案例分析不同劑型藥品生產(chǎn)風(fēng)險評估管理的重要性和可操ppt課件

1、藥質(zhì)量量風(fēng)險管理海學(xué)武202102內(nèi) 容質(zhì)量風(fēng)險管理的概念及意義1質(zhì)量風(fēng)險管理的內(nèi)容2質(zhì)量風(fēng)險管理工具引見3例如引見42.概念念概念幾個問題 一、風(fēng)險管理的概念及意義3.什么是風(fēng)險？ 風(fēng)險是由危害發(fā)生的能夠性和該危害嚴(yán)重性的結(jié)合；是不確定性對目的的影響。影響是與預(yù)期的偏向積極的和或消極的。風(fēng)險通常被描畫為潛在事件和后果，或它們的組合。風(fēng)險往往表達了事件后果包括環(huán)境的變化和相關(guān)的能夠性概率。風(fēng)險存在于任何時間、任何地方，貫穿藥品的整個生命周期，涉及與藥品相關(guān)的各個環(huán)節(jié)。4.對安康呵斥的危害，包括由產(chǎn)質(zhì)量量平安性、有效性、質(zhì)量損失或可用性問題所導(dǎo)致的損傷生物性：細菌、霉菌、病毒、寄生蟲化學(xué)性：清潔

2、劑、殺菌劑、致敏物質(zhì)、有毒金屬、包材成分溶出、交叉污染帶來的物理性：雜質(zhì)、性狀質(zhì)量：規(guī)格、裝量、產(chǎn)品標(biāo)識5.風(fēng)險要素6.質(zhì)量風(fēng)險管理的幾個術(shù)語：質(zhì)量風(fēng)險：是質(zhì)量危害發(fā)生的能夠性及其危害程度的結(jié)合。風(fēng)險分析：即運用有用的信息和工具，對危險進展識別、評價。風(fēng)險控制：即制定減小風(fēng)險的方案和對風(fēng)險減少方案的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評價。質(zhì)量風(fēng)險管理：是在整個產(chǎn)品生命周期對藥質(zhì)量量風(fēng)險進展評價、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。7.為什么進展質(zhì)量風(fēng)險管理法規(guī)的要求第四節(jié)質(zhì)量風(fēng)險管理第十三條質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回想的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進展評價、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。第十四條該當(dāng)根據(jù)科學(xué)知

3、識及閱歷對質(zhì)量風(fēng)險進展評價，以保證產(chǎn)質(zhì)量量。第十五條質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、方式及構(gòu)成的文件該當(dāng)與存在風(fēng)險的級別相順應(yīng)。8.對企業(yè)而言：有效防止消費的中斷、偏向的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對患者呵斥不良影響、財物損失自動確認并控制研發(fā)和消費過程中潛在的質(zhì)量問題，防止產(chǎn)品報廢或影響患者用藥平安對工程管理、變卦控制、驗證、資源合理分配、確定穩(wěn)定的消費工藝、關(guān)鍵工藝參數(shù)的識別、做出正確的決策以及任務(wù)方案提供有益的協(xié)助9.質(zhì)量風(fēng)險管理根本原那么根本原那么一：質(zhì)量風(fēng)險評價要以科學(xué)知識為根底，最終目的在于維護患者的利益。根本原那么二：質(zhì)量風(fēng)險管理該當(dāng)是動態(tài)的、反復(fù)的、呼應(yīng)變卦的。根本原那么三：質(zhì)量風(fēng)

4、險管理程序?qū)嵤┑牧Χ取⒎绞胶臀募囊髴?yīng)科學(xué)合理，并與風(fēng)險的程度相匹配。根本原那么四：繼續(xù)改良以及強化才干該當(dāng)嵌入質(zhì)量風(fēng)險管理過程中。10.質(zhì)量風(fēng)險管理范圍11.二、風(fēng)險管理內(nèi)容12.風(fēng)險管理什么風(fēng)險?從哪兒來? 有什么影響?嚴(yán)重程度怎樣? 如何應(yīng)對? 13 嚴(yán)重 細微嚴(yán)重程度 幾率低 幾率高 發(fā)生的能夠性.風(fēng)險管理方式風(fēng)險回想 風(fēng)險評價風(fēng)險評價 不接受風(fēng)險控制風(fēng)險分析風(fēng)險消減風(fēng)險識別事件的回想 險的接受啟動風(fēng)險管理程序 風(fēng)險管理的結(jié)果 風(fēng)險評價的工具 風(fēng)險信息的交流 ICH Q914.流 程三個步驟 風(fēng)險評價 風(fēng)險控制 風(fēng)險回想不同的個案偏重點會不一樣穩(wěn)健的流程是在適宜的、盡能夠詳細根底上整

