先心病術(shù)后水電質(zhì)管理策略

1、小兒(xio r)先心病術(shù)后水、 電解質(zhì)管理策略共三十一頁提綱(tgng)一、體液概述(i sh)二、電解質(zhì)平衡三、利尿劑的選擇共三十一頁不同年齡的體液分布(fnb)（占體重） 體液總量 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 間質(zhì)液 血漿(xujing)新生兒 80 35 40 51歲 70 40 25 5214歲 6570 40 20 5成人 5560 4045 1015 5年齡越小體液總量越多，尤其是間質(zhì)液共三十一頁CPB后液體(yt)失衡CPB血液稀釋(xsh)細(xì)胞外液增加 （ 12.5）炎性反應(yīng)胸膜腔滲液、出血低心排急性腎損傷呼吸機(jī)正壓通氣抗利尿激素增加術(shù)后2448h，有持續(xù)的毛細(xì)血管滲漏和組織間液的積

2、聚，通過膠體和血制品進(jìn)行被動(dòng)的容量置換共三十一頁液體(yt)平衡評(píng)估體檢(tjin)：浮腫、肝臟、皮膚彈性、前囟監(jiān)測：HR、BP、CVP、PRA、PLA進(jìn)出液量：液體輸入、尿量、胸腔引流、胃腸引流實(shí)驗(yàn)室：HCT、電解質(zhì)濃度、膠體滲透壓共三十一頁液體(yt)管理策略早期限制水、鈉攝入（基礎(chǔ)液量的5080）心功能穩(wěn)定（基礎(chǔ)液量 100ml/kg.d）額外喪失、額外補(bǔ)（血液、胸膜滲液、胃液）利尿劑幫助潴留液體排除(pich)腎功能障礙： 液體攝入： 前1d尿量額外喪失量隱性失水量 內(nèi)生水量共三十一頁術(shù)后液體(yt)需要量表（ml/kg）時(shí)間(shjin) 體外 非體外術(shù)日 2 34術(shù)次日 34 4第

3、一個(gè)10kg 4 4第二個(gè)10kg 2 2第三個(gè)10kg 1 1共三十一頁液體(yt)攝入總量攝入總量：靜脈維持液、各導(dǎo)管沖洗液、血制品、靜脈營養(yǎng)液、經(jīng)胃腸營養(yǎng)（鼻飼、口服(kuf)）靜脈維持液：1/4-1/5 張含鉀葡萄糖氯化鈉液進(jìn)食者（半流質(zhì)），攝入量按70計(jì)量開放暖床 增加 1015液體量體溫升高1，不顯性脫水量增加12ml/kg.d共三十一頁不同(b tn)年齡小兒液體日需量年齡(ninlng) 體重(kg) 需液量(ml/kg.d)2 月 4 12012月 10 1002歲 10-12.5 904歲 12.5-15 808歲 15-25 7012 25-40 60共三十一頁個(gè)體化液體

4、(yt)管理目的： 以較低的充盈壓獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定實(shí)施： 每小時(shí)評(píng)估液體出入(chr)量，適宜負(fù)平衡擴(kuò)容： 510ml/kg.次 （ 血球、血漿、代血漿）Fontan術(shù)后當(dāng)晚需要約3040ml/kg，大容量支持共三十一頁個(gè)體化液體(yt)管理限制容量或忌快速擴(kuò)容 TAPVC .D-TGA Switch. Double Switch.容量負(fù)荷(fh)要求高的病種 高容量- Fontan. Glenn. 較高容量-TOF. DORV. PS. B-Tshunt.共三十一頁引發(fā)(yn f)容量超負(fù)荷的病種與術(shù)式 無發(fā)紺(fgn) 發(fā)紺(fgn)雙心室 ASD TGA/VSD VSD PA/VSD

5、CAVC DORV 單心室 TATGA HLHS DORV/MA Norwood S-T shunt主肺A分流 PDA PA/MAPCA Truncus A-P W共三十一頁維持(wich)液的成分葡萄糖液 一般(ybn)兒童： 10GS 500ml 10% Nacl 10ml iv gtt 10% Kcl 15ml 新生兒： 13 GS 250ml 10% Nacl 5ml iv gtt 10% Kcl 7ml葡萄糖液不論滲透壓如何不維持血漿滲透壓，很快代謝為CO2 、H2O共三十一頁血液成分(chng fn)治療濃縮紅細(xì)胞血液成分（血小板、冷沉淀物）濃縮紅細(xì)胞 10ml/kg HCT 3

6、%血小板 0.51.0/kg 250600k/ml (1血小板含F(xiàn)FP 20ml )冷沉淀物 0.5/kg (纖維蛋白(xin wi dn bi)原、/von Willebrand、)新鮮血漿 (FFP) 10ml/kg 1冷沉淀物 包含150ml 纖維蛋白原（75ml FFP） 80120 的 /von Willebrand、(80120ml FFP)共三十一頁電解質(zhì)平衡(pnghng)術(shù)后鉀、鈉需要量（mmol/kg.d） 體外手術(shù)(shush) 非體外手術(shù)(shush)鉀 23 1.5鈉 12 2共三十一頁鉀離子(lz)血鉀 3.5 mmol/L 補(bǔ)鉀 10%Kcl 0.20.3 mmo

