孕婦糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及孕期管理(共7頁(yè))

1、PAGE PAGE 7孕婦糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)及孕期管理 舒立波孕婦糖尿病，包括在原有糖尿病的基礎(chǔ)(jch)上合并妊娠（也稱為糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期發(fā)生的不同(b tn)程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。 葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）：隨機(jī)口服50g葡萄糖(溶于200mL水中,5min內(nèi)服完),從飲糖水第一口開(kāi)始計(jì)算時(shí)間,1h后抽取靜脈血,采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。50g GCT血糖7.8mmol/L(140mg/dL)為異常。4.葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：進(jìn)行OGTT前一天,晚餐后禁食8hl4h至次日晨(最遲不超過(guò)上午9時(shí)

2、)。試驗(yàn)前連續(xù)天正常體力活動(dòng)、正常飲食,即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g,檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法:先測(cè)定空腹血糖,然后口服75g無(wú)水葡萄糖(溶于300mL水中,5min內(nèi)服完)。再分別測(cè)定服糖后1h、2h的靜脈血糖(從飲糖水第一口開(kāi)始計(jì)算時(shí)間)。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。75 g OGTT的正常值:空腹、服葡萄糖后1h、2h血糖值分別小于5.1mmol/L、10.O mmol/L、8.5mmol/L,任意一點(diǎn)血糖值異常者應(yīng)診斷為GDM。 體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/【身高（m）】2中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為四種體重類型：低體重 BMI18.5 kg/ m 2

3、 理想體重 BMI（18.5 23.9 kg/ m 2） 超重 BMI（24 27.9 kg/ m 2） 肥胖 BMI 28 kg/ m 2）糖尿病合并妊娠的診斷具有DM高危因素者,需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查。高危因素包括:a) 肥胖(尤其是重度肥胖)；b) 一級(jí)親屬患2型糖尿??；c) GDM史或大于胎齡兒分娩史；d) 多囊卵巢綜合征；e) 反復(fù)尿糖陽(yáng)性。 糖尿病合并妊娠的診斷符合下列條件之一者診斷為糖尿病合并妊娠：a) GHbA1c 6.5%(采用NGsP/DCCT標(biāo)化的方法)；b) FPG7.O mmol/L(126mg/dL)； c) OGTT2h血糖水平11.

4、1mmol/L(200mg/dL)；d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意(rny)血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。（注:如果沒(méi)有明確(mngqu)的高血溏癥狀, a)c)需要(xyo)在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)核實(shí)。） 孕24周以前FBG 5.1mmol/L但6.1 mmol/L ？孕24周以前FBG 6.1mmol/L但7.0 mmol/L ？?jī)?nèi)科介入？營(yíng)養(yǎng)管理體重管理需監(jiān)測(cè)血糖： GDM的篩查與診斷篩查時(shí)間：孕24-28周GDM的高危因素： 孕婦因素：年齡35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征 家族史：DM家族史 妊娠分娩史：不明原因的流產(chǎn)/死胎/死產(chǎn)史、巨大

5、兒分娩史、胎兒畸形史、羊水過(guò)多史、GDM史 本次妊娠因素：胎兒大于孕齡、羊水過(guò)多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者 GDM的篩查與診斷GDM診斷一步法：不必行50g GCT,而妊娠24周28周直接行75g OGTT。一步法適用于有GDM高危因素的孕婦或有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 如早孕FBG5.1mmol/L先做FBG？ 如早孕FBG5.1mmol/L行75gOGTT？GDM的篩查與診斷GDM診斷二部法：第一步：進(jìn)行FPG，F(xiàn)PG5.1mmol/L則診斷GDM；如FPG 4.4mmol/L但5.l mmoI/L者進(jìn)行第二步：75g OGTT，如果OGTT結(jié)果異常者則診斷為GDM?；蛘叩谝徊剑哼M(jìn)行50g

6、GCT，結(jié)果異常者，進(jìn)行第二步：如果50g GCT血糖11.1mmol/L,即測(cè)FPG，F(xiàn)PG異常則診斷GDM；如FPG結(jié)果正常，盡早行75g OGTT GDM的分級(jí) A1級(jí)：GDM只需單純用飲食治療即可把血搪控制在正常范圍。A2級(jí)：需加用胰島素治療才能(cinng)把血搪控制在正常范圍的GDM。 飲食控制(kngzh)的目的要維持孕期(ynq)體重的合理增長(zhǎng)保證孕婦的營(yíng)養(yǎng)需求、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育使血糖保持穩(wěn)定，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥，糖化血紅蛋白低于6%配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病等日需總熱量的計(jì)算第一步:理想體重的計(jì)算：身高-105 第二步:計(jì)算體重指數(shù) BMI=體重（kg

7、）/身高2（m2） 第三步:評(píng)價(jià)體力活動(dòng)情況：中國(guó)絕大多數(shù)孕婦屬于輕體力活動(dòng)每日熱能供給量（kcal/kg理想體重）餐次的分配少量多餐、定時(shí)定量、粗細(xì)搭配全天熱量分配： 早餐:15-20% 早加：5%（9-10am） 中餐:30% 中加：10%（2-3pm） 晚餐:30% 晚加：10%（睡前30min-1h)）每日熱能分配碳水化合物 50-60%蛋白質(zhì) 15-20%脂肪 25-30%運(yùn)動(dòng)療法注意安全，以不過(guò)度疲勞為度選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式：如步行有氧運(yùn)動(dòng)宜在餐后30分鐘開(kāi)始，時(shí)間控制在20 30分鐘三餐前先休息，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)正常；運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘，同時(shí)計(jì)數(shù)胎動(dòng)，并監(jiān)測(cè)血糖特別注意：血糖13.9mmo

