深靜脈置管的護(hù)理-PPT課件 (3)

1、深靜脈置管的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科 王藝璇一、了解中心靜脈置管概念和用途二、掌握中心靜脈置管前后護(hù)理三、掌握中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥及其處理學(xué)習(xí)目標(biāo)中心靜脈？ 定義中心靜脈是指上、下腔靜脈。中心靜脈置管是指經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利途徑。是重癥病房，大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段五一適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭及無(wú)法建立外周靜脈通路等危重病人完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）四禁忌癥嚴(yán)重肺氣腫、胸部有畸形、劇烈咳嗽者慎用鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管類型單腔、雙腔、三腔、導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時(shí)間頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管一般為15-3

2、0天股靜脈置管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以不超過(guò)72小時(shí)為宜，因?yàn)楣伸o脈置管容易受患者排泄物污染感染率較高。但是對(duì)于治療期較長(zhǎng)且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者應(yīng)盡量延長(zhǎng)深靜脈置管留置時(shí)間，只要導(dǎo)管留置期間無(wú)并發(fā)癥不影響留置不必?fù)Q管。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)，若置管一個(gè)月后，無(wú)明顯感染癥象，要做針眼及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔管。常用穿刺置管的途徑常用穿刺置管的途徑尖端位于靠近右心房的上、下腔靜脈鎖骨下深靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管PICC深靜脈導(dǎo)管留置期間的護(hù)理要求 護(hù)理記錄交接班防止意外情況發(fā)生嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)管的維護(hù)記錄1.中心靜脈導(dǎo)管置管成功后，要在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄導(dǎo)管留

3、置名稱、時(shí)間和導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。2.每次換藥后要在敷料上注明換藥日期，這樣便于觀察導(dǎo)管護(hù)理情況 。交接班認(rèn)真交接班：1.交接導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，并與上一 班對(duì)照，觀察導(dǎo)管有無(wú)脫出或進(jìn)入，并在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。2.交接導(dǎo)管是否通暢，可通過(guò)回抽血液或檢查液體點(diǎn)滴速度.3.交接穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、腫、痛，有無(wú)滲血、污染等。4.檢查導(dǎo)管有無(wú)松動(dòng)，扭曲、打折，牽拉及回血等。5.導(dǎo)管的固定：膠布固定不要太緊，導(dǎo)管彎曲或呈S狀固定，患者轉(zhuǎn)頭或翻身活動(dòng)時(shí)不至于牽拉導(dǎo)管，至導(dǎo)管脫出。防止意外情況的發(fā)生 對(duì)于煩躁患者要適當(dāng)約束四肢防止自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，不便觀察，在不需要快速補(bǔ)液的情況下必須在導(dǎo)管末端連

4、接肝素帽，防止導(dǎo)管連接處脫落，牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換一次，但是如果脫開，有回血以及可疑污染時(shí)及時(shí)更換。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù) 定時(shí)更換輸液器，更換三通管及延長(zhǎng)管每24小時(shí)更換一次。防止空氣栓塞，一旦出現(xiàn)空氣栓塞立即采取左側(cè)臥位并頭低腳高，使進(jìn)入空氣不能進(jìn)入肺動(dòng)脈。進(jìn)入少量空氣一般在30分鐘可自行吸收。導(dǎo)管的維護(hù)更換肝素帽 沖管和封管 敷料更換目的：把由于過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用肝素帽而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低何時(shí)更換：每7天一次肝素帽可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下肝素帽后輸入血液制品、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)每24小時(shí)更換一次更換肝素帽使用無(wú)菌技術(shù)打開肝素帽的包裝把原來(lái)的肝素帽去掉消毒接口

5、處的外壁連接新的肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定肝素帽和連接處更換肝素帽一、沖管（一）定義： 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。（二）方法： 沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。沖管和封管二、封管（一）定義： 保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（二）封管液種類： 等滲鹽水：停止輸液后每隔8小時(shí)封管一次；常用于有出血傾向的患者。 稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時(shí)以上； 沖管和封管（三）正壓封

6、管方法 ： 將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時(shí)，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過(guò)快），確保管道內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（四）封管注意事項(xiàng) ： 必須是正壓封管。沖管和封管目的：預(yù)防感染頻率：至少每7天一次（使用透明敷貼），紗布敷料常規(guī)48小時(shí)更換一次如果穿刺點(diǎn)有滲血及敷料污染，患者出汗較多敷料松動(dòng)或潮濕應(yīng)及時(shí)換藥敷料的更換敷料的更換敷料的更換撕透明敷帖保持通暢深靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)潛在并發(fā)癥及處理一、導(dǎo)管脫出或移位原因原因?qū)Ч苊摮龌蛞莆惶幚?加強(qiáng)巡視，做好床邊交接班，將置管深度列入交接班內(nèi)容，并做好記錄，便于及時(shí)確認(rèn)管道有無(wú)移位。導(dǎo)管的準(zhǔn)確固定，穿刺點(diǎn)采用3M透明敷貼，在距離

7、穿刺點(diǎn)10cm處再用膠布固定。固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定；更換敷料時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免脫出。若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管已脫出，切忌隨意將導(dǎo)管送入，當(dāng)導(dǎo)管脫出抽回血不利及輸液不暢時(shí)，必須拔除導(dǎo)管，必要時(shí)應(yīng)重置。二、導(dǎo)管堵塞 原因?qū)Ч芏氯糠侄氯耗芡ㄟ^(guò)導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液滴速觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很緩慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。導(dǎo)管堵塞處理導(dǎo)管堵塞處理 在排除導(dǎo)管本身扭曲至血流不暢外，多是血栓形成，盡早應(yīng)用尿激酶封

8、管。尿激酶溶栓療效與血栓形成時(shí)間相關(guān)，應(yīng)在導(dǎo)管堵塞6h效果較好，超過(guò)48h效果差。三、導(dǎo)管斷裂原因?qū)Ч軘嗔烟幚硭?、置管穿刺處紅腫、滲出原因置管穿刺處紅腫、滲出處理五、深靜脈血栓原因靜脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)管堵塞不正確處理導(dǎo)管堵塞深靜脈血栓處理六、氣胸、血胸原因 操作技術(shù)不熟練 病人不配合，煩燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘連六、氣胸、血胸急救處理：糾正休克，補(bǔ)血及呼吸功能障礙的糾正等；手術(shù)治療：胸部傷需要開胸手術(shù)者不多，危重病人而行開胸手術(shù)處理等；預(yù)防感染，清創(chuàng)，引流和抗生素的應(yīng)用等。導(dǎo)管感染 患者在置管期突然出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在38.0以上且無(wú)明顯誘因，多考慮深靜脈留置管感染，我們應(yīng)當(dāng)盡早拔管。如果是PICC導(dǎo)管則先選廣譜抗生素經(jīng)動(dòng)靜脈接頭交替滴注，待血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告后再相應(yīng)調(diào)整， 2周治療無(wú)效者須拔管，體溫正常后須繼續(xù)抗感染12周。原因： 無(wú)菌操作技術(shù) 病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 導(dǎo)管留置時(shí)間及無(wú)菌護(hù)理 局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)管感染后導(dǎo)致敗血癥可導(dǎo)致死亡中心靜脈拔管前護(hù)理病人取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)病人脫水時(shí)避免拔管導(dǎo)管拔出時(shí)囑病人屏住呼吸碘伏消