急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理講義

1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理講義缺血性卒中急性期治療卒中單元一般治療特異性治療（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法 ）神經(jīng)保護(hù)其他治療（丁苯酞、尤瑞克林、高壓氧、亞低溫、中醫(yī)中藥）并發(fā)癥的處理惡性大腦中動(dòng)脈閉塞的去骨瓣減壓卒中單元卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)守方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，4911例患者)己證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率指南推薦:收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒

2、中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(IA)或神經(jīng)內(nèi)科病房(II)接受治療。缺血性腦卒中急性期特異性治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)rt-PA靜脈溶栓（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）rt-PA動(dòng)脈溶栓（II類(lèi)推薦，B級(jí)、C級(jí)證據(jù)）抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）rt-PA靜脈溶栓治療ECASS-III進(jìn)一步擴(kuò)展了rt-PA應(yīng)用的時(shí)間窗ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009.溶栓治療 歐洲指南（2008）的推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者(Class I, Level A)，推薦靜脈使用rt-PA (0.9 mg/

3、kg, 最大用量90 mg), 其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入中國(guó)2010年新指南推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。早期血管再通的其他手段6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓機(jī)械取栓(MERCI)動(dòng)脈溶栓尿激酶靜脈溶栓僅在中國(guó)指南中推薦發(fā)病6 h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA 可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者(B

4、)rt-PA動(dòng)脈溶栓PROACT II研究告訴我們對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓能夠改善患者90天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)NIHSS評(píng)分11-20分時(shí)，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益對(duì)于急性基底動(dòng)脈閉塞的患者，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；急性基底動(dòng)脈閉塞經(jīng)過(guò)動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療后，血管再通率皆大于50%。所以如果沒(méi)有相應(yīng)的動(dòng)脈溶栓設(shè)備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇2009 BASICS 研究提示，嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞的患者內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動(dòng)脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕癥患者內(nèi)科保守治療效果不錯(cuò)，如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓Stroke 2

5、006；37；922-928 ，Lancet Neurol 2009； 8： 72430rt-PA動(dòng)脈溶栓中國(guó)指南2010發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓( B) 我國(guó)缺血性卒中急性期治療的現(xiàn)狀循證醫(yī)學(xué)顯示的有效手段溶栓和抗血小板治療在14的急性缺血性腦卒中患者中沒(méi)有采用;而過(guò)多使用神經(jīng)保護(hù)劑和中藥中國(guó)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估(QUEST)協(xié)作組，中華神經(jīng)科雜志2009年4月有更多的時(shí)間并不意味著我們可以慢慢來(lái)強(qiáng)烈建議盡早使用rt-PA靜脈溶栓，以達(dá)到最大化的治療效果Hacke W et al. N Engl J Med

6、 2008;359:1317-1329.對(duì)病人來(lái)說(shuō)可能還有多余的時(shí)間，但對(duì)于負(fù)責(zé)治療醫(yī)生來(lái)說(shuō)則沒(méi)有關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)（Door to Needle）缺血性卒中患者急診處理流程FASTFacial Weakness (面部無(wú)力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無(wú)力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語(yǔ)言問(wèn)題）能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）CT平掃缺血性卒中患者急診處理流程發(fā)病時(shí)間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間缺血性卒中患者急診處理流程依據(jù)發(fā)病時(shí)間分類(lèi)缺血性卒中患者急診處理流程基于發(fā)病時(shí)

7、間的患者分類(lèi)及其處理靜脈溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好4.5小時(shí)內(nèi)肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對(duì)禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個(gè)月卒中病史或嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷近3個(gè)月胃腸或泌尿生殖系出血近3個(gè)月細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過(guò)去10天內(nèi)外科手術(shù)、分娩、器官活檢、軀體嚴(yán)重外傷或在無(wú)法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）相對(duì)禁忌癥（二）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在應(yīng)用抗凝劑，INR1.3未控制的高血壓，收

8、縮壓185mmHg和/或舒張壓110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板4 ） BP 185/110 mmHg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血一般處理24h內(nèi)絕對(duì)臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理生命體征的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、體溫、瞳孔和意識(shí)狀態(tài)（GCS）監(jiān)測(cè)頻率（早期持續(xù)監(jiān)測(cè)最好）靜脈注射溶栓藥物開(kāi)始后的2小時(shí)內(nèi) 每15分鐘一次開(kāi)始治療后2小時(shí)-6小時(shí)期間 每30分鐘一次開(kāi)始治療后6小時(shí)-24小時(shí)期間 每60分鐘一次控制血壓在180/

