營養(yǎng)支持質(zhì)控管理課件

1、營養(yǎng)支持的質(zhì)控管理1內(nèi)容提要重癥患者營養(yǎng)支持存在的問題規(guī)范營養(yǎng)支持，指南要求我們做什么？建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，加強臨床營養(yǎng)規(guī)范實施2Nutrition Therapy in the Critical Care Setting:What is Best Achievable Pratice?2007 年 1 月 - 6 月，20 個國家 158 個 ICU 參加了此次調(diào)查僅 14 個（8.9%）和 18 個 ICUs （11.4%）提供了充分的（目標(biāo)量的80%）熱量和蛋白質(zhì)Naomi E. Cahill, et al. Crit Care Med, 2010, 38(2): 395-4013TypeCh

2、inaNon-ChinaTotalEN only101(25.9%)1795(72.4%)1896(66.1%)PN only89(22.8%)134(5.4%)223(7.8%)EN+PN186(47.7%)298(12.0%)484(16.9%)None14(3.6%)253(10.2%)267(9.3%)2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYICU患者的營養(yǎng)支持方式P24-4855(19.2%)474(22.6%)529(22.2%)48-7234(11.8%)273(13.0%)307(12.9%)7250(17.4%)340

3、(16.2%)390(16.4%)2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYEN的啟動P=0.15Cahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical care nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and E

4、nteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.5我國三級醫(yī)院ICU對營養(yǎng)支持有一定認(rèn)識需要性早期供給營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用添加腸外營養(yǎng)存在問題延遲開始營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持實施的管理：評估工具營養(yǎng)供給量：目標(biāo)量的確定與調(diào)整EN不耐受的對策優(yōu)化EN管理方案2008 INTERNATIONAL CRITICAL CARE NUTRITION SURVEYTHE RESULTS OF SURVEYCahill N, Narasimhan S, Dhaliwal R. Attitudes and beliefs related to the Canadian critical c

5、are nutrition practice guidelines: aninternational survey of critical care physicians and dietitians.J. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2010, 34(6): 685-696.6Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92 Stapleton RD et al. CCM;2007:35 Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792Kyle et al. Clinical Nutri

6、tion (2006) 25, 727-735問題：ICU患者的腸內(nèi)目標(biāo)營養(yǎng)ICU患者的平均能量攝入約為理論需要量的 49%70%腸內(nèi)營養(yǎng)支持：1-6天內(nèi)僅能完成目標(biāo)的 50-70%只有 50%60% ICU患者能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)機械通氣患者較非機械通氣患者更易存在腸內(nèi)營養(yǎng)不足的風(fēng)險營養(yǎng)支持與患者對營養(yǎng)的“耐受程度”表現(xiàn)出很大差距7目標(biāo)能量評估方法僅靠估測？危重病人能量攝入量應(yīng)盡可能接近機體能量消耗值以降低能量負(fù)平衡間接測熱法-理想方法，但熱卡測量儀應(yīng)用不廣泛無條件使用間接測熱法，則推薦熱卡攝入量為 2025kcal/kg/d理想體重，體質(zhì)指數(shù)，BEE值的計算-性別、活動水平、應(yīng)激

7、程度、體重等因素影響Pierre Singer，et al: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care . Clinical Nutrition 2009；28：1-148腹脹灌不進(jìn)拉不出不灌進(jìn)腹瀉灌得進(jìn)都拉出不灌進(jìn)胃潴留返流消化道出血營養(yǎng)不足，營養(yǎng)過度營養(yǎng)要素夠不夠？問題：常見情況，影響腸內(nèi)營養(yǎng)具體實施9什么時候開始營養(yǎng)支持？選擇什么樣途徑的營養(yǎng)支持？需要給予哪些營養(yǎng)物質(zhì)？需要給予多少量的營養(yǎng)？營養(yǎng)支持如何監(jiān)測？醫(yī)師、護(hù)士在臨床營養(yǎng)實施中的角色？指南與臨床實踐的差距研究試驗的爭議：支持時機、血糖控制、免疫營養(yǎng)臨床營養(yǎng)我們

