān)節(jié)部位蛇形包扎法:適用于夾板固定固定：一、固定的適應(yīng)癥：所有的四肢骨折均應(yīng)進(jìn)行固定，脊椎損傷和骨盆骨折在急救 中應(yīng)相對(duì)固定。二、固定的目的限制受傷部位的活動(dòng)，減輕疼痛避免

31、再損傷防治休克，便于搬運(yùn)。固定的注意事項(xiàng)：止血包扎再固定，就地取材要記牢，上下 關(guān)節(jié)固定牢， 骨突部位要加墊， 固定松緊要適度，功能位 置要放好。搬運(yùn)：搬運(yùn)的基來源根基則：歐陽物創(chuàng)編 2021.02.07 及時(shí)、迅速、平安地將傷員搬至平安地帶，避免再次損傷可扶、背、抱、抬搬運(yùn)辦法：擔(dān)架搬運(yùn)法：擔(dān)架搬運(yùn)要領(lǐng)：病人頭部向后，足部向前徒手搬運(yùn)法：?jiǎn)稳穗p人多人單人搬運(yùn)：扶 抱背雙人搬運(yùn)：椅托式，拉車式搬運(yùn)傷員的要求搬運(yùn)前必須作好傷員的全面檢查，并做急救處理。按受傷情況和環(huán)境條件選用最恰當(dāng)搬運(yùn)辦法。搬運(yùn)舉措要準(zhǔn)確，并做到輕、穩(wěn)、快，避免震動(dòng)傷員。在整個(gè)搬運(yùn)過程中，應(yīng)經(jīng)常觀察受傷部位和傷員的病情變 更，并

32、及時(shí)告訴接收傷員的醫(yī)務(wù)人員。腹部?jī)?nèi)臟脫出的傷員 ：體位：仰臥位 雙腿屈曲脫出的內(nèi)臟：嚴(yán)禁送回腹腔 年夜小合適容器扣住，包扎固 定注意腹部保溫，避免腸管過度脹氣身體帶有刺入物的傷員先包扎好傷口，固定好刺入物，方可搬運(yùn)，應(yīng)避免擠壓、碰 撞。刺入物外露部分較長(zhǎng)時(shí)，要有專人擔(dān)任呵護(hù)刺入物。途中嚴(yán)禁震動(dòng)，以避免刺入物脫出或深入。不成隨意拔出 以免造成年夜出血或加重傷情?；杳詡麊T使患者側(cè)臥或俯臥于擔(dān)架上，頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道排 泄物引流。脊柱、頸髓損傷的傷員搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防頸部和軀干前屈或扭轉(zhuǎn)。應(yīng)使脊柱堅(jiān)持伸直。 注意頸托的使用！人工氣道的建立與護(hù)理人工氣道：為包管氣道通暢在生理氣道與空氣或其他氣源之

33、間建立的有效連接建立人工氣道的辦法：一、氣管插管術(shù)經(jīng)口氣管插管，經(jīng) 鼻氣管插管二、氣管切開術(shù)三、環(huán)甲膜穿刺、切開術(shù)一、氣管插管術(shù)：（一）目的：1.堅(jiān)持氣道通暢2.進(jìn)行有效的 人工或機(jī)械通氣3.便于全身麻醉藥物的應(yīng)用二）適應(yīng)癥：1.全身麻醉2.急危重患者的搶救：（1）各種原 因引起的呼吸衰竭（2）心肺蘇醒患者（3）誤吸及窒息的患 者（4）藥物中毒影響呼吸者三）操縱辦法：經(jīng)口氣管插管最經(jīng)常使用的插管辦法1.檢查 和評(píng)估：1）基礎(chǔ)疾病和目前的生命體征（2）有無義齒、牙 齒有無松動(dòng)、脫落（3）張口水平，頸部活動(dòng)情況（4）咽喉 部的情況2.用物準(zhǔn)備：氣管導(dǎo)管、導(dǎo)芯、咽喉鏡、噴霧器、 牙墊、5ml空針、負(fù)

34、壓吸引裝置、簡(jiǎn)易呼吸器及面罩、聽診 器、導(dǎo)入鉗、絲綢膠布、寸帶 氣管導(dǎo)管的選擇：成年男性： 7.5mm 8.8mm成年女性：7.0mm 7.5mm兒童（年齡 /4+4）mm3.辦法步調(diào)：（1）體位：頭后仰，枕抬高（2）喉鏡流露聲 門（三個(gè)標(biāo)記：懸雍垂、會(huì)厭邊沿、聲門（3）拔出導(dǎo)管： 經(jīng)口氣管插管的深度為距門齒2224cm（ 4）確認(rèn)導(dǎo)管的位 置聽：聽診法最經(jīng)常使用的辦法感覺：臉頰貼近導(dǎo)管口感覺有 無氣流呼出看：吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯“白霧” 樣變更監(jiān)測(cè)：氧飽和度在插 管勝利后逐漸上升 經(jīng)鼻氣管插管術(shù)1.經(jīng)鼻腔明視氣管插管術(shù)：（1）原則上與經(jīng)口氣管插管術(shù)相 同（2）選擇較年夜且通暢的鼻腔

