急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理講義

1、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓流程及溶栓后管理講義缺血性卒中急性期治療卒中單元一般治療特異性治療（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法 ）神經(jīng)保護其他治療（丁苯酞、尤瑞克林、高壓氧、亞低溫、中醫(yī)中藥）并發(fā)癥的處理惡性大腦中動脈閉塞的去骨瓣減壓卒中單元卒中單元( stroke unit)是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨守方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)Cochrane系統(tǒng)評價(納入23個試驗，4911例患者)己證實腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率指南推薦:收治腦卒中的醫(yī)院應能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒

2、中患者應盡早、盡可能收入卒中單元(IA)或神經(jīng)內(nèi)科病房(II)接受治療。缺血性腦卒中急性期特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干預rt-PA靜脈溶栓（I類推薦，A級證據(jù)）rt-PA動脈溶栓（II類推薦，B級、C級證據(jù)）抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）rt-PA靜脈溶栓治療ECASS-III進一步擴展了rt-PA應用的時間窗ESO Guidelines Ischaemic Stroke Update, Jan 2009.溶栓治療 歐洲指南（2008）的推薦缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者(Class I, Level A)，推薦靜脈使用rt-PA (0.9 mg/

3、kg, 最大用量90 mg), 其中10%的劑量推注，剩余劑量60分鐘靜脈輸入中國2010年新指南推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（I 級推薦，A 級證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級推薦，B 級證據(jù)） 的患者，應根據(jù)適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級推薦，B 級證據(jù)）。早期血管再通的其他手段6小時內(nèi)尿激酶靜脈溶栓機械取栓(MERCI)動脈溶栓尿激酶靜脈溶栓僅在中國指南中推薦發(fā)病6 h 內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA 可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應癥嚴格選擇患者(B

4、)rt-PA動脈溶栓PROACT II研究告訴我們對于發(fā)病6h內(nèi)的急性MCA閉塞的患者，動脈溶栓能夠改善患者90天的結局。當入選時NIHSS評分11-20分時，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和21-30分，都不能獲益對于急性基底動脈閉塞的患者，沒有發(fā)現(xiàn)動脈溶栓治療優(yōu)于靜脈溶栓；急性基底動脈閉塞經(jīng)過動脈溶栓或者靜脈溶栓治療后，血管再通率皆大于50%。所以如果沒有相應的動脈溶栓設備，靜脈溶栓也是一種很好的選擇2009 BASICS 研究提示，嚴重基底動脈閉塞的患者內(nèi)科保守治療效果不佳，最好選擇動脈溶栓或者靜脈溶栓治療；輕癥患者內(nèi)科保守治療效果不錯，如果溶栓治療優(yōu)先選擇靜脈溶栓Stroke 2

5、006；37；922-928 ，Lancet Neurol 2009； 8： 72430rt-PA動脈溶栓中國指南2010發(fā)病6 h 內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓( B) 我國缺血性卒中急性期治療的現(xiàn)狀循證醫(yī)學顯示的有效手段溶栓和抗血小板治療在14的急性缺血性腦卒中患者中沒有采用;而過多使用神經(jīng)保護劑和中藥中國腦卒中醫(yī)療質量評估(QUEST)協(xié)作組，中華神經(jīng)科雜志2009年4月有更多的時間并不意味著我們可以慢慢來強烈建議盡早使用rt-PA靜脈溶栓，以達到最大化的治療效果Hacke W et al. N Engl J Med

6、 2008;359:1317-1329.對病人來說可能還有多余的時間，但對于負責治療醫(yī)生來說則沒有關鍵救治時間點（Door to Needle）缺血性卒中患者急診處理流程FASTFacial Weakness (面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查上述所有癥狀）CT平掃缺血性卒中患者急診處理流程發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間缺血性卒中患者急診處理流程依據(jù)發(fā)病時間分類缺血性卒中患者急診處理流程基于發(fā)病時

7、間的患者分類及其處理靜脈溶栓治療適應癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好4.5小時內(nèi)肌力3級以下或失語（6NIHSS25）CT排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血出血性素質及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常相對禁忌癥（一）年齡大于75歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷近3個月胃腸或泌尿生殖系出血近3個月細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎過去10天內(nèi)外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷或在無法加壓的部位施行血管穿刺術（鎖骨下或頸靜脈）相對禁忌癥（二）血糖22.2 mmol/L急性胰腺炎正在應用抗凝劑，INR1.3未控制的高血壓，收

