新版肺炎的影像學(xué)診斷-醫(yī)學(xué)課件(精選).ppt

1、肺炎的影像診斷 1。 肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎癥和實(shí)變 引起肺炎的感染性病原體包括：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細(xì)菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌一、肺炎的定義2。社區(qū)獲得性肺炎 典型肺炎與非典型肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 HAP、VAP、HCAP 早發(fā)性肺炎與晚發(fā)性肺炎機(jī)遇性肺炎（真菌、巨細(xì)胞病毒、肺孢子蟲）二、肺炎的分類3。影像表現(xiàn)上診斷肺炎病原體的傾向性大葉性實(shí)變的最常見病原體是肺炎鏈球菌,其他可以造成大葉性實(shí)變的病原體還包括肺炎克雷伯桿菌和其他革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌和偶見的肺炎支原體。球形肺炎多見于兒童,最主要的致病菌是金黃

2、色葡萄球菌;兒童中結(jié)核和真菌感染也可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀陰影。細(xì)菌性感染可以形成多發(fā)的圓形結(jié)節(jié)或腫塊,伴或不伴空洞。形成空洞時(shí)要考慮結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌感染。支氣管肺炎多見于金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及肺炎鏈球菌感染間質(zhì)性肺炎主要是病毒和肺炎支原體感染所致,表現(xiàn)為間質(zhì)或混合性改變。4。完全大葉性實(shí)變5。大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。6。抗炎后復(fù)查病灶基本吸收7。球形肺炎CT表現(xiàn)邊緣清楚、光滑，呈球形或類球形的病灶，密度較均勻。有的灶中央密度低于周邊（液化壞死），有時(shí)可形成小空洞，鈣化、支氣管氣相偶爾可見；增強(qiáng)掃描

3、示病灶軟組織部分明顯強(qiáng)化，呈均勻強(qiáng)化、周邊環(huán)形強(qiáng)化或部分強(qiáng)化，少數(shù)不強(qiáng)化；腫塊邊緣不規(guī)則，毛刺多較長(zhǎng).部分為索條狀，可有周圍充血征（暈環(huán)）、血管集束征等;病灶多貼近胸膜呈廣基相貼，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改變，有時(shí)可見胸膜下脂肪層增厚，部分病灶見典型胸膜凹陷征. 8。球形肺炎右肺上葉胸膜下見類球形軟組織密度影，以寬基底與胸膜相貼，病灶邊緣尚清晰，其內(nèi)見稍低密度液化區(qū)及少許透亮氣體影，右側(cè)胸膜腔少量積液 男性，49歲，咳嗽半月、右側(cè)胸痛2天就診，自訴半月前有感冒發(fā)熱史。9。10。細(xì)菌性肺炎影像學(xué)上主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)：大葉性肺炎和支氣管肺炎 初期多為磨玻璃密度進(jìn)展期為肺實(shí)變消散期復(fù)為磨玻璃影少

4、見肺萎陷和支氣管擴(kuò)張,多見胸膜滲出其他表現(xiàn)形式：在肺炎的基礎(chǔ)上，可伴發(fā) 胸腔積液、胸膜肥厚、膿腫、肺氣囊、膿毒性栓塞、膿胸。胸腔積液均較一般的結(jié)核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢復(fù)正常,少數(shù)患者有空洞形成,空洞具有形成快、閉合慢的特點(diǎn)11。典型的由肺炎鏈球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎為大葉性肺炎流感嗜血桿菌或者葡萄球菌引起的社區(qū)獲得性肺炎為小葉性肺炎(或稱支氣管肺炎)軍團(tuán)菌肺炎X線表現(xiàn)有多發(fā)性、多形性、多變性的特點(diǎn),可表現(xiàn)為大片實(shí)變影、斑片模糊影。12。大葉性肺炎病例患者男：44歲，因發(fā)熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，以晚上為主，最高體溫可達(dá)40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革蘭

5、氏陽性球菌為主鏈狀多見 13。大葉性肺炎患者男：44歲，因發(fā)熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，以晚上為主，最高體溫可達(dá)40.5度，咳少量白痰 痰涂片示：革蘭氏陽性球菌為主鏈狀多見14。大葉性肺炎典型影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然后向肺野中心擴(kuò)散。15。支氣管肺炎（小葉性肺炎）沿支氣管分布或散在分布的小斑 片狀實(shí)變及磨玻璃影，或部分融合成片16。腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊、多沿支氣管走形分布，可相互融合支氣管炎和支氣管周圍炎-支氣管壁增厚小葉中心細(xì)支氣管壁增厚支氣管肺炎影像表現(xiàn)17。支氣管樹丫征支氣管肺炎影像表現(xiàn)18。血源性肺膿腫病例患者女：19歲.患者緣1月