5、合一切的要素15.風(fēng)險評價風(fēng)險評價 是對危害源的識別和對接觸這些危害源呵斥的風(fēng)險的分析和評價，包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價三部分。風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、識別、描畫風(fēng)險的過程。它是質(zhì)量風(fēng)險管理的根底。回答一個問題：什么能夠出錯？風(fēng)險分析：充分了解風(fēng)險的性質(zhì)和確定風(fēng)險的等級的過程。回答兩個問題：出錯的能夠性有多大？嚴(yán)重性是什么？風(fēng)險評價：對比風(fēng)險分析和風(fēng)險規(guī)范的過程。以確定風(fēng)險及其級數(shù)能否可以接受和容忍。16.風(fēng)險評價的方式風(fēng)險評價可以采用前瞻式或回想式。前瞻式：將一切能夠的風(fēng)險以列表方式列出工程清單?；叵胧剑撼霈F(xiàn)偏向的環(huán)節(jié)稱號或定期進展回想的工程稱號即為風(fēng)險分析工程，直接進入風(fēng)險拆分環(huán)節(jié)。正式風(fēng)險

6、評價：針對詳細對象成立風(fēng)險評價小組，按風(fēng)險管理程序走完全過程。非正式風(fēng)險評價：SOP，各種記錄參與風(fēng)險評價相關(guān)內(nèi)容，實時進展評價。17.風(fēng)險評價的定量與定性風(fēng)險評價的結(jié)果既可以是對風(fēng)險的定量估計，也可以定性描畫，或是定性和定量組合方式。風(fēng)險定性描畫時，風(fēng)險可用如“極高、高、中、低、極低等這樣的詞語來描畫。風(fēng)險用定量表達時，普通用數(shù)字0-10-100%的范圍來表示其概率；定量風(fēng)險評價僅對某個時辰的一個特定結(jié)果是有用的。在風(fēng)險評價過程中，中間步驟有時可用定量風(fēng)險評價。18.風(fēng)險評級參數(shù)19.風(fēng)險的嚴(yán)重性量化規(guī)范-產(chǎn)質(zhì)量量類例如類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊要1對產(chǎn)品有微小影響，可能會引起該批或該批某一部

7、分的損失或者小的返工微小2對產(chǎn)品有較小影響，可能會引起目前批的損失中等3對產(chǎn)品有中等影響，不僅會引起當(dāng)前批的損失，還會影響該班次后續(xù)批次嚴(yán)重4對產(chǎn)品有高的影響，可能會持續(xù)一段時間并嚴(yán)重影響產(chǎn)品的供應(yīng)毀滅性5對產(chǎn)品有嚴(yán)重的影響，可能會持續(xù)幾周，幾個月，會影響到整個連續(xù)生產(chǎn)的所有后續(xù)批數(shù)。需要較高的成本才能消除該影響20.審計缺陷類類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊要1另有幾個建議項微小2無關(guān)鍵的和主要缺陷項，只有幾個次要缺陷項中等3有幾個能夠及時改正的主要缺陷項嚴(yán)重4有幾個嚴(yán)重的法規(guī)不符合缺陷，有可能會收到監(jiān)管部門的警告性毀滅性5可能會引起法律訴訟，例如：勒令停業(yè)21.客戶稱心度類類別嚴(yán)重性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)緊

8、要1客戶投訴率0.001%微小2客戶投訴率0.001%-0.05%中等3客戶投訴率0.05%-0.1%嚴(yán)重4客戶投訴率0.11%-1%毀滅性5客戶投訴率1%22.風(fēng)險的能夠性類別可能性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)罕見1事件發(fā)生的概率幾乎為零不可能2事件的發(fā)生概率非常低，但可以預(yù)見可能3事件可能發(fā)生，控制措施可能被破壞很可能4事件發(fā)生的概率比較高，人們不會感到意外的事故幾乎肯定5事件發(fā)生的概率非常高，頻頻發(fā)生，控制措施不到位23.風(fēng)險的可檢測性例如類別可檢測性系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)幾乎是確定1目前的方法幾乎可以確定的檢測出失效模式可檢測性高2目前的方法幾乎可以檢測出失效模式可能性大中等可檢測性3目前的方法有中等可能性可以檢測出失

9、效模式可檢測性小4目前的方法只有極小可能檢測出失效模式幾乎不可檢測5完全沒有有效方法可以檢測出失效模式24.風(fēng)險二維矩陣嚴(yán)重性能夠25.風(fēng)險評價矩陣26.風(fēng)險優(yōu)先度風(fēng)險指數(shù)27.風(fēng)險控制 風(fēng)險控制 包括做出的降低風(fēng)險或接受風(fēng)險的決議。風(fēng)險控制的目的是降低風(fēng)險至可接受程度。風(fēng)險控制重點反映在以下幾個問題上：風(fēng)險能否在可接受的程度以上？可以采取什么樣的措施來降低、控制或消除風(fēng)險？在利益、風(fēng)險和資源間適宜的平衡點是什么？在控制曾經(jīng)識別的風(fēng)險時能否會產(chǎn)生新的風(fēng)險，新的風(fēng)險能否處于受控形狀？28.風(fēng)險 VS 收益 低風(fēng)險 高風(fēng)險低收益高收益沒勁!沒那么廉價!沒頭腦!常識!29.風(fēng)險控制風(fēng)險降低：當(dāng)風(fēng)險超