8、縮壓185mmHg和/或舒張壓110mmHg并發(fā)癲癇發(fā)作孕婦，哺乳血小板4 ） BP 185/110 mmHg 持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血一般處理24h內(nèi)絕對臥床用藥后24h內(nèi)不使用抗血小板劑或抗凝藥24h內(nèi)盡量避免中心靜脈穿刺和動脈穿刺24h內(nèi)避免插胃管用藥30min內(nèi)盡量避免插尿管發(fā)現(xiàn)出血及時處理生命體征的監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、體溫、瞳孔和意識狀態(tài)（GCS）監(jiān)測頻率（早期持續(xù)監(jiān)測最好）靜脈注射溶栓藥物開始后的2小時內(nèi) 每15分鐘一次開始治療后2小時-6小時期間 每30分鐘一次開始治療后6小時-24小時期間 每60分鐘一次控制血壓在180/

9、100mmHg以下，可酌情選用尼卡地平、亞寧定等，使用硝普鈉或硝酸甘油時需注意可能升高顱內(nèi)壓臨床神經(jīng)功能的監(jiān)測溶栓后早期(24小時內(nèi))臨床功能的監(jiān)測： NIHSS遠期(3個月)療效的監(jiān)測： NIHSS mRS Barthel Index 復發(fā)率早期NIHSS的監(jiān)測溶栓藥物應用過程中每15分鐘一次后的6小時內(nèi)每半小時1次6小時-24小時內(nèi)每1小時1次監(jiān)測頻率用藥后每4小時一次，至24小時之后12小時一次，至正常監(jiān)測內(nèi)容纖維蛋白原：纖維蛋白原低于0.7g/L，或者有出血時均需及時補充血漿或冷沉淀TT和APTT：反應纖溶系統(tǒng)被激活的指標，溶栓治療中維持TT和APTT 在正常對照的1.5-2.5 倍凝

10、血功能的監(jiān)測影像學監(jiān)測腦實質：CT（24小時復查，出現(xiàn)NIHSS下降、GCS下降明顯時隨時復查）腦血流：TCD（時間？頻率？）CT監(jiān)測目的：監(jiān)測有無顱內(nèi)出血轉化（Hemorrhagic Transformation, HT）無神經(jīng)功能評分的變化，在用藥后的24小時復查出現(xiàn)神經(jīng)功能評分變化（GCS眼/運動項評分下降2分或NIHSS增加4），隨時復查 HT-CT分型 CT分型：HT分為2類4個亞型：出血性梗塞（hemorrhagic infarction,HI）與腦實質出血（parenchymal hematoma, PH）HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應

11、PH1：血腫體積30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應PH2：致密血腫體積30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應，或 者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。CT片上有多于一處的出血灶，要歸為HI2或PH2顱內(nèi)出血發(fā)生率各家報道不一： 4%20% NINDS研究結果顯示：PH 型顱內(nèi)出血占rt-PA（180mmHg，舒張壓105mmHg）第一次CT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應就診時NIHSS20分早期合并使用抗凝藥物避免顱內(nèi)出血和全身出血的預防措施用藥24小時后行頭顱CT檢查確定無腦出血后才開始抗凝或抗血小板治療溶栓治療后24小時內(nèi)盡量避免插胃管24小時內(nèi)臥床用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管及時控制血壓在180/

12、105mmHg之下纖維蛋白原小于0.7g/L，及時補充血漿溶栓后出血的處理措施靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH - 可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物； 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備） - 其他止血藥：重組活化VII因子(NovoSeven,諾其)、EACA等 - 請神經(jīng)外科、血液科會診 - CT隨診 - 神經(jīng)外科手術必須在凝血障礙糾正后進行 - 血壓、顱內(nèi)壓等的控制與自發(fā)性ICH相同腦血流監(jiān)測閉塞血管再通與溶栓后臨床神經(jīng)功能恢復密切相關再