9、100mmHg以下，可酌情選用尼卡地平、亞寧定等，使用硝普鈉或硝酸甘油時(shí)需注意可能升高顱內(nèi)壓臨床神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)溶栓后早期(24小時(shí)內(nèi))臨床功能的監(jiān)測(cè)： NIHSS遠(yuǎn)期(3個(gè)月)療效的監(jiān)測(cè)： NIHSS mRS Barthel Index 復(fù)發(fā)率早期NIHSS的監(jiān)測(cè)溶栓藥物應(yīng)用過(guò)程中每15分鐘一次后的6小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)1次6小時(shí)-24小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)1次監(jiān)測(cè)頻率用藥后每4小時(shí)一次，至24小時(shí)之后12小時(shí)一次，至正常監(jiān)測(cè)內(nèi)容纖維蛋白原：纖維蛋白原低于0.7g/L，或者有出血時(shí)均需及時(shí)補(bǔ)充血漿或冷沉淀TT和APTT：反應(yīng)纖溶系統(tǒng)被激活的指標(biāo)，溶栓治療中維持TT和APTT 在正常對(duì)照的1.5-2.5 倍凝

10、血功能的監(jiān)測(cè)影像學(xué)監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)：CT（24小時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)NIHSS下降、GCS下降明顯時(shí)隨時(shí)復(fù)查）腦血流：TCD（時(shí)間？頻率？）CT監(jiān)測(cè)目的：監(jiān)測(cè)有無(wú)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化（Hemorrhagic Transformation, HT）無(wú)神經(jīng)功能評(píng)分的變化，在用藥后的24小時(shí)復(fù)查出現(xiàn)神經(jīng)功能評(píng)分變化（GCS眼/運(yùn)動(dòng)項(xiàng)評(píng)分下降2分或NIHSS增加4），隨時(shí)復(fù)查 HT-CT分型 CT分型：HT分為2類(lèi)4個(gè)亞型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）與腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hematoma, PH）HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點(diǎn)HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點(diǎn)融合但沒(méi)有占位效應(yīng)

11、PH1：血腫體積30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)PH2：致密血腫體積30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要?dú)w為HI2或PH2顱內(nèi)出血發(fā)生率各家報(bào)道不一： 4%20% NINDS研究結(jié)果顯示：PH 型顱內(nèi)出血占rt-PA（180mmHg，舒張壓105mmHg）第一次CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)就診時(shí)NIHSS20分早期合并使用抗凝藥物避免顱內(nèi)出血和全身出血的預(yù)防措施用藥24小時(shí)后行頭顱CT檢查確定無(wú)腦出血后才開(kāi)始抗凝或抗血小板治療溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)盡量避免插胃管24小時(shí)內(nèi)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時(shí)控制血壓在180/

12、105mmHg之下纖維蛋白原小于0.7g/L，及時(shí)補(bǔ)充血漿溶栓后出血的處理措施靜脈/動(dòng)脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH - 可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫(kù)，需溶解40分鐘）或冷沉淀物； 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫(kù)，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備） - 其他止血藥：重組活化VII因子(NovoSeven,諾其)、EACA等 - 請(qǐng)神經(jīng)外科、血液科會(huì)診 - CT隨診 - 神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行 - 血壓、顱內(nèi)壓等的控制與自發(fā)性ICH相同腦血流監(jiān)測(cè)閉塞血管再通與溶栓后臨床神經(jīng)功能恢復(fù)密切相關(guān)再

13、通血管的再閉塞與溶栓后臨床神經(jīng)功能的惡化密切相關(guān)腦血流監(jiān)測(cè)方法TCD監(jiān)測(cè)方法 ： 2MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗檢查顱內(nèi)動(dòng)脈，4MHz探頭在頸部檢查頸部動(dòng)脈。步驟是根據(jù)臨床癥狀、體征初步判定可能閉塞的動(dòng)脈，從可疑閉塞動(dòng)脈的對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈或同側(cè)的另一支動(dòng)脈開(kāi)始檢查。隨后遵循從近端向遠(yuǎn)端、從有血流信號(hào)到無(wú)信號(hào)的順序檢查 溶栓過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)監(jiān)測(cè) 10 分鐘-2小時(shí)，結(jié)束時(shí)記錄病變近端和遠(yuǎn)端的血流信號(hào)。溶栓后24小時(shí)、3 天、2周檢查，1月復(fù)查溶栓治療后腦血流評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)TCD評(píng)價(jià)方法 ： TIBI （ Thrombolysis in Brain Ischemia criteria ） 級(jí)：無(wú)血流