35、，2.經(jīng)鼻腔盲探氣管插管術(shù)： 指不使用喉鏡也不顯露喉頭而直接插管的辦法，經(jīng)口氣管插 管有困難時(shí)考慮采取勝利與否主要取決于操縱者的經(jīng)驗(yàn)和 水平 3.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻腔氣管插管術(shù)若兩側(cè)均通 暢，一般選擇右側(cè)鼻腔（3）若導(dǎo)管送入困難，可用導(dǎo)入鉗 協(xié)助經(jīng)口或經(jīng)鼻插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較歐陽物創(chuàng)編2021.02.07（四）氣管插管的并發(fā)癥：1.插管過程中的損傷2.一側(cè)支氣 管阻塞3.氣管導(dǎo)管阻塞4.氣管導(dǎo)管脫落二、氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)是指切開頸部正中氣管，并將 氣管套管置入氣管的手術(shù)（一）適應(yīng)癥：1.需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 2.已行氣管插管，仍不 克不及順利吸出呼吸道排泄物3.因上呼吸道阻塞、狹窄、外傷等，氣

36、管插管不克不及進(jìn)行 4.喉外傷、頜面喉部年夜手術(shù)預(yù)防性切開2.用物準(zhǔn)備：（1） 氣管切開包：手術(shù)刀、剪刀、甲狀腺拉鉤、止血鉗、鑷子（2） 準(zhǔn)備喉鏡和氣管插管以備氣管切開失敗或呼吸驟停時(shí)急救 用3）氧氣、搶救藥品、負(fù)壓吸引裝置3.操縱辦法：（1）體位：仰臥位，肩與頸部墊高，頭后仰（2） 消毒與麻醉（3）切開步調(diào)：切口別離組織流露氣管切開氣 管環(huán)拔出氣管導(dǎo)管（4）固定套管三、環(huán)甲膜穿刺（切開）插管：辦法：1.確定環(huán)甲膜位置（甲 狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間）2.環(huán)甲膜正中線穿刺（切開）3.拔 出針芯置入導(dǎo)管、固定 4.吸氧注意！環(huán)甲膜穿刺是非確定性氣管開放技術(shù)，一旦蘇醒勝利 應(yīng)立即改成氣管切開術(shù)或盡早進(jìn)行

37、消除病因的處理。人工氣道的護(hù)理：一、人工氣道的固定二、維持人工氣道的 通暢（一）經(jīng)口氣管插管雙重固定法 ：1.兩條絲綢膠布相交叉固定導(dǎo)管和牙墊2.取一根寸帶圍繞導(dǎo)管和牙墊并在上方打死結(jié)，較長(zhǎng)寸帶頭 端從頸后繞過并與另一端在臉頰旁打結(jié)3.固定松緊度以能容 納一手指為宜。（二）經(jīng)鼻氣管插管1.取一根絲綢膠布，從中間剪開一部分（約2/3）2. 寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長(zhǎng)的膠布，辨別環(huán) 繞在氣管插管的外露部分（三）氣管切開1.將兩根寸帶，一長(zhǎng)一短，辨別系于套管兩側(cè)，將長(zhǎng)的一端 繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，以防脫出2.松緊要 適度，以一指的空隙為宜。注意：所有固定操縱需兩人配合進(jìn)行，避

38、免意外脫管！ 避免人工氣道脫出：（一）非計(jì)劃拔管 ：1.病人自行拔管2. 護(hù)理過程和搬運(yùn)病人3.非病人因素的意外脫管（二）氣管導(dǎo) 管部分或完全脫出后的臨床表示：1.焦躁、呼吸急促2.心率 增快3.氧飽和度下降，嚴(yán)重者呼吸心跳停止（三）人工氣道 脫出的處理 ：.氣管插管吸痰 氣囊放氣 插回導(dǎo)管 病情觀察放氣囊 拔出導(dǎo)管 無創(chuàng)機(jī)械通氣、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧歐陽物創(chuàng)編2021.02.07密切觀察病情變更，需要時(shí)重新插管.氣管切開48h小時(shí)內(nèi)：傷口未形成竇道，通知醫(yī)生處理，不成擅自插 回竇道形成后：吸痰 放氣囊 插回套管 重新固定 （四）預(yù)防非計(jì)劃拔管的辦法 ：1.妥善固定2.清醒病人 充分溝通，取得配合.焦躁患者應(yīng)適當(dāng)呵護(hù)性約束需要時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)