13、通血管的再閉塞與溶栓后臨床神經(jīng)功能的惡化密切相關腦血流監(jiān)測方法TCD監(jiān)測方法 ： 2MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗檢查顱內(nèi)動脈，4MHz探頭在頸部檢查頸部動脈。步驟是根據(jù)臨床癥狀、體征初步判定可能閉塞的動脈，從可疑閉塞動脈的對側同名動脈或同側的另一支動脈開始檢查。隨后遵循從近端向遠端、從有血流信號到無信號的順序檢查 溶栓過程中持續(xù)監(jiān)測，溶栓結束后繼續(xù)監(jiān)測 10 分鐘-2小時，結束時記錄病變近端和遠端的血流信號。溶栓后24小時、3 天、2周檢查，1月復查溶栓治療后腦血流評價標準TCD評價方法 ： TIBI （ Thrombolysis in Brain Ischemia criteria ） 級：無血流

14、信號級：微弱血流信號，收縮峰時間和流 速變化，舒張期無血流信號級：鈍波形血流信號，收縮峰上升平 坦，PI1.2級：低速血流信號，平均流速(MFV) 比健側降低30% IV級：狹窄血流信號，MFV80cm/s并 且比對側增高30%V級： 正常血流信號，雙側MFV差值 30%，波形與健側相似0和I級：完全閉塞 II和III級：部分閉塞或溶栓后部分再通 IV和V級：完全再通靜脈溶栓后血管再通率rt-PA：50% 尿激酶：30-40%Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha JH, Stroke, 2007; 38:967-973血管再通與溶栓療效Rha

15、 JH, Stroke, 2007; 38:967-973提高血管再通率的措施應用溶栓藥物后，血管再通多發(fā)生在用藥1小時內(nèi)靜脈溶栓后TCD監(jiān)測血管無再通者，預示有較高的致殘率或卒中進展的可能,對于這部分患者,動、靜脈聯(lián)合溶栓可能為其帶來希望超聲輔助溶栓治療可提高血管再通率他汀的應用可增加rt-PA的療效，但是否通過增加再通率尚缺乏資料Shaltoni HM, et al. Stroke, 2007, 38:80-84.Alexandrov AV.Int J Stroke. 2006, 1:26-9.靜脈溶栓后血管再閉塞的發(fā)生率10-20%基于TCD監(jiān)測的報道：14.4%（54/374）殘留血栓

16、具有致栓性, 溶栓后未能完全開通的血管及管腔內(nèi)殘存的栓子、斑塊是形成再閉塞的重要因素。其中殘存的栓子、斑塊是再閉塞的基礎; 破碎的栓子、斑塊隨血流移位遠端的血管, 也是再閉塞的原因之一the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74血管再閉塞與溶栓療效早期血管再閉塞是靜脈溶栓后導致臨床癥狀惡化和預后不良的主要原因美國國立衛(wèi)生院rtPA靜脈溶栓研究顯示，13%患者在早期臨床癥狀改善后再次惡化而并未發(fā)生腦出血,臨床癥狀惡化而無腦出血常見原因為血管再閉塞癥狀性血管再閉塞的發(fā)生率要遠高于癥狀性顱內(nèi)出血,因此,對溶栓后血管早期再閉塞的原因進行探討有助于

17、提高溶栓療效靜脈溶栓后血管再閉塞與溶栓療效the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74再閉塞與溶栓療效因素 OR 95% CI PTCD 血流 0.004完全再通 1 持續(xù)或部分閉塞 1.65 0.66 - 4.15 0.28再閉塞 4.85 1.75 - 13.46 0.002年齡 0.98 0.96 - 1.01 0.25性別 (女性) 0.84 0.42 - 1.67 0.62收縮壓 1.01 0.981.02 0.47基線時血糖 0.99 0.99 -1.03 0.37治療距發(fā)病時間 1.02 0.99 -1.01 0.52基線時NIHSS 0.97 0.91 -1.03 0.32影響臨床惡化危險因素的多因素分析the CLOTBUST Investigators. Stroke 2007; 38: 69-74如何避免和處理靜脈溶栓后血管再閉塞足量使用溶栓藥物血管再閉塞可能與溶栓后破碎栓子、斑塊隨血流移位栓塞遠端的血管及局部的血栓再形成有關 Alexandrov 等報道靜脈團注t-PA 治療60 例急性腦梗死,應用TCD 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)再通動脈早期再閉塞有16 例,占早期再