10、越了可接受的程度時，應(yīng)采取措施降低或防止危害發(fā)生的嚴(yán)重性和能夠性，或者提高發(fā)現(xiàn)質(zhì)量風(fēng)險的才干可檢測性。風(fēng)險接受：即使是最好的質(zhì)量管理措施，某些損害的風(fēng)險也不會完全被消除。在這些情況下，可以以為曾經(jīng)采用了最正確的質(zhì)量風(fēng)險管理戰(zhàn)略，質(zhì)量風(fēng)險已降低到可接受程度。剩余風(fēng)險：經(jīng)過風(fēng)險處置后仍存在的風(fēng)險；剩余風(fēng)險包括未識別的風(fēng)險；剩余風(fēng)險也可以成為殘留風(fēng)險；30.風(fēng)險管理的接受規(guī)范正確的描畫了風(fēng)險；識別根本緣由；有詳細的消減風(fēng)險處理方案；已確定補救、糾正和預(yù)防行動方案；行動方案有效；行動有擔(dān)任人和目的完成日期；隨時監(jiān)控行動方案的進展形狀；按方案進展/完成預(yù)定行動。31.降低風(fēng)險行動方案的制定對于一切曾經(jīng)確

11、定風(fēng)險消減行動方案的執(zhí)行，必需按照糾正與預(yù)防行動管理方法進展。為每個行動設(shè)定明確的行動方案、擔(dān)任人、完成日期、由專人定期對風(fēng)險消減行動完成情況進展跟蹤，以確保一切風(fēng)險消減行動方案按時高質(zhì)量的完成。假設(shè)預(yù)定的風(fēng)險消減行動方案需求延期，需求進展正式的同意，不對延期的風(fēng)險進展評價。以評價延期對風(fēng)險能否有影響，能否會添加風(fēng)險的危害性或者發(fā)生的能夠性。32.風(fēng)險控制完好性和控制措施的驗證風(fēng)險控制的完好性 確保完成了一切風(fēng)險的評價，沒有脫漏；風(fēng)險控制措施的驗證 確認風(fēng)險控制的措施已在最終設(shè)計中實施 確保實施的措施確實降低了風(fēng)險。33.風(fēng)險控制的方式經(jīng)過避開或停頓產(chǎn)生風(fēng)險的活動防止風(fēng)險；為了追求機遇采取或添

12、加風(fēng)險；消除風(fēng)險源；改動能夠性；改動后果；與其他團體風(fēng)險共擔(dān)；經(jīng)過知情維持風(fēng)險；對消極后果的風(fēng)險控制可以歸為“風(fēng)險緩和、風(fēng)險消除、風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險減小。風(fēng)險控制能夠產(chǎn)生新的風(fēng)險或修正已存在的風(fēng)險。風(fēng)險控制不總是符合產(chǎn)生預(yù)期或假定的修正效果。34.風(fēng)險溝通風(fēng)險溝通 就是決策制定者及其他有關(guān)方交換或分享風(fēng)險及其管理信息。參與者可以在風(fēng)險管理過程的任何階段進展交流。如：管理者與企業(yè)、企業(yè)與患者以及公司、企業(yè)或管理當(dāng)局內(nèi)部等等。所含信息可涉及到質(zhì)量風(fēng)險能否存在及其本質(zhì)、方式、能夠性、嚴(yán)重性、可接受性、處置方法、檢測才干或其它。當(dāng)用運用了正式程序時，該當(dāng)要對質(zhì)量風(fēng)險管理程序所得的結(jié)果進展文件化建立內(nèi)部溝通

13、和報告機制建立外部溝通和報告機制35.風(fēng)險回想與評審風(fēng)險管理過程的結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識與閱歷進展回想。風(fēng)險管理應(yīng)是動態(tài)的質(zhì)量管理過程，應(yīng)建立并實施對事件進展定期回想的機制。審核的頻率取決于風(fēng)險程度。風(fēng)險審核可包括對風(fēng)險認可決議再審議。 36.三、風(fēng)險管理工具引見37.38常用風(fēng)險管理工具引見根本的風(fēng)險管理的簡明方法流程圖檢查表過程圖因果分析圖失效方式與影響分析FMEA將大的復(fù)雜的過程分解成為容易處置的步驟失敗方式，影響和關(guān)鍵點分析FMECA將FMEA的嚴(yán)重性、能夠性、以及可檢測性銜接到危險程度上過失樹枝分析FTA缺點樹的方式與邏輯的操作者的結(jié)合危害源分析和關(guān)鍵控制點HACCP危害的系統(tǒng)的、前瞻性

14、和預(yù)防性的方法危害源可操作性分析HAZOP頭腦風(fēng)暴技術(shù)、HACCP的輔助工具初步危害源分析PHA風(fēng)險事件發(fā)生的能夠性風(fēng)險排序和過濾對每個風(fēng)險連同其要素進展比較、區(qū)分支持性統(tǒng)計學(xué)分析工具.風(fēng)險類型與運用工具的選擇使用方法/工具普通詳細系統(tǒng)風(fēng)險體系風(fēng)險過程風(fēng)險產(chǎn)品風(fēng)險風(fēng)險排序與過濾失效模式及影響分析危害分析與關(guān)鍵控制點工藝流程圖流程圖統(tǒng)計工具檢查表39.質(zhì)量風(fēng)險管理工具流程圖40.質(zhì)量風(fēng)險管理工具檢查表41.質(zhì)量風(fēng)險管理工具過程圖42.質(zhì)量風(fēng)險管理工具因果關(guān)系圖43.危害與可操作分析HAZOP HAZOP 假設(shè)風(fēng)險事件是由于偏離原設(shè)計或操作意圖而引起，區(qū)分正常運用中的潛在偏向。這是一種運用所謂的“

