急性腹膜炎和腹部損傷病人的護理-PPT課件

1、急性腹膜炎和腹部損傷病人的護理外科護理學第十四章教學目標熟悉腹膜的解剖生理。掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、護理措施，熟悉腹膜炎的病因病理、檢查和治療原則、護理問題。掌握腹部損傷的臨床表現(xiàn)、輔助檢查，熟悉治療原則、護理問題和護理措施。掌握胃腸減壓的護理要點。第一節(jié) 腹膜的解剖生理腹膜壁層：體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確臟層：自主神經(jīng)支配，痛覺遲鈍，定位較差特殊結構腸系膜、大小網(wǎng)膜腹膜腔大腹腔小腹腔(借網(wǎng)膜孔和大腹腔溝通) 腹膜和腹膜腔的解剖特點腹腔內(nèi)的大體結構大網(wǎng)膜如圍裙狀遮被空、回腸。其上接胃大彎和橫結腸，分前后兩片兩片在臍平面稍下方相連而成囊狀，即小腹腔。大網(wǎng)膜腹膜腔解剖模式圖小腹腔大腹腔男性腹

2、腔是封閉的；女性腹腔經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。腹膜的生理特點雙向半透膜 滲出及吸收能力均強表面積大(2.0) 豐富的血管腹膜的生理作用潤滑作用（正常約75100ml液）吸收和滲出（滲液、血液、空氣、毒素）防御作用（稀釋、吞噬、包裹）修復作用 （纖維增生粘連）第二節(jié) 急性腹膜炎的護理一、病因分類二、病理生理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護理問題七、護理措施八、健康教育病因：細菌性、化學性、物理損傷性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性一、病因分類 原發(fā)性腹膜炎 腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶，臨床較少見（2）致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等致病途徑：血行、

3、淋巴、女性生殖道例：兒童腹膜炎、淋病腹膜炎、肝硬化并發(fā)腹水感染繼發(fā)性腹膜炎 最常見的急性腹膜炎(98%)病因：腹內(nèi)臟器穿孔、破裂、出血、炎癥擴散or手術污染致病菌：大腸桿菌、厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，多為混合感染繼發(fā)性腹膜炎的常見病因急性腹膜炎腹膜腔大量滲液嘔吐腸內(nèi)積液血容量毒素吸收呼吸組織缺氧休克死亡酸中毒二、病理生理腸麻痹腹脹三、臨床表現(xiàn) 1. 腹痛：最主要的癥狀，持續(xù)、劇烈疼痛，原發(fā)病灶處最明顯。2. 惡心、嘔吐：早期為神經(jīng)反射性（腹膜受刺激）嘔吐,嘔吐物多為胃內(nèi)容物；后期為麻痹性腸梗阻所致的溢出性嘔吐，糞臭味。3. 感染、中毒癥狀：高熱、R和P，伴脫水、電解質紊亂及代謝性酸中毒，嚴

4、重者休克。三、臨床表現(xiàn) 4. 腹部體征：視診：腹脹明顯，腹式呼吸觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征。叩診：胃腸脹氣時呈鼓音；胃腸穿孔時肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)滲液較多時可有移動性濁音。聽診：腸麻痹致腸鳴音直腸指檢：三、臨床表現(xiàn) 5. 并發(fā)癥： 腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液積存于某一部位而形成腹腔膿腫，以膈下、盆腔、腸間膿腫最多見。 粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。腹腔膿腫的常見位置知識鏈接膈下膿腫 部位：膈肌以下、橫結腸及其系膜以上病因：平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)膿

5、液易積聚在此處。特點：全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿，病死率高高熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，深呼吸時加重，膿腫刺激膈肌可引起呃逆。治療：補液、輸血、營養(yǎng)支持、抗生素；B超引導下經(jīng)皮穿刺插管引流，或手術引流。預防：半臥位可避免膿液聚集膈下。知識鏈接盆腔膿腫部位：盆腔深部，甚至可達陰道直腸窩病因：繼發(fā)于腹膜炎，尤其是闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道感染特點：全身癥狀輕，局部癥狀明顯（直腸或膀胱刺激征）直腸指檢：直腸前觸痛包塊。女性已婚者可自陰道后穹隆穿刺，男性可經(jīng)直腸穿刺，抽出膿液即可確診。知識鏈接腸間膿腫部位：膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單