6、前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5度，發(fā)熱呈持續(xù)性，伴畏寒、出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿痰，量多，能咳出，無咳血及痰中帶血，當(dāng)時(shí)感胸痛、胸悶、伴有呼吸困難，感右髖部疼痛，當(dāng)時(shí)診斷為敗血癥，重癥肺炎，多發(fā)性骨膿腫，給予亞胺培南、萬古霉素，立奈唑胺，抗感染治療；癥狀好轉(zhuǎn)后出院，因昨日受涼后再感呼吸困難，咳黃色膿痰，為求進(jìn)一步治療來我院治療。既往史：患者2年前有右腿皮膚膿腫史。19。金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫 20。多種病原菌感染病例患者男：43歲.因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽咳痰半月入院，患者緣于半月前乘車不慎翻落入水中，溺水后出現(xiàn)咳嗽、咳粉紅的泡沫痰并胸悶入院治療，血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），痰涂片示：革蘭氏陽性球

7、菌（+）可見霉菌孢子菌（+），3天后痰培養(yǎng)可見：光滑念珠菌及大腸埃希桿菌。 21。22。23。細(xì)菌性肺炎和非細(xì)菌性肺炎鑒別診斷細(xì)菌性肺炎往往病變范圍較大,多呈肺葉、多肺葉、一側(cè)肺甚至兩側(cè)肺分布非細(xì)菌性肺炎可為肺小葉或肺段分布,也可演變?yōu)榉稳~病變,但少見一側(cè)肺或兩側(cè)肺同時(shí)病變,病變以網(wǎng)織和磨玻璃影為主,局部肺萎陷,可見病變內(nèi)支氣管擴(kuò)張影,胸膜滲出相對(duì)少見24。社區(qū)獲得性肺炎（多種細(xì)菌混合感染）25。26。27。病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）兩肺多發(fā)性小葉肺泡炎互相融合成斑片 病毒性肺炎（小結(jié)節(jié)型）兩肺散在多發(fā)的6-8mm結(jié)節(jié)影 病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎,可以形成典型的毛細(xì)支氣管炎,感染

8、可波及肺間質(zhì)與肺泡而致肺炎。病理基礎(chǔ)是肺泡炎或細(xì)支氣管周圍炎?？梢娪谙俨《尽⒑习《?、巨細(xì)胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在兩肺下野中內(nèi)帶，病灶多為68mm或更小肺泡腔內(nèi)無明顯炎性滲出物或僅有少量漿液滲出。細(xì)支氣管及肺泡上皮增生腫脹，并形成多核巨細(xì)胞，其中可見病毒包涵體。嚴(yán)重的病毒性肺炎可見氣管、支氣管、肺泡上皮細(xì)胞廣泛壞死、脫落。病毒性肺炎（大葉型）曾擬肺癌經(jīng)抗炎后半年全吸收28。病毒性肺炎影像表現(xiàn)細(xì)支氣管及其周圍炎時(shí)表現(xiàn)為磨玻璃樣滲出性改變,血管支氣管束增粗模糊,伴有周圍淺淡的小斑片影,可以在支氣管血管束周圍,也可以出現(xiàn)在外周肺野內(nèi),下肺多見。進(jìn)展病變可以迅速融合,發(fā)展成比較廣泛的病

9、變,形成間質(zhì)-實(shí)質(zhì)均明顯的病變,CT上可見小葉中心氣腔結(jié)節(jié)、磨玻璃影、實(shí)變影等部分病例也可有少量胸腔積液。29。巨細(xì)胞病毒性肺炎腎移植術(shù)后3個(gè)月，巨細(xì)胞病毒性肺炎。胸部平片見兩上肺散在斑片狀淡泊滲出影 巨細(xì)胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示兩上網(wǎng)狀模糊影，肺間質(zhì)浸潤(rùn)為主病變 3天后胸片，出現(xiàn)大片實(shí)變并且進(jìn)展迅速30。甲型H1N1流感病毒肺炎的鑒別診斷細(xì)菌性肺炎：葉或段的實(shí)變影，病變較局限，一般多為一段或以一葉病變發(fā)生，很少發(fā)生兩肺或一肺彌漫性病變。支原體肺炎：病變以間質(zhì)改變?yōu)橹鳌Ｔ缙诒憩F(xiàn)肺紋理增多模糊及網(wǎng)狀紋理，進(jìn)展時(shí)呈局限或者廣泛的片狀磨玻璃影，自肺門向肺野外圍伸展的大片扇形陰影。CT可顯示早