15、引導(dǎo)性詞匯，進展系統(tǒng)性“腦力激蕩集思廣益的危害識別技巧，“引導(dǎo)性詞匯如“沒有、“更多、“不同于、“部分，等等。運用到相關(guān)參數(shù)如污染、溫度中以助于定義能夠偏離正常運用或設(shè)計意圖中的情況。它經(jīng)常需求具備工藝、產(chǎn)品以及運用方面的設(shè)計專業(yè)人士。潛在運用領(lǐng)域：消費工藝、設(shè)備和設(shè)備、評價工藝過程的平安和危害，可作為HACCP的起始部分，操作者失誤等44.HAZOP運用流程經(jīng)過在詳細的點上運用“偏向，來集中團隊進展討論。偏向經(jīng)過對工藝參數(shù)運用“引導(dǎo)性詞匯而生成經(jīng)過討論每個偏向產(chǎn)生的緣由來檢查工藝，包括工藝的一切部分。對后果進展識別，評價風(fēng)險和防護措施，提出建議。45.HAZOP引導(dǎo)性詞匯引導(dǎo)性詞匯解釋備注不

16、是、不、沒有總體功能缺失功能沒有起作用，沒有發(fā)生任何事情更多、更少數(shù)量上的增加或減少適用用定量及定性，如流量、溫度、同時也適用于子功能，如加熱或反應(yīng)也、部分性能上的增加或減少所有預(yù)想的功能和行為都能實現(xiàn)，另外，一些其他情形可能發(fā)生，僅僅有一些功能得到實現(xiàn)，另外一些沒有相反、而不是與期望功能相反主要適用于功能，例如：反向流動或可逆的化學(xué)反應(yīng)，它也可應(yīng)用到物料，如毒藥而不是解毒藥，或D而不是L型光學(xué)異構(gòu)體另外的、不同的全部變換原有功能未被執(zhí)行，發(fā)生了一些完全不同的情形46.風(fēng)險排序和過濾 RRF風(fēng)險排序和過濾是一個用于比較風(fēng)險并將風(fēng)險分級的工具。復(fù)雜體系中的風(fēng)險分級通常需求對每一個風(fēng)險中復(fù)雜多樣的

17、定量及定性要素作出評價。這個工具將每一個根本的風(fēng)險問題盡能夠多的分解開，以包含風(fēng)險中蘊含的各種要素。這些要素被合并成一個單獨的相對風(fēng)險分值以用于劃分風(fēng)險的等級。過濾即經(jīng)過對各要素進展權(quán)重或?qū)︼L(fēng)險分值作刪減的方式進展，從而使風(fēng)險分級適用于管理或政策性目的?？梢圆捎蔑L(fēng)險矩陣和RRF列表的方式進展。47.初步危害源分析PHA PHA是一種經(jīng)過利用已有的關(guān)于危害源或失敗的閱歷或知識，來識別未來的危害源、危險局面和會導(dǎo)致危害的事件的分析方法。它常用于評價產(chǎn)品、過程、廠房設(shè)備等前期設(shè)計階段所存在的潛在 缺陷。這種方法包括：1.確定風(fēng)險事件發(fā)生的能夠性。2.定量評價對安康能夠?qū)е潞蛽p害或毀壞程度。3.確定能

18、夠的補救方法。48.PHA分析流程完成危害列表。列出知的潛在危害 文獻 以前的工程 偏向 偏向鑒別潛在的緣由鑒別影響和程度鑒別潛在的控制49.失效方式與影響分析FMEAFMEA 為工藝過程和他們對結(jié)果和/或產(chǎn)品性能的能夠影響提供了一種對潛在失效方式的的評價。這有賴于對產(chǎn)品和過程的了解。FMEA系統(tǒng)地將復(fù)雜的工藝分析分解成一些可以處置的步驟。這個工具可用于在總結(jié)失效的重要方式、導(dǎo)致這些失效的緣由和這些失效的能夠影響。50.FMEA運用分析流程1、確定所要分析的產(chǎn)品、過程應(yīng)到達的功能、質(zhì)量特性；2、召集相關(guān)人員、分析能夠發(fā)生的失效方式；3、分析失效發(fā)生的能夠的影響，評價影響的嚴(yán)重度S；4、分析失效

19、發(fā)生的緣由，評定其發(fā)生概率P；5、根據(jù)現(xiàn)有的控制手段和檢測方法，評價失效發(fā)生時的難檢度D；6、對風(fēng)險等級進展評定；7、根據(jù)風(fēng)險等級確定應(yīng)重點預(yù)防的潛在失效方式；8、制定預(yù)防、改良措施，設(shè)立控制目的，明確措施執(zhí)行的責(zé)任人；9、跟蹤驗證所采取的措施的有效性；10、閱歷總結(jié)、成果交流。51.52.53表格模板FMEA樣表風(fēng)險識別風(fēng)險評價制定改良措施.FMEA分析表格產(chǎn)品/過程功能/品質(zhì)特性要求潛在的失效模式可能影響效應(yīng)嚴(yán)重性S失效模式的可能原因發(fā)生的可能性O(shè)現(xiàn)有控制手段/檢測手段可發(fā)現(xiàn)性P風(fēng)險等級RPN風(fēng)險認可建議措施采取措施后的等級嚴(yán)重性發(fā)生可能性可發(fā)現(xiàn)性風(fēng)險等級風(fēng)險識別風(fēng)險評價制定改良措施54.