6、個或多個大小不等之膿腫特點：伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻，腹部捫及壓痛腫塊。后果：膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內(nèi)瘺，膿液隨大小便排出。治療：抗感染、全身支持。膿腔大、中毒癥狀明顯者，應及早剖腹手術引流。手術時容易弄破腸管形成腸瘺，故須特別小心。四、輔助檢查血常規(guī)： WBC ，N X線：小腸脹氣、液氣平面or膈下游離氣體B超、CT：腹腔積液 膿腫 肝脾胰損傷 腹腔穿刺（陰道后穹窿穿刺）：有陽性發(fā)現(xiàn)直腸指診液氣平面 膈下游離氣體（一）非手術治療:原發(fā)性腹膜炎病情較輕、病因明確、已有局限化趨勢的繼發(fā)性腹膜炎（二）手術指針:原發(fā)病變嚴重:如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:積液多、腸麻痹

7、或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，無局限趨勢非手術治療6-8h無效，觀察時間一般不超過12h五、治療原則六、護理問題疼痛 與腹膜感染有關體溫過高 與毒素吸收有關體液不足 與嘔吐、體液丟失或禁食有關潛在并發(fā)癥 休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻七、護理措施（一）非手術治療及手術前護理 （二）手術后護理（一）非手術治療及手術前護理1. 密切觀察病情變化 生命體征；腹痛和腹部體征；尿量；并發(fā)癥：腹腔膿腫、腸梗阻2. 心理護理3. 半臥位（緩解疼痛、引流滲液向盆腔，減輕中毒）4. 禁食胃腸減壓5. 補液維持體液平衡6. 抗生素控制感染7. 疼痛護理（病情觀察期禁嗎啡）8. 做好急診術前準備（二）手術后護理體位

8、和活動:半臥位，早下床活動。繼續(xù)禁食和胃腸減壓：肛門排氣后拔管、進食。病情觀察:生命體征和尿量變化，尤其是腹部體征和肛門排氣，警惕腹腔膿腫、腸粘連等術后并發(fā)癥。腹腔引流護理:做好煙卷引流條和引流管的護理。繼續(xù)抗生素抗感染:傷口護理腹腔引流管八、健康教育適當?shù)倪\動鍛煉 飲食易消化、高營養(yǎng)少量多餐，避免腹脹 警惕“粘連性腸梗阻”腹膜炎小結分類：原發(fā)性和繼發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)：腹痛是最主要癥狀，腹膜刺激征是最重要體征治療：保守和手術治療的指針非手術治療護理（8要點）：觀察、心理、體位、胃腸減壓、補液、抗生素、鎮(zhèn)痛、術前準備腹膜炎和開腹手術后必有腸粘連第三節(jié) 腹部損傷病人的護理腹部損傷的特點：發(fā)生率高，

9、涉及面廣傷情復雜，危險性大：出血、感染、內(nèi)臟損傷一、病因分類根據(jù)皮膚有無傷口分:開放性損傷按腹膜是否破損分：穿透傷、非穿透傷閉合性損傷 根據(jù)損傷深度分：單純腹壁損傷腹腔內(nèi)臟損傷 根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質分類：空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱等實質臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷等二、臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷病人一般狀況好，生命體征平穩(wěn)腹壁疼痛、腫脹、瘀斑、壓痛，傷口流血癥狀和體征會逐漸緩解腹腔內(nèi)臟損傷一般狀況差，早期出現(xiàn)休克持續(xù)性腹痛，進行性加重有腹膜刺激征，且范圍呈擴散趨勢有氣腹征、移濁，或出現(xiàn)嘔血、便血、血尿直腸指檢、腹穿、腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)（1）實質臟器損傷：腹痛及腹膜刺激征較輕，但肝、胰破裂時

10、，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。內(nèi)出血(最主要癥狀):面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、血壓不穩(wěn)，甚至休克；量多時可有腹脹和移動性濁音。脾臟是腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，約占2040%。主要危險為大出血，單純傷10死亡率。脾破裂分型：中央型破裂（脾實質深部破裂）被膜下破裂（被膜下實質部分破裂）真性破裂(實質和被膜均破裂，最常見，85%)特點：前兩型被膜完整，出血受到限制，可形成血腫而被吸收但若血腫較大，被膜可在微弱外力下破損而引起大出血，是為“延遲性脾破裂”。脾外傷的治療原則：搶救生命第一，保留脾臟第二；年齡越小越傾向于保脾手術；保留脾臟的質和量須具備足夠的脾功能；（2）空腔臟