10、期小葉中心磨玻璃影或?qū)嵶冇?，肺間質(zhì)炎癥、網(wǎng)狀陰影及小葉間隔增厚影。31。病例葉某某，男，35歲，病案號(hào)： D0150676反復(fù)發(fā)熱4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫達(dá)38，次日出現(xiàn)頭頸痛，給予氨芐西林+雙氯西林抗感染治療，效果欠佳。查血常規(guī)：白細(xì)胞9.9109/L，中心粒細(xì)胞77，尿常規(guī)：蛋白2+，紅細(xì)胞36個(gè)/高倍視野，收入住院。32。入院檢查體溫 39.5，脈搏106次/分，呼吸 20次/分，血壓 120/70mmHg。雙側(cè)扁桃體1腫大，雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕性啰音白細(xì)胞9.7109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.9肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（A

11、LT）達(dá)76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指標(biāo)提示明顯升高：肌酸激酶（CK）達(dá)1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH達(dá)587U/L 痰培養(yǎng)：草綠色鏈球菌 口咽含漱液及氣管吸取液送省疾病中心檢測(cè)，RTPCR法檢測(cè)出乙型流感病毒 33。發(fā)病后第4日患者胸片顯示以右下肺為主的少量斑片狀陰影，至第5日胸部CT就顯示雙下肺實(shí)變，病情明顯進(jìn)展。至第8日患者肺部病變達(dá)高峰，進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為雙中下肺實(shí)變，雙側(cè)肋膈角消失。34。 發(fā)病后第4天 發(fā)病后第8天 發(fā)病后第5天 C1C2C335。36。37。診斷重癥肺炎（B型流感病毒）型呼吸衰竭肺炎旁積液，心包積液多臟器功能損害感

12、染性休克38。治療使用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)通氣，吸氧流量10L/l PB700呼吸機(jī)無創(chuàng)鼻面罩通氣，PSV+PEEP模式，壓力支持18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O 拜復(fù)樂0.4 Q12h 丙種球蛋白20g5天 金剛烷胺0.1 每日2次 清開靈凍干 1.2 ivgtt qd 10天39。最高體溫：第一天：39.6 第二天: 38.4 第三天：37.2 復(fù)查胸部CT：肺部實(shí)變基本吸收，只遺留雙側(cè)胸腔積液，抽液檢驗(yàn)提示肺炎旁積液 40。41。H5N1人禽流感肺炎Case男，35歲，個(gè)體小商販，江西省遂川縣人 ， 2005-12-09入院，2005-12-30病逝患者長(zhǎng)期從事雞鴨等禽

13、類及蔬菜販運(yùn)，有雞，鴨禽類接觸史，否認(rèn)有死禽接觸史寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽T：36.8，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可聞及少許濕性啰音，入院時(shí)血常規(guī) WBC 3.6 109/L LYM 0.21 PLT 87 109/L42。影像變化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.2843。44。支原體肺炎最初在細(xì)支氣管黏膜損害,然后支氣管周圍組織和小葉間隔發(fā)生水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)45。支原體肺炎的影像學(xué)支原體肺炎的影像學(xué)缺乏足夠的特征性,表現(xiàn)多種多樣,與病毒性感染十分相似?；颊叩呐R床癥狀與X線胸片表現(xiàn)不相稱,即臨床癥狀較重但X線胸片表現(xiàn)較輕,是其

14、特點(diǎn)之一46。支原體肺炎影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)大多以雙下肺分布為主的間質(zhì)性浸潤(rùn)影,較具特征的征象是自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多,同時(shí)可見大小不等的斑片影,邊緣模糊,在胸片上描述為云霧狀、蒙面紗樣、游走性陰影改變等,呈典型間質(zhì)性肺炎改變。盡管過去認(rèn)為一般不引起肺實(shí)變,在動(dòng)態(tài)隨訪的CT上則顯示了由磨玻璃密度陰影逐漸過渡到大片狀肺實(shí)變,或在磨玻璃影中出現(xiàn)散在分布的斑片狀實(shí)變或結(jié)節(jié)影等。盡管支原體肺炎以支氣管炎/間質(zhì)性肺炎開始,但就診時(shí)大多有或多或少的實(shí)變改變,形成明顯小葉性肺炎和大葉性肺炎,甚至有時(shí)形成明顯的結(jié)節(jié)樣、腫塊樣病灶CT比胸片更好地顯示了這種混合性改變支原體肺炎同樣可以出現(xiàn)肺