20、失效方式、影響及關(guān)鍵點分析FMECA FMEA也可被進一步用于綜合分析各種后果的嚴(yán)重程度、發(fā)生的能夠性及其可檢測性，成為失效方式、影響及關(guān)鍵點分析方法FMECA 。為了進展這樣的分析，應(yīng)先建立產(chǎn)品或工藝的規(guī)范。FMECA可用以確定哪些地方需求采取更多的預(yù)防性措施以使風(fēng)險最小化 55.危害分析和關(guān)鍵控制點HACCP 危害分析和關(guān)鍵控制點Hazard Analysis and Critical Control Point，HACCP是ICH Q9中引薦的一個系統(tǒng)的保證產(chǎn)質(zhì)量量可靠性和平安性的自動預(yù)防性方法HACCP是一個系統(tǒng)的、前瞻性的和預(yù)防性的用于確保產(chǎn)質(zhì)量量、可靠性和平安性的方法。它是一個構(gòu)造

21、化的方法，它運用技術(shù)和科學(xué)的原理分析、評價、預(yù)防和控制風(fēng)險或與由于設(shè)計、開發(fā)、消費和產(chǎn)品運用不同階段所產(chǎn)生的危害的后果。HACCP也可用于確定和管理物理、化學(xué)和生物危害包括微生物污染相關(guān)的風(fēng)險。 假設(shè)對產(chǎn)品和工藝過程的了解非常全面，HACCP能很好地支持關(guān)鍵控制點確實定。56.HACCP實施流程1、確定要研討的對象；2、繪制流程圖；3、列出一切潛在的危害進展危害分析；4、確定工藝中每個步驟的預(yù)防措施；5、確定關(guān)鍵控制點CCPS；6、為各CCP確定關(guān)鍵限制；7、建立系統(tǒng)以監(jiān)控關(guān)鍵控制點CCP；8、建立所要采用的整改措施；9、建立證明HACCP有效實施的系統(tǒng)；10、建立記錄保管系統(tǒng)。57.事故分析

22、樹FTA FTA方法 是找出產(chǎn)品或工藝的功能性失效缺點的一種方法。這種方法一次評價一個系統(tǒng)或子系統(tǒng)錯誤，但是它也能經(jīng)過識別因果鏈將多個導(dǎo)致失敗的緣由結(jié)合起來。這種結(jié)果以失效方式樹的方式表達出來。在判別圖的每個層次上，失效方式的組合都可以用邏輯運算符AND、OR等描畫。FTA是邏輯性非常強的工具，運用的根底是分析人員對于產(chǎn)品、工藝或效力的真實完好的了解。事故分析樹是一種從結(jié)果到緣由邏輯分析事故發(fā)生的有向過程，遵照邏輯學(xué)的演繹分析原那么，是仿照樹型結(jié)果，將多種風(fēng)險畫成樹狀，進展多種能夠性分析。58.FTA編輯程序、分析程序1、熟習(xí)系統(tǒng)。包括任務(wù)程序、各種重要參數(shù)、作業(yè)情況、必要時畫出工藝流程圖和布

23、置圖。2、調(diào)查事故。要求在過去事故實例、有關(guān)事故統(tǒng)計的根底上，盡量廣泛地調(diào)查所能料想到的事故，即包括已發(fā)生的和能夠發(fā)生的事故。3、確定頂上事件。所為頂上事件，就是我們要分析的對象事件。分析系統(tǒng)所發(fā)惹事故的損失和頻率大小，從中找出后果嚴(yán)重，且較容易發(fā)生的事故，作為分析的頂上事件。4、確定目的。根據(jù)以往事故記錄和同類系統(tǒng)事故資料，進展統(tǒng)計分析，求出事故發(fā)生的概率，然后根據(jù)這一事故的嚴(yán)重程度，確定我們要控制的事故發(fā)生概率的目的值。5、調(diào)查緣由事件。調(diào)查與事故有關(guān)的一切緣由事件和各種要素，包括設(shè)備缺點、機械缺點、操作者失誤、管理和指揮失誤、環(huán)境要素等59.FTA編輯程序、分析程序6、畫出事故樹。根據(jù)上