8、面臨更多的問題營養(yǎng)篩查與評估：如何評估營養(yǎng)狀態(tài)？何人需要營養(yǎng)支持？臨床營養(yǎng)實施中的具體問題：怎么才規(guī)范？10ASPEN指南11重癥患者營養(yǎng)治療指南A 營養(yǎng)篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險評估工具：NRS 2002、 增加NUTRIC評分 低風(fēng)險：NRS-2002 高風(fēng)險：NRS-2002 3 或 NUTRIC 5 5 或不考慮IL-6情況下NUTRIC 5營養(yǎng)評估： 基礎(chǔ)疾病、胃腸道功能、返流誤吸風(fēng)險 間接能量測定(推薦間接測熱法，indirectcalorimetry，IC) 當(dāng)沒有IC時，根據(jù)實際體重2530kcal/kg/ day計算 連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給：蛋白供給量：1.2 2.0 g/kg（實際體重

9、）/天12問題是否1體重指數(shù)（BMI）11IL-640004001Nutric評分量表15首選EN，不能自主進(jìn)食患者，24-48h內(nèi)開始EN啟用EN時，需對胃腸道蠕動進(jìn)行評估，但無需腸道蠕動的體征首選經(jīng)胃喂養(yǎng)誤吸高?；虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的重癥患者，減慢EN輸注速度復(fù)蘇及血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始EN，撤離血管活性藥物時謹(jǐn)慎EN重癥患者營養(yǎng)治療指南B 腸內(nèi)營養(yǎng)的開始16NRS-2002 3 或 NUTRIC 5的患者，即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營養(yǎng)治療對于ARDS / ALI患者以及預(yù)期機械通氣時間 72小時的患者，給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng)NRS-2002 5 或不考慮IL-6

10、情況下NUTRIC 5 嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者應(yīng)在24 48小時達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量 監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征 48 72小時提供 80%預(yù)計蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)重癥患者營養(yǎng)治療指南C 腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量17D 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測每日監(jiān)測EN耐受性。避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶NGRV不作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測的指標(biāo)。不應(yīng)在GRV 500 ml且無其他不耐受表現(xiàn)時中止EN制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案 采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案(top-down multi-strategy protocol)重癥患者營養(yǎng)治療指南18評估EN患者的誤吸風(fēng)險。對于誤吸風(fēng)險高的患者，放置幽門后喂養(yǎng)通路

11、高?；颊呋虿荒褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者，采用持續(xù)輸注的方式對于存在誤吸高風(fēng)險的患者，可給予藥物促進(jìn)胃腸蠕動，如甲氧氯普胺或紅霉素氣管插管的EN患者，床頭抬高3045，每日2次使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理ICU患者不應(yīng)發(fā)生腹瀉而中止EN，需查找腹瀉的病因及適當(dāng)?shù)闹委熤匕Y患者營養(yǎng)治療指南D 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性與充分性的監(jiān)測19ICU患者選擇多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始EN MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑 SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA、谷氨酰胺與核苷酸）可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期

12、患者，其余人群不常規(guī)使用重癥患者營養(yǎng)治療指南E 使用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑20E 使用合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以促進(jìn)腸動力或預(yù)防腹瀉持續(xù)性腹瀉患者應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動力障礙的高危患者，避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方吸收不良或纖維不耐受患者，使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)配方重癥患者營養(yǎng)治療指南21F 輔助治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖FOSs, 菊粉）。腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時內(nèi)分次給予益生菌在綜合ICU患者顯示是安全的可補充安全劑量的抗氧化維生素與微

13、量元素不常規(guī)補充谷氨酰胺重癥患者營養(yǎng)治療指南22優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)耐受，要求我們監(jiān)測病因處理喂養(yǎng)方式：幽門后喂養(yǎng)適當(dāng)?shù)闹苿┖拖?酶補充優(yōu)化輸注技術(shù)營養(yǎng)支持方案合適的濃度消化液回輸、添加消化酶控制速度加溫23AGI患者治療指南EF, enteral feeding腸內(nèi)喂養(yǎng)PN, parenteral nutrition腸外營養(yǎng)目標(biāo)需要量實際使用量每日重新評估EF耐受性是否需要PN24我們能夠像抗生素一樣重視營養(yǎng)問題嗎？每日評估營養(yǎng)狀態(tài)嗎？25營養(yǎng)質(zhì)控，是目前重癥臨床需要的目前重癥臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀各地、各科室發(fā)展不平衡評估支持標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一遵循營養(yǎng)相關(guān)指南，縮小指南與臨床實踐的差距制訂質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)同質(zhì)