11、器損傷：癥狀：急性彌漫性腹膜炎癥狀劇烈腹痛，惡心、嘔吐；全身中毒癥狀高熱、脈快、氣促，甚至休克體征：腹膜刺激征壓痛、反跳痛，腹肌緊張肝濁音界縮小、膈下游離氣體胃腸穿孔腸鳴音減弱或消失腸麻痹三、輔助檢查實驗室檢查：實質臟器破裂：RBC、Rb、血細胞比容進行性；空腔臟器破裂：WBC，N；其他：胰腺損傷有淀粉酶，泌尿系損傷有血尿影像學檢查實質臟器破裂：B超、CT檢查有很大幫助；空腔臟器破裂：X線膈下游離氣體(50ml空氣以上)診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗實質臟器破裂：抽出不凝血；空腔臟器破裂：含食物殘渣等異物的渾濁液體腹腔鏡（同時可做治療）知識鏈接診斷性腹腔穿刺操作方法：讓病人向穿刺側側臥5分鐘，在臍與

12、髂前上棘連線的中外1/3交界處、或經(jīng)臍水平線與腋前線交界處穿刺。根據(jù)抽出液的性狀等信息判斷病變，明確病因。知識鏈接腹穿結果原發(fā)性腹膜炎：膿性，色白、黃或草綠，可無臭味。胃、十二指腸潰瘍穿孔：色黃，渾濁，可含膽汁和食物殘渣。腸絞窄壞死：血性液，常有腥臭味。急性化膿性闌尾炎穿孔：膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味。出血壞死性胰腺炎：血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固。適用于出血量少、腹穿結果陰性的腹部損傷。灌洗液的陽性表現(xiàn)：肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液；顯微鏡下RBC超過100 109/L 或WBC 0.5 109/L；淀粉酶超過100單位；涂

13、片發(fā)現(xiàn)細菌。知識鏈接腹腔灌洗四、治療原則大多需要手術：實質臟器損傷：可行修補、部分切除或切除術等手術。術后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥?？涨慌K器損傷：可行修補術，腸切除及吻合術，腸造口術等手術。術后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。保守治療的應注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。疼痛 與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關 恐懼 與創(chuàng)傷的意外刺激，傷口、出血及內(nèi)臟拖脫出的視覺刺激等有關 體液不足 與創(chuàng)傷后失血失液、腹腔滲出有關 體溫過高 與腹腔感染有關 潛在并發(fā)癥 失血性休克，急性腹膜炎、腹腔膿腫，MODS，消化道瘺等五、護理問題（一）急救護理:1、維持呼吸道通暢2、積極預防休克

14、3、立即包扎傷口4、對有內(nèi)臟脫出者：一般不可隨便回納以免污染腹腔。若大量腸管脫出、有絞宱的可能，應沖洗腸管后送回腹腔5、迅速運送六、護理措施腸脫出的包扎法1、一般護理 絕對臥床休息，不隨意搬動病人；內(nèi)臟損傷未排除前應禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應進行胃腸減壓。2、病情觀察 注意生命體征的變化；動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值；觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次；注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3、治療配合 診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物；盡早輸液和使用足量抗生素；一旦決定手術，應及時完成腹部急癥手術的術前準備。（二）非手術治療及手術前護理病情觀察禁食、

15、輸液、加強營養(yǎng)早期活動：促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。防治感染：應用抗生素，半臥位，同時鼓勵病人深呼吸、咳嗽排痰，防止肺部感染。腹腔引流管護理（三）手術后護理第四節(jié) 胃腸減壓的護理【原理與目的】胃腸減壓術是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出。胃腸減壓能降低胃腸道的壓力和張力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進胃腸功能恢復和傷口愈合?！具m應證及用途】1腸梗阻能減低胃腸道內(nèi)壓力和膨脹程度，改善腸壁的血液供應。2胃腸道穿孔或破裂可減少胃腸道內(nèi)容物漏入腹腔，減緩病程進展。3胃腸道手術后有利于胃腸吻合口的愈合，防止消化道瘺的形成。4肝、脾、胰等上腹部手術可減輕手術中胃腸脹氣