24、述資料，從頂上事件進展演繹分析，一級一級地找出一切直接緣由事件，直到所要分析的深度，按照邏輯關(guān)系，畫出事故樹。7、定性分析。根據(jù)事故樹構(gòu)造進展化簡，求出最小割集和最小徑集，確定各根身手件的構(gòu)造重要度排序。8、計算頂上事件概率。首先根據(jù)所調(diào)查的情況和資料，確定一切緣由事件的發(fā)生概率，并標(biāo)在事故樹上。根據(jù)這些根本數(shù)據(jù)，求出頂上事件的發(fā)生概率。9、進展比較。要根據(jù)可維修系統(tǒng)和不可維修系統(tǒng)分別思索。10、定量和定性分析。60.事故分析樹FTA61.質(zhì)量風(fēng)險管理工具趨勢分析圖表62.質(zhì)量風(fēng)險管理工具趨勢分析63.質(zhì)量風(fēng)險管理工具趨勢分析64.四、運用例如65.-66-質(zhì)量風(fēng)險管理的運用范圍涵蓋藥品生命周

25、期的全過程質(zhì)量管理體系文件培訓(xùn)質(zhì)量缺陷產(chǎn)質(zhì)量量回想變卦控制繼續(xù)改良/CAPA監(jiān)管研發(fā)設(shè)備和設(shè)備物料管理消費及其方案實驗室管理和穩(wěn)定性研討包裝資料和標(biāo)簽.質(zhì)量風(fēng)險管理的文件化要求質(zhì)量風(fēng)險管理主方案 RMP質(zhì)量風(fēng)險規(guī)范管理規(guī)程SMP質(zhì)量風(fēng)險控制方案質(zhì)量風(fēng)險管理記錄質(zhì)量風(fēng)險管理報告67.質(zhì)量風(fēng)險管理主方案RMP質(zhì)量風(fēng)險管理主方案：為風(fēng)險管理框架指定方法、管理措施、資源用于管理風(fēng)險。方案適用于特定的產(chǎn)品、流程和工程，部分或整個企業(yè)。管理措施包括:程序、方法、職責(zé)分配、序列和及時的行動。資源，至少包括：人力、技藝、閱歷和才干；保證每個風(fēng)險管理步驟所需的資源；風(fēng)險流程、方法和工具；流程和程序文件化；信息和

26、知識管理系統(tǒng)；培訓(xùn)等質(zhì)量風(fēng)險管理方案為風(fēng)險管理提供了道路圖，加強了目的性，并協(xié)助預(yù)防重要要素的缺失。68.質(zhì)量風(fēng)險規(guī)范管理規(guī)程SMP格式：目的、適用范圍、制定根據(jù)、責(zé)任人、正文、附件等；正文：管理目的、原那么、框架、管理流程啟動條件和時機的選擇、風(fēng)險評價、風(fēng)險控制、風(fēng)險溝通、風(fēng)險回想與評審、內(nèi)外部溝通和報告機制等；69.質(zhì)量風(fēng)險管理框架風(fēng)險管理框架：組織對風(fēng)險管理的設(shè)計、實施、監(jiān)控、檢查和繼續(xù)改良等進展的一系列根底的組織安排。根底包括管理風(fēng)險的政策、目的、義務(wù)和承諾。組織安排包括方案、關(guān)系、職責(zé)、資源、流程和活動。風(fēng)險管理的框架被植入到組織的整個戰(zhàn)略和運營的戰(zhàn)略和實際中。質(zhì)量風(fēng)險管理是一個過程

27、，當(dāng)將其整合到質(zhì)量體系中時可以支持基于科學(xué)和實際的決策。質(zhì)量風(fēng)險管理該當(dāng)與現(xiàn)有的運作或文件體系恰當(dāng)整合。70.質(zhì)量風(fēng)險管理制度的設(shè)計明確以下內(nèi)容：相關(guān)法律政策的要求；風(fēng)險管理的流程及文件化要求；明確產(chǎn)品在生命周期中能夠遇到的一切質(zhì)量風(fēng)險；企業(yè)及全體參與人員應(yīng)對質(zhì)量風(fēng)險管理的態(tài)度、目的及應(yīng)對原那么；把質(zhì)量風(fēng)險管理融入企業(yè)的日常管理任務(wù)中。71.質(zhì)量風(fēng)險管理信息系統(tǒng)設(shè)計質(zhì)量風(fēng)險管理信息系統(tǒng) 應(yīng)以質(zhì)量風(fēng)險管理組織為中心，全面確定產(chǎn)品生命周期內(nèi)各階段能夠?qū)Ξa(chǎn)質(zhì)量量產(chǎn)生影響的風(fēng)險信息，并加以分析識別，確定有效信息，經(jīng)過系統(tǒng)處置后傳到相應(yīng)的管理部門，并對部門的執(zhí)行信息情況加以反響，構(gòu)成完好的信息鏈，貫穿質(zhì)