14、化管理，規(guī)范臨床實踐實現(xiàn)個體化的營養(yǎng)評估與規(guī)范實施26浙江經(jīng)驗介紹浙江省重癥醫(yī)學(xué)科營養(yǎng)支持治療安全質(zhì)量管理專項檢查27檢查項目（總綱）一、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立營養(yǎng)支持治療相關(guān)規(guī)章制度(15分)二、重癥病人的營養(yǎng)支持治療（75分）三、營養(yǎng)支持持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（10分）28重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)建立營養(yǎng)支持治療相關(guān)規(guī)章制度檢查主要內(nèi)容1.病房建設(shè)（6分）2.人員管理（3分）3.人員資質(zhì)（3分）4.教育培訓(xùn)（3分）29檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)考核方式1、病房建設(shè)（6）（1）醫(yī)院設(shè)有靜脈營養(yǎng)配置中心、腸內(nèi)營養(yǎng)配置中心或營養(yǎng)科自制腸內(nèi)營養(yǎng)液，符合相關(guān)安全規(guī)范（腸內(nèi)營養(yǎng)若選用成品制劑則可無配置中心）查看資料（2）腸內(nèi)營養(yǎng)泵數(shù)與床位

15、數(shù)之比1:1實地察看（3）每個使用腸外營養(yǎng)的患者均應(yīng)使用靜脈輸液泵實地察看（4）腸內(nèi)營養(yǎng)使用安全標(biāo)識明確，營養(yǎng)液的配置、儲存應(yīng)符合相關(guān)安全規(guī)范實地察看（5）血糖監(jiān)測儀臺數(shù)與床位數(shù)之比1:5實地察看（6）醫(yī)院設(shè)有營養(yǎng)科，營養(yǎng)師參與科室查房查看資料檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式30檢查內(nèi)容檢查標(biāo)準(zhǔn)考核方式2、人員設(shè)置（3）（1）護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比2.53 : 1查看資料（2）醫(yī)生人數(shù)與床位數(shù)之比0.8:1查看資料3、人員資質(zhì)（3）（1）醫(yī)院和重癥醫(yī)學(xué)科均有營養(yǎng)支持治療的相應(yīng)規(guī)章制度查看資料（2）醫(yī)院或科室應(yīng)對員工進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的培訓(xùn)，考核合格后經(jīng)授權(quán)，員工方可取得相應(yīng)資質(zhì)，進(jìn)行相關(guān)診療活動查看資料（3）醫(yī)院或

16、科室應(yīng)每年對員工進(jìn)行再授權(quán)查看資料4 、 教 育 培訓(xùn)（3）科室應(yīng)每年2次對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的相關(guān)培訓(xùn)和考核，有學(xué)習(xí)資料和培訓(xùn)考核記錄查看資料檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式311. 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2. 營養(yǎng)時機3. 營養(yǎng)支持治療適應(yīng)癥4. 營養(yǎng)處方5. 腸內(nèi)營養(yǎng)實施6. 腸外營養(yǎng)實施7. 營養(yǎng)支持的監(jiān)測（4分）（10分）（8分）（10分）（15分）（13分）（15分）重癥病人的營養(yǎng)支持治療檢查主要內(nèi)容321、營養(yǎng)風(fēng)險篩查（4）對所有ICU患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估可采用NRS2002NUTRIC法，及營養(yǎng)狀態(tài)評估含有基礎(chǔ)疾病、胃腸道功能、返流誤吸風(fēng)險，病程錄或記錄單中有相應(yīng)體現(xiàn)（見附件1）、查看資料2、營養(yǎng)

17、時機（10）營養(yǎng)支持治療時機把握準(zhǔn)確，每日評估營養(yǎng)支持治療查看記錄a、血流動力學(xué)穩(wěn)定，無禁忌癥，推薦在有效的復(fù)蘇與初期治療2448h內(nèi)考慮開始腸內(nèi)營養(yǎng)，4872h內(nèi)蛋白質(zhì)補充達(dá)到目標(biāo)查看記錄b、高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良，但有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌應(yīng)盡早開始腸外營養(yǎng)，現(xiàn)查看c、高或低營養(yǎng)風(fēng)險，且710天后EN100g，占非蛋白熱卡5060%b 、脂肪乳11.5g/kg/d，占非蛋白熱卡4050%；入ICU一周內(nèi)不用大豆類脂肪乳劑（除非必需脂肪酸缺乏）c、蛋白質(zhì)1.22.0g/kg/dd、卡氮比150100kcal：1gNe、多種維生素、微量元素和必需電解質(zhì)（6）特殊情況下的營養(yǎng)方案：按科室特殊方案執(zhí)行檢查

