急腹癥的鑒別診斷與臨床思維(1)ppt課件

1、急腹癥的鑒別診斷與臨床思想中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科汪維生.一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、開展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實踐任務(wù)中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。 如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、培育科學(xué)性臨床思想、抑制思想偏向、進一步提高臨床診治程度是一個非常重要的臨床課題。.二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種緣由所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部病癥為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身病癥。具有起病急、開展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點。.1. 按學(xué)科分類四類： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒

2、科急腹癥.2按病變性質(zhì)分類六類： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部病癥的其它疾病 非真性急腹癥.三腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神經(jīng)遭到部分或全身理化要素刺激后，所引起的一系列維護性防御反響的警戒信號。.1按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：軀體性腹痛又稱體干性腹痛、體性痛： 腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹痛又稱牽涉痛、放射痛：內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生覺得過敏或疼痛，這種景象稱為感應(yīng)性腹痛。這一覺得過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶Heads Zones。.軀體性腹痛的特點： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常

3、伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經(jīng)反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。.內(nèi)臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位模糊疼痛性質(zhì)和程度與臟器構(gòu)造有關(guān)疼痛部位與臟器胚胎來源有關(guān)常伴有植物神經(jīng)反射, 體格檢查特點為壓 痛或深壓痛。.2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛腹部本身臟器病變引起 非真性腹痛腹部以外臟器病變引起.3按疼痛的性質(zhì)和客觀覺得不同分為： 陣發(fā)性腹痛 繼續(xù)性腹痛 繼續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛忽然減弱或消逝 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛隱痛 .四、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原那么和要求： “穩(wěn)

4、、準(zhǔn)、快貫穿整個診斷過程 “三定定位、定性、定因診斷.診斷方法及要點：1搜集病史是翻開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，獲得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要留意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo); 藝術(shù)性與真實性相結(jié)合，最終到達系統(tǒng)、真實而又重點突出。.內(nèi)容：普通工程：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現(xiàn)病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點是腹痛。.2體格檢查是診斷、思想的客觀根據(jù)腹部檢查根本要求：a. 規(guī)范腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽 筆者以

5、為最好加上“肛、殖、量、穿。.1視診內(nèi)容腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動涉及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：.3叩診內(nèi)容： 腹脹性質(zhì)：氣、液、實性 腹水：少量：挪動性濁音1000ml左右 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：.4聽診內(nèi)容：腸鳴音：原那么：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準(zhǔn)， 不少于1分鐘。.5“肛、殖、量、穿檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大協(xié)助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù).診斷性腹腔穿刺及灌洗：順應(yīng)癥、

6、禁慎癥、部位、方法、結(jié)果判別。陽性目的： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細胞達0.11012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5109/L(500個/mm3)； 淀粉酶超越100索氏單位100/L； 灌洗液中發(fā)出細菌者。.3輔助檢查是診斷思想的重要根據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要根據(jù)。. *普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍運用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益遭到注重 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有

7、較大協(xié)助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實踐情況妥善把握順應(yīng)癥。.五、常見急腹癥的診斷 按病變性質(zhì)分類表達1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 占7080%；b. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身病癥：發(fā)熱、乏力、精神差。.體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； b. 結(jié)腸充氣實驗、腰大肌實驗、閉孔內(nèi)肌 實驗：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。.2急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，繼續(xù)性或陣發(fā)性加 重，

8、常放射至右肩部牽涉痛； b. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐； c. 全身病癥：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。.體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。.3急性胰腺炎病史：a. 上腹部繼續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；c. 全身病癥：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。.體檢：a. 上腹胰區(qū)壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁+。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，血、尿淀

9、 粉酶； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。.4急性盆腔炎女性病史：a. 下腹部繼續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系病癥：可有尿頻、急、痛；d. 全身病癥：畏寒、發(fā)熱。.體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有協(xié)助。.2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部猛烈疼痛，繼續(xù)性，短期內(nèi) 迅速分散至全腹；c. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔

10、吐；d. 全身病癥：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。.2異位妊娠破裂女性 病史：a. 停經(jīng)：6周或者數(shù)月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，繼續(xù)性；c. 陰道少量流血。.體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有挪動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)那么，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿豐滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠實驗+；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。.3梗阻或絞窄性急腹癥1膽道結(jié)石并感染病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸c. 胃腸道病癥：可有惡心、嘔吐；d. 全身病癥：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。.體檢：a.

11、 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。.2急性梗阻化膿性膽管炎重癥膽管炎 特點：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+ 認識妨礙，即五聯(lián)征。3急性腸梗阻特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸改動、腸套疊等病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉， 繼續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。.體檢：a. 腹脹局限性或彌漫性，腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活潑、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消逝；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期-，后期：血RT

12、 WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。.4各種緣由所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部猛烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。.體檢： “體癥不符病癥重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT-， 尿RT RBC+-+；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。.5出血性急腹癥1消化道內(nèi)出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血；大出血：有無“休克是判別大出血的關(guān)鍵目的；小出血：5ml 大

13、便潛血實驗+；5070ml 出現(xiàn)黑便；300ml 血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。.2腹腔內(nèi)出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。.6損傷性急腹癥又稱腹部外傷、創(chuàng)傷1單純腹壁損傷2內(nèi)臟損傷3消化道異物及損傷.7引起急腹癥、急性腹部病癥的其它疾病腹部以外器官病變引起或腹部病變是其 中的一個部分1胸部疾病：如：心絞痛、心梗2造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮 膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型.3代謝病：如：糖尿病酮癥酸中毒4結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡5內(nèi)分泌疾?。喝纾杭谞钕俟δ芸哼M癥6中毒性疾?。喝纾恒U中毒7神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如：腹壁神經(jīng)痛、腹 型癲癇。. 六、小結(jié)1掌握急腹癥的概念及分類；2掌握腹痛的概念、分類及臨床特點；3掌握急腹癥的