28、量風(fēng)險管理過程的一直，為風(fēng)險管理提供有效的咨詢。風(fēng)險溝通貫穿風(fēng)險管理的一直。72.質(zhì)量風(fēng)險管理框架的檢查和評價目的：評價質(zhì)量風(fēng)險管理框架的有效性和繼續(xù)改良性。定期檢查質(zhì)量風(fēng)險管理方案的執(zhí)行情況以及與目的的偏向；結(jié)合企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境，對管理框架、政策和方案合理性進展定期檢查和回想；對風(fēng)險管理中的風(fēng)險和進展進展報告，以及它們是如何與風(fēng)險管理政策堅持一致的；檢查風(fēng)險管理框架的有效性。73.質(zhì)量風(fēng)險管理框架的繼續(xù)改良以評價為根底，保管原框架有效的環(huán)節(jié)，對出現(xiàn)偏向的環(huán)節(jié)作出如何改良框架、政策和方案的決議，這些決議將提升和改良企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)險管理和質(zhì)量風(fēng)險文化。74.質(zhì)量風(fēng)險管理報告作為風(fēng)險管理過程最終結(jié)果

29、的評審總結(jié)，報告應(yīng)提供客觀證據(jù)以證明以下內(nèi)容已得到完好實施：風(fēng)險管理方案已被適當(dāng)?shù)貙嵤?；綜合剩余風(fēng)險是可以接受的；已有適當(dāng)?shù)姆椒ǐ@得相關(guān)消費和消費后信息。全部剩余風(fēng)險處于風(fēng)險可接受準(zhǔn)那么的可接受范圍內(nèi)，且受害超越風(fēng)險。75.風(fēng)險管理啟動的時機選擇以下情形但不限于應(yīng)有能夠引入新的風(fēng)險，應(yīng)及時啟動風(fēng)險管理程序： 在對新產(chǎn)品、設(shè)備、設(shè)備的引入過程中； 定期回想時； 內(nèi)外部環(huán)境變化時； 驗證管理方面，啟動變卦程序時； 確定確認、驗證活動的廣度和深度時； 艱苦變卦控制、艱苦偏向處置、客戶贊揚、糾正與預(yù)防措施CAPA制定時； 產(chǎn)品上市后出現(xiàn)質(zhì)量事故、嚴(yán)重不良反響、艱苦質(zhì)量贊揚時，贊揚對質(zhì)量和藥政法規(guī)呵斥潛

30、在的影響，包括對不同市場的影響；76.主要物料供應(yīng)商審計、物料及產(chǎn)品儲存過程發(fā)現(xiàn)異常時； 產(chǎn)品運輸過程發(fā)現(xiàn)異常時； 產(chǎn)品穩(wěn)定性思索結(jié)果出現(xiàn)異常時； 法律法規(guī)政策方針的更新與變化等情況下； 評價和確定內(nèi)部的和外部的質(zhì)量審計的范圍時； 評價質(zhì)量體系，如資料、產(chǎn)品發(fā)發(fā)、標(biāo)簽或批審核的效果或變化時； 其他方面的運用。特別闡明：質(zhì)量風(fēng)險管理廣泛運用于GMP管理的各個領(lǐng)域。77.風(fēng)險管理的啟動步驟定義風(fēng)險問題，包括對風(fēng)險潛在的有關(guān)假設(shè)；搜集潛在的危害，損傷或人體安康影響方面的信息和資料，這些是和風(fēng)險評價親密相關(guān)的；定義決策者將如何運用這些信息、評價和結(jié)論；確定必要的支持資源組織；確定風(fēng)險管理的時限和交付日

31、期。78.質(zhì)量管理風(fēng)險評價79.80.81.實驗室管理風(fēng)險評價82.工藝驗證風(fēng)險評價83.設(shè)備設(shè)計與驗證風(fēng)險評價84.-85-xx注射液無菌保證風(fēng)險管理滅菌工藝的風(fēng)險評價滅菌工藝 121，F(xiàn)0 值12(8-16)風(fēng)險要素：滅菌程序的F0值偏低、二次污染缺陷后果：滅菌不徹底措施：優(yōu)良的滅菌設(shè)備，充分的驗證，嚴(yán)厲的日常管理和維護 水循環(huán)噴淋式滅菌釜，熱均勻性好，防止二次污染驗證熱穿透規(guī)范 8 F0平均3SD F0平均3SD 16溫度探頭每3個月校驗一次，每年再驗證熱穿透微生物挑戰(zhàn)實驗表達最差條件每天監(jiān)測滅菌冷卻水每3個月熱交換器檢漏.-86-質(zhì)量風(fēng)險評價滅菌釜的設(shè)計和驗證可保證滅菌工藝的適用性，即

32、產(chǎn)品能均勻受熱，使其F0到達8-12微生物挑戰(zhàn)實驗證明F0在最小時，產(chǎn)品滅菌前污染量1000 CFU/瓶，且污染菌在產(chǎn)品中D值1分鐘時，無菌保證程度10-6不會發(fā)生二次污染風(fēng)險程度：可以接受.-87-原料和內(nèi)包材的風(fēng)險評價管理措施采購規(guī)范控制原輔料微生物限制供應(yīng)商均按SOP規(guī)定經(jīng)過嚴(yán)厲挑選和檢驗每批檢查微生物含量，嚴(yán)厲管理倉儲條件輸液瓶定點采購，熱塑封裝，防止淋濕和昆蟲污染對有微生物缺陷史的供應(yīng)商采取針對性的措施風(fēng)險程度：經(jīng)過年度質(zhì)量回想數(shù)據(jù)證明.-88-滅菌前微生物控制原料和內(nèi)包材的風(fēng)險評價 缺陷方式微生物質(zhì)量失控后果：可導(dǎo)致產(chǎn)品滅菌前微生物含量失控缺陷的緣由供應(yīng)商質(zhì)量保證不完善污染不均勻常