8、l/L、出現(xiàn)宮縮、陰道流血、氣促、頭暈眼花、頭痛、胸痛、肌無(wú)力、胎動(dòng)異常等停止運(yùn)動(dòng)不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的情況心臟病視網(wǎng)膜病變雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)FGR前置胎盤妊娠期高血壓疾病I型糖尿病孕婦(ynf)出現(xiàn)陰道出血、頭暈頭痛、胎動(dòng)(tidng)減少等情況運(yùn)動(dòng)(yndng)指南 運(yùn)動(dòng)除非醫(yī)生告訴不能運(yùn)動(dòng)選擇游泳、散步、孕婦有氧健身操穿著寬松輕便的衣服，不要太熱或出汗太多要多飲水吃健康飲食、體重增加正常運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸平穩(wěn) 不運(yùn)動(dòng)外出工作或運(yùn)動(dòng)后太累妊娠中晚期不做仰臥運(yùn)動(dòng)對(duì)腰腹有傷害的運(yùn)動(dòng)、不平衡的運(yùn)動(dòng)太熱的天氣空腹或饑餓時(shí)超出自己的耐受力血糖監(jiān)測(cè)飲食控制3-5天后測(cè)定24小時(shí)血糖 血糖大輪廓：0

9、點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2小時(shí) 血糖小輪廓：空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖GDM連續(xù)監(jiān)測(cè)至少3-5天系列血糖和相應(yīng)尿酮體穩(wěn)定后每周監(jiān)測(cè)1-2天；孕晚期及產(chǎn)前，應(yīng)酌情增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。飲食調(diào)整12周后，在孕婦不感到饑餓的情況下，監(jiān)測(cè)24h血糖廓清情況，若空腹5.8mmolL，餐后2h6.7mmolL，考慮胰島素治療。妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)孕婦：空腹及餐前30分鐘血糖：3.35.3mmol/L(6095mg/dl)餐后2小時(shí)及夜間血糖： 4.46.7mmol/L (78120mg/dl)孕期HbA1c最好5.5%妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)孕前糖尿病患者： 早孕期血糖控制勿過(guò)于嚴(yán)格，以防止低血糖的發(fā)生。 餐前、夜間及空

10、腹血糖3.35.4mmol/L 餐后峰值血糖5.47.1mmol/L， HbA1c6.0%低血糖癥狀：饑餓時(shí)出現(xiàn)：頭暈、頭痛(tutng)、昏睡、出泠汗、面色蒼白、心悸、手抖等部分患者(hunzh)無(wú)癥狀出現(xiàn)，但尿酮體34+，血糖(xutng)低于3.5mmol/L處理： 立即吃糖（3塊糖或葡萄糖片），5分鐘后無(wú)改善，加量，10分鐘后無(wú)改善立即就醫(yī)； 癥狀改善后，還應(yīng)加少量復(fù)合碳水化合物的食物，防止血糖再次下降。 重在預(yù)防。永遠(yuǎn)要隨身攜帶3片葡萄糖片或糖果 酮癥監(jiān)測(cè)血糖 如低血糖饑餓性酮癥，增加食物攝入，必要時(shí)輸注葡萄糖液； 如系高血糖立即住院治療孕期檢查及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）HbA1c：DM合并妊

11、娠者，每12個(gè)月測(cè)定次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。（2）肝腎功能：DM伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚個(gè)階段進(jìn)行肝腎功能、血脂及眼底檢查。（3）眼底檢查：GDM A2者孕期應(yīng)檢查。孕期檢查及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（3）NST：GM合并妊娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST；GDM A1，孕34周開(kāi)始做NST。NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水及胎盤情況。（4）B超檢查：妊娠2024周常規(guī)B超檢查，除外胎兒嚴(yán)重畸形。妊娠28周后應(yīng)每46周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水以及胎兒臍血流等。 孕期實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)（5）胎兒心臟彩超檢查

12、：建議妊娠合并糖尿病孕婦于孕26至28周進(jìn)行檢查，主要了解胎兒心臟情況。（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。 分娩時(shí)機(jī)無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDM A1，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療(zhlio)的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果(rgu)血糖控制良好，可孕3738周收入(shur)院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕3839周終止妊娠；分娩時(shí)機(jī)有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)

13、多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；糖尿病伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征糖尿病伴微血管病變者合并重度子癇前期或FGR胎兒窘迫胎位異常剖宮產(chǎn)手術(shù)史既往死胎死產(chǎn)史孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其是腹圍偏大者，應(yīng)放寬手術(shù)指征GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6-12周檢查FPG及口服75gOGTT檢查正常者每3年一次血糖檢查糖耐量受損每年一次血糖檢查，以預(yù)防為主糖尿病轉(zhuǎn)內(nèi)科診治中國(guó)型糖尿病防治指南（2007年）糖代謝分類 空腹血糖 75gOGTT2小時(shí) （mmol/L） （mmol/L）正常 6.1 7.8空腹血糖受損 6.1但7.0 7.8糖耐量減低 7.0 7.8但11.1糖尿病 7.0 11.1產(chǎn)后5年內(nèi)得型糖尿病的高危因素孕24周以前出現(xiàn)的血糖異常血糖控制差，需胰島素治