18、標(biāo)準(zhǔn)及方式365、腸內(nèi)營養(yǎng)實施（15）（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑選擇合理，病程錄中有體現(xiàn)查看記錄a、對胃腸道功能完整，且胃動力與胃排空功能較好的推薦使用經(jīng)胃的腸內(nèi)營養(yǎng)b、對胃動力障礙、需要胃腸減壓（如重癥胰腺炎）、經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受和反流、誤吸高風(fēng)險的，以及病情危重者，推薦使用幽門后的腸內(nèi)營養(yǎng)現(xiàn)場查看（2）置管操作前有患方知情同意查看記錄（3）實施胃鏡引導(dǎo)空腸營養(yǎng)管置入，或床邊徒手置管，或行PEJ/PEG等有創(chuàng)操作的醫(yī)師應(yīng)取得醫(yī)院授權(quán)的專業(yè)資質(zhì)或相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)，并有授權(quán)證明查看記錄（4）鼻胃管或鼻腸管放置后應(yīng)攝片確認(rèn)管尖位置，且病程錄有相應(yīng)體現(xiàn)查看記錄（5）無禁忌癥的患者，床頭抬高30-45現(xiàn)場查看（6

19、）每日開始腸內(nèi)營養(yǎng)時，常規(guī)檢測營養(yǎng)管有無異位、有無醒目標(biāo)志以區(qū)別靜脈輸液管查看記錄檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式375、腸內(nèi)營養(yǎng)實施（15）（7）推薦使用營養(yǎng)泵喂飼，初始劑量為20ml/h，根據(jù)胃腸耐受情況滴定式加量至目標(biāo)劑量查看記錄（8）對于持續(xù)營養(yǎng)泵給予營養(yǎng)者，每日停止喂養(yǎng)4-6h以利采血檢查等查看記錄（9）持續(xù)喂飼每4h或間歇喂飼及用藥前后，應(yīng)用20-30ml溫開水沖洗管路，并檢查導(dǎo)管是否通暢查看記錄（10）腹脹患者，推薦行腹內(nèi)壓（膀胱壓）監(jiān)測（見附件）查看記錄（11）對仍需小劑量血管活性藥物維持血流動力學(xué)的重癥患者，開始腸內(nèi)營養(yǎng)前有血乳酸監(jiān)測（應(yīng)2mmol/L）查看記錄（12）每日應(yīng)有評估：床頭抬高，

20、營養(yǎng)制劑類型，輸注方式、輸注速度，有無腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐，大便性狀量，腸鳴音等，以及前一天腸內(nèi)營養(yǎng)實施的實際量。在表單或病程記錄中體現(xiàn)、查看記錄檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式386.腸外營養(yǎng)實施（13）（1）深靜脈或PICC置管操作前有患方知情同意查看記錄（2）實施深靜脈或PICC置管的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有ICU?？漆t(yī)師資質(zhì)或?qū)？谱o(hù)士資質(zhì)，并有授權(quán)證明查看記錄（3）操作者及時記錄操作情況現(xiàn)場查看（4）置管后有管尖位置的確認(rèn)，且病程錄有相應(yīng)體現(xiàn)現(xiàn)場查看（5）腸外營養(yǎng)液應(yīng)配制于“全合一”袋現(xiàn)場查看（6）腸外營養(yǎng)液配制有條件者需在靜脈配制中心或生物安全柜完成，當(dāng)天配制當(dāng)天使用，輸注不超過24小時現(xiàn)場查看（7）腸外營養(yǎng)液需通過靜脈輸液泵輸注查看記錄（8）高滲或等滲、低滲者的腸外營養(yǎng)，分別通過相應(yīng)正確途徑進(jìn)入（中心靜脈或周圍靜脈輸注）查看記錄（9）有再喂養(yǎng)綜合癥風(fēng)險的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，進(jìn)行腸外營養(yǎng)前，應(yīng)先糾正電解質(zhì)（特別是鉀、鎂、磷）缺乏查看記錄檢查標(biāo)準(zhǔn)及方式397、營養(yǎng)支持的監(jiān)測（15）（1）每日評估患者液體平衡狀態(tài)和前一天實施營養(yǎng)支持的情況，并有分析記錄查看記錄（2）定時監(jiān)測血糖，有血糖控制方案，目標(biāo)血糖控制不超過10mmol/L現(xiàn)場查看（3）密切監(jiān)測血磷并補充（4）實施初期每日監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)，定期（每周1-2次）監(jiān)測肝腎功