7、l/kg.次 +1030ml 補(bǔ)液 1h 輸注（中心靜脈）見尿補(bǔ)鉀 尿1ml /kg.h 慎用血鉀5.5 mmol/L 停含鉀液，對(duì)癥(du zhng)處理共三十一頁鈉離子低鈉 血鈉120 mmol/L Nacl =體重(tzhng)（kg）0.6(130-血清鈉)總量 當(dāng)天補(bǔ)充，余后2天內(nèi)補(bǔ)充高鈉 血鈉 145 mmol/L 多喂水，補(bǔ)充1/81/10張葡萄糖氯化鈉液共三十一頁鈣離子(lz)低鈣 血清鈣1.1mmol/L 10%CaGs 0.30.5ml/kg.dose IV 10%CaGs持續(xù)(chx)靜脈泵入DiGeoge 綜合征： TOF. IAA(B). Truncus.伴甲狀旁腺功

8、能減退，頑固性低鈣 共三十一頁鎂離子(lz)低鎂 0.75mmol/L 心律失常(xn l sh chn)（嬰兒、大VSD、TOF、CAVC等）補(bǔ)充： 硫酸鎂0.10.3mmol/kg, iv gtt (50%MgSo 0.10.15ml/kg)門冬氨酸鉀鎂 5ml +GS 250ml iv gtt共三十一頁堿性(jin xn)液的補(bǔ)充碳酸氫鈉液 糾正(jizhng)酸中毒：5% SB 2ml/kg.dose 新生兒、小嬰兒用0.9NS 對(duì)半稀釋 高張液多次應(yīng)用警惕細(xì)胞外液高滲、腦水腫 共三十一頁利尿劑選擇(xunz)與應(yīng)用共三十一頁袢利尿劑（高效(o xio)利尿劑）呋塞米（速尿）（Furo

9、semide, Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）(ethacrymic acid）托拉塞米（torsemide）首選！ 達(dá)到(d do)極量前治療效果隨劑量增大共三十一頁 呋塞米（速尿）12mg/kg iv無效(wxio)顯效(xin xio)持續(xù)靜滴5 10mg/kg iv無效停用袢利尿劑共三十一頁靜脈滴注(jn mi d zh)速尿效果Luciani GB, et al. ATS 1997;64:1133共三十一頁噻嗪類利尿劑（中等(zhngdng)強(qiáng)度）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（met

10、olazone） 磺胺類利尿劑吲達(dá)帕胺（indapamide） 抑制Na + Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，易電解質(zhì)、代謝(dixi)紊亂 共三十一頁遠(yuǎn)曲小管利尿劑（弱強(qiáng)度(qingd)）上皮細(xì)胞鈉通道(tngdo)阻滯劑 阿米洛利（amiloride） 氨苯蝶啶（triamterene） 作用遠(yuǎn)曲小管后端、集合管，保鉀利尿醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯（spironolactone） 競爭性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合 Fontan術(shù)后大劑量螺內(nèi)酯，易患蛋白丟失性腸病Ringel RE et al. Am J Cardiol .2003,91(8):1031-1032共三十一頁近曲小管利尿劑 (很弱強(qiáng)度(qingd)

11、碳酸酐酶抑制劑 乙酰唑胺（acetazolamide） 抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氫鹽重吸收，Na+H+交換減少 治療其他利尿劑引起的代謝性堿中毒，袢利尿劑對(duì)抗 對(duì)腎衰、高氯性酸中毒無效(wxio) 口服 2 h達(dá)峰濃度，維持12 h ， 80近曲腎小管排泄共三十一頁滲透性利尿劑增加腎小球?yàn)V過液滲透壓，作用近曲小管和髓袢 甘露醇，異山梨醇 增加血容量(rngling)，導(dǎo)致不適宜液體轉(zhuǎn)移，充血性心衰 增加腎血流量和濾過率，尿量 影響髓袢、腎小管對(duì)水鈉重吸收 腎功能不全者，甘露醇不能自腎小球?yàn)V過 早產(chǎn)兒、新生兒慎用共三十一頁利尿劑應(yīng)用(yngyng)策略首選 袢利尿劑如不理想加同類中其他藥物，或其他類藥物低劑量不同類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)于單純袢利尿劑靜脈持續(xù)(chx)給藥避免血濃度低谷，效果優(yōu)于分次給藥，減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響應(yīng)用利尿劑時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)紊亂共三十一頁小結(jié)(xioji)術(shù)后2448h 控制液體攝入，適宜負(fù)平衡心功能穩(wěn)定后，逐漸增加攝入量保持(boch)電解質(zhì)平衡避免強(qiáng)利尿致容量劇烈波動(dòng)謝謝！共三十一頁內(nèi)容摘要小兒先心病術(shù)后水、 電解質(zhì)管理策略。前1d尿量額外喪失量隱性失水量。葡萄糖液不論滲透壓如何不維持血漿滲透壓，。10%Kcl 0.20.3 mmol/kg.次。總量 當(dāng)天補(bǔ)充，余后2