16、，有利于手術操作。5腹腔手術后可消除胃腸道脹氣，減輕腹脹，促進胃腸蠕動的恢復。【胃腸減壓裝置】1吸引導管：短管（普通胃管）：長約125cm，橡膠管或硅膠管，頭端有56個側孔。使用時，將其頭端通過鼻腔插入胃腔（5565cm）以吸出胃內(nèi)液體和氣體。長管（米-阿氏管、齊藤式管）：管長300cm，為雙腔膠管?？芍萌胄∧c直接吸出腸內(nèi)積氣積液，主要用于腸梗阻。（置管難度大，需在X線透視引導下）2負壓產(chǎn)生裝置：一次性負壓吸引器（袋） 是目前最常用的胃腸減壓裝置，輕便實用。兼具負壓和液體收集的作用。 氣箱式胃腸減壓器 此裝置體積較大，不易隨病人一起搬動，目前較少使用。 電動胃腸減壓器 為電動多用途負壓吸引裝置

17、。壓力大小可調節(jié)。中心負壓吸引 設備較好的醫(yī)院，有中心吸引室，接上導管開啟開關就可吸引?！咀o理要點】1向病人解釋胃腸減壓的目的及配合方法，以取得合作。2檢查胃腸減壓裝置各部位安裝是否正確、是否通暢、有無漏氣等故障。3胃腸減壓期間禁食、禁飲，停用口服藥物。如需從胃管內(nèi)注藥時，應夾管并暫停減壓0.51小時4. 禁食期間注意加強營養(yǎng)，適當輸液，維持水、電解質和酸堿平衡。 5胃腸減壓管應妥善固定，避免移位或脫出；保持胃腸減壓持續(xù)通暢，防止內(nèi)容物阻塞，每24小時用生理鹽水1020ml沖洗胃管。 6觀察并記錄引流液的量和性質，一般胃腸手術后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，23日后逐漸減少。如有鮮紅色液體吸出，

18、說明有出血，應停止胃腸減壓，及時報告醫(yī)師。 7引流瓶（袋）及引流接管應每日更換1次。8加強口腔護理，預防口腔感染和呼吸道感染。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內(nèi)滴入數(shù)滴液狀石蠟，以減輕胃管對鼻粘膜的刺激?！咀o理要點】9拔管 時機：術后23天，腸蠕動恢復；肛門排氣。方法：先將胃管與吸引裝置分離，捏緊胃管；囑病人在吸氣末屏氣，先緩慢往外拉出，當胃管頭端接近咽喉部時迅速拔出胃管，以防病人誤吸。用棉棒將病人鼻孔及周圍擦凈，整理用物，妥善處理胃腸減壓裝置?！咀o理要點】要點小結急性腹膜炎病因分類、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、治療要點非手術治療護理、手術后護理腹部損傷空腔臟器和實質臟器損傷的主要表現(xiàn)非手術護理的特點胃腸減壓

19、拔管時機Thank You練習題 1、以下哪項是評估急性腹膜炎的可靠體征：A. 脈搏細弱，血壓下降B. 腹腔有移動性濁音C. 腸鳴音減弱或消失D. 明顯腹脹E. 壓痛、反跳痛、腹肌緊張E2、原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的主要區(qū)別是A. 腹腔內(nèi)有無原發(fā)病灶 B. 病原菌的種類C. 腹肌緊張的程度 D. 腹痛的性質不同E. 有無內(nèi)臟損傷A3、下列哪項不符合繼發(fā)性腹膜炎( )A. 闌尾炎并發(fā)穿孔是常見病因之一B. 閉合性腹部損傷可引起C. 女性經(jīng)生殖系感染擴散也可導致D. 腹內(nèi)感染病灶擴散可引起E. 腹部手術污染可引起C4、在急腹癥的觀察護理中出現(xiàn)下列情況應積極做好術前準備，但哪項除外：( )A. 腹膜炎較重 B. 疑有活動性內(nèi)出血 C. 疑有腸絞窄或穿孔者 D. 經(jīng)非手術療法無效而病情惡化者 E. 惡心與嘔吐頻繁者E5. 判斷空腔臟器