15、不張、胸腔積液以及淋巴結(jié)增大,但特征性不明顯。 支氣管壁增厚是支原體肺炎診斷的可靠征象。47。支原體肺炎 支原體肺炎CT圖像呈小葉分布，血冷凝集試驗(yàn)增高小兒及成人均可患病，臨床癥狀輕重不一，白細(xì)胞總數(shù)可以正?；蚵栽龆?，血冷凝集試驗(yàn)在發(fā)病后23周比值較高。48。支原體肺炎CT圖像呈小葉分布，血冷凝集試驗(yàn)增高 同一病例的向下層面，示支氣管血管束增粗的CT表現(xiàn) 支原體肺炎病灶影為肺間質(zhì)性炎癥或肺泡炎表現(xiàn)。病灶多呈密度較低斑片狀或肺段影，病變密度較淡如云絮狀、磨玻璃狀，邊界不清，常分布于中下肺野?？梢詥伟l(fā)也可多發(fā)。占據(jù)一個(gè)大葉的支原體肺炎較少見，呈大葉病灶的肺炎支原體肺炎與其他病原引起的大葉性肺炎不能

16、鑒別。 49。鑒別診斷支原體肺炎實(shí)變明顯時(shí),需與細(xì)菌性肺炎鑒別明顯的間質(zhì)病變、支氣管壁增厚和縱隔肺門明顯增大的淋巴結(jié)有助于支原體肺炎的診斷。支原體肺炎間質(zhì)改變?yōu)橹鲿r(shí),也需要與病毒性肺炎區(qū)分此時(shí)的實(shí)變更多見于支原體肺炎,結(jié)合臨床可以幫助診斷50。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)影像表現(xiàn)支氣管炎樣表現(xiàn)合并胸腔積液為院內(nèi)感染的主要影像學(xué)表現(xiàn)還有結(jié)節(jié)、間質(zhì)病變合并實(shí)變、肺水腫及兩肺彌漫實(shí)變、大葉實(shí)變、空洞等征象。影像學(xué)的作用是探查HAP的存在，肺部感染的范圍，存在的并發(fā)癥及其病變的進(jìn)展。51。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)病例患者女：19歲.因反復(fù)咳嗽咳痰伴發(fā)熱半年入院。痰涂片見少量革蘭氏陽性球菌，五天后痰培養(yǎng)見銅

17、綠假單胞菌，又四天后痰培養(yǎng)見大腸埃希菌。52。銅綠假單胞菌53。銅綠假單胞菌54。銅綠假單胞菌影像表現(xiàn)銅綠假單胞菌多表現(xiàn)為支氣管肺炎樣改變，少數(shù)可表現(xiàn)大葉實(shí)變，可出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)局灶性壞死而形成彌漫的小膿腫，進(jìn)而融合成大的空洞，如空洞長(zhǎng)期在，可形成厚壁空洞。55。肺真菌感染的典型影像表現(xiàn)肺炎型：顯示中下肺野小片或大片陰影，可累及多個(gè)肺段及肺葉，少數(shù)呈節(jié)段性改變多見于白念珠菌和曲霉菌感染；腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻，多見于隱球菌、組織胞漿菌等；曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴(kuò)張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀

18、或環(huán)形透亮影空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)胸膜炎：病灶靠近胸膜或經(jīng)血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和胸膜肥厚改變粟粒型：粟粒樣病變，多以中下肺為主，大小不等。56。再障合并真菌感染（曲霉菌）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個(gè)肺段及肺葉，57。肺白色念珠菌感染（支氣管鏡檢及痰菌培養(yǎng)）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個(gè)肺段及肺葉58。腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻男 37歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、胸悶1月余體溫36.8 右下肺新型隱球菌肺炎59。曲霉菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴(kuò)張支氣管內(nèi)，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔

19、之間形成新月狀或環(huán)形透亮影空氣半月征，為曲霉菌感染典型表現(xiàn)60。增強(qiáng) 曲菌球無強(qiáng)化61。曲霉菌肺炎我62。63。肺真菌感染影像診斷真菌感染影像診斷缺乏特征性當(dāng)兩肺發(fā)現(xiàn)多發(fā)炎癥、腫塊、結(jié)節(jié)或腫塊，小梗塞、球中球等征象，應(yīng)高度懷疑真菌感染。64。肺真菌感染影像診斷真菌感染影像診斷缺乏特征性當(dāng)兩肺發(fā)現(xiàn)多發(fā)炎癥、腫塊、結(jié)節(jié)或腫塊，小梗塞、球中球等征象，應(yīng)高度懷疑真菌感染。65。肺部感染的影像表現(xiàn)患者男，24歲，發(fā)熱伴呼吸困難1周入院查體：左下肺呼吸音弱，少許濕羅音。既往體健支氣管鏡下未見明顯異常，入院WBC 12.5109/L，中性比例 78.2%診斷：肺肺結(jié)核。66。影像學(xué)檢查對(duì)肺部感染病原體鑒別的