14、信號(hào)級(jí)：微弱血流信號(hào)，收縮峰時(shí)間和流 速變化，舒張期無(wú)血流信號(hào)級(jí)：鈍波形血流信號(hào)，收縮峰上升平 坦，PI1.2級(jí)：低速血流信號(hào)，平均流速(MFV) 比健側(cè)降低30% IV級(jí)：狹窄血流信號(hào)，MFV80cm/s并 且比對(duì)側(cè)增高30%V級(jí)： 正常血流信號(hào)，雙側(cè)MFV差值 30%，波形與健側(cè)相似0和I級(jí)：完全閉塞 II和III級(jí)：部分閉塞或溶栓后部分再通 IV和V級(jí)：完全再通靜脈溶栓后血管再通率rt-PA：50% 尿激酶：30-40%Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha

15、 JH, Stroke, 2007; 38:967-973提高血管再通率的措施應(yīng)用溶栓藥物后，血管再通多發(fā)生在用藥1小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓后TCD監(jiān)測(cè)血管無(wú)再通者，預(yù)示有較高的致殘率或卒中進(jìn)展的可能,對(duì)于這部分患者,動(dòng)、靜脈聯(lián)合溶栓可能為其帶來(lái)希望超聲輔助溶栓治療可提高血管再通率他汀的應(yīng)用可增加rt-PA的療效，但是否通過(guò)增加再通率尚缺乏資料Shaltoni HM, et al. Stroke, 2007, 38:80-84.Alexandrov AV.Int J Stroke. 2006, 1:26-9.靜脈溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率10-20%基于TCD監(jiān)測(cè)的報(bào)道：14.4%（54/374）殘留血栓

16、具有致栓性, 溶栓后未能完全開(kāi)通的血管及管腔內(nèi)殘存的栓子、斑塊是形成再閉塞的重要因素。其中殘存的栓子、斑塊是再閉塞的基礎(chǔ); 破碎的栓子、斑塊隨血流移位遠(yuǎn)端的血管, 也是再閉塞的原因之一the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74血管再閉塞與溶栓療效早期血管再閉塞是靜脈溶栓后導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯皖A(yù)后不良的主要原因美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院rtPA靜脈溶栓研究顯示，13%患者在早期臨床癥狀改善后再次惡化而并未發(fā)生腦出血,臨床癥狀?lèi)夯鵁o(wú)腦出血常見(jiàn)原因?yàn)檠茉匍]塞癥狀性血管再閉塞的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于癥狀性顱內(nèi)出血,因此,對(duì)溶栓后血管早期再閉塞的原因進(jìn)行探討有助于

17、提高溶栓療效靜脈溶栓后血管再閉塞與溶栓療效the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74再閉塞與溶栓療效因素 OR 95% CI PTCD 血流 0.004完全再通 1 持續(xù)或部分閉塞 1.65 0.66 - 4.15 0.28再閉塞 4.85 1.75 - 13.46 0.002年齡 0.98 0.96 - 1.01 0.25性別 (女性) 0.84 0.42 - 1.67 0.62收縮壓 1.01 0.981.02 0.47基線時(shí)血糖 0.99 0.99 -1.03 0.37治療距發(fā)病時(shí)間 1.02 0.99 -1.01 0.52基線時(shí)NIHSS 0.97 0.91 -1.03 0.32影響臨床惡化危險(xiǎn)因素的多因素分析the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74如何避免和處理靜脈溶栓后血管再閉塞足量使用溶栓藥物血管再閉塞可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠(yuǎn)端的血管及局部的血栓再形成有關(guān) Alexandrov 等報(bào)道靜脈團(tuán)注t-PA 治療60 例急性腦梗死,應(yīng)用TCD 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)再通動(dòng)脈早期再閉塞有16 例,占早期再