33、規(guī)取樣檢驗不能保證發(fā)現(xiàn)缺陷.-89-滅菌前各工序風(fēng)險評價缺陷方式：滅菌前微生物失控后果：超出已驗證的滅菌工藝的范圍，導(dǎo)致滅菌不徹底緣由：設(shè)備清潔、消毒不當(dāng)包裝容器清洗不當(dāng)消費環(huán)境和操作人員引入關(guān)鍵設(shè)備偏向殘留微生物在適宜的條件下繁衍消費安排不恰當(dāng).-90-管理措施監(jiān)控制定滅菌前微生物含量警戒、糾偏、合格規(guī)范閱歷證確定滅菌前微生物含量樣品的存放和檢驗方法SOP保證樣品的代表性進展年度樣品結(jié)果回想以反映整體情況.-91-管理措施設(shè)備清潔設(shè)備的形狀管理計算機管理，人工管理閱歷證的CIP和SIP程序控制關(guān)鍵清潔參數(shù)和步驟：水溫，清潔劑濃度，流速，時間，閥門的開閉，蒸汽溫度，壓力等SOP詳細規(guī)定各種消費

34、方案方式下CIP、SIP的周期與有效期.-92-管理措施消除消費環(huán)境和人員呵斥的污染干凈區(qū)的動態(tài)監(jiān)控備料和配液為C級灌裝為C級背景下的部分A級壓蓋為C級A級下延續(xù)微粒監(jiān)測，C級區(qū)每周監(jiān)測HVAC系統(tǒng)由計算機控制的恒風(fēng)量送風(fēng)每年2次DOP測試計算機自動配液與灌裝，最大限制減少人員接觸原料的時機.-93-管理措施工藝和關(guān)鍵設(shè)備偏向控制各步驟的時限選用國際著名廠商的藥液過濾器，運用前后完好性測試，運用周期經(jīng)過驗證發(fā)生偏向后增補滅菌前微生物含量樣品SOP明確規(guī)定了發(fā)生諸如停電、通風(fēng)系統(tǒng)缺點、環(huán)境衛(wèi)生情況超標(biāo)等偏向后應(yīng)采取的相應(yīng)措施。洗瓶設(shè)備經(jīng)清洗效果和微生物殘留驗證。設(shè)置了洗瓶水過濾器壓差和水壓低限維

35、護傳感器。規(guī)定洗瓶水過濾器最長運用時間.-94-消費過程微生物質(zhì)量監(jiān)控缺陷方式質(zhì)量監(jiān)控失敗樣品缺乏代表性檢測結(jié)果不科學(xué)后果呵斥消費過程的微生物學(xué)質(zhì)量處于受控形狀的假象。產(chǎn)品無菌質(zhì)量不合格，但被錯誤地判為合格產(chǎn)品而放行上市 .-95-消費過程微生物質(zhì)量監(jiān)控緣由檢測方法不科學(xué)取樣方案不科學(xué)，使得樣品不具有代表性管理措施在每批產(chǎn)品灌封的開場、中間、終了均取樣，進展滅菌前含菌量的檢測和污染菌的耐熱實驗一切原輔料的含菌量檢驗方法、產(chǎn)品滅菌前的含菌量檢測方法及污染菌的耐熱實驗方法均經(jīng)過科學(xué)的驗證風(fēng)險評價檢驗方法均經(jīng)過驗證，取樣方案可確保樣品的代表性風(fēng)險程度評級：可以接受.-96-管理和操作人員的風(fēng)險評價缺

36、陷方式：各種人為過失有章不循后果：各種偏向緣由：培訓(xùn)，閱歷，責(zé)任心，任務(wù)強度管理措施嚴(yán)厲的招聘制度和多層次的培訓(xùn)方案。多年來符合GMP的無菌藥品消費實踐閱歷。消費質(zhì)量系統(tǒng)員工隊伍非常穩(wěn)定對關(guān)鍵作業(yè)實行雙反復(fù)核機制。足夠的人員？風(fēng)險評價：可以接受.-97-無菌過濾前微生物超標(biāo)緣由調(diào)查消費環(huán)境原料預(yù)備區(qū)、配制區(qū)有無異常維修、溫濕度、壓差、消毒、監(jiān)控數(shù)據(jù)設(shè)備稱量用容器的清潔和滅菌、配制設(shè)備的消毒，消毒液配制過程和效期人員和防護手套消費過程原料預(yù)備、配制的細節(jié)樣品代表性取樣容器及預(yù)備、取樣過程檢驗過程培育基預(yù)備、檢驗、培育、讀數(shù)、鑒別、復(fù)檢對照、檢驗環(huán)境原料配制用水和原料含菌量配制過程驗證、取樣瓶密封完好性驗證.-98-無菌過濾前微生物超標(biāo)污染緣由分析來源于原料的概率較高產(chǎn)質(zhì)量量風(fēng)險評價過濾膜完好性過濾膜微生物截留量估算產(chǎn)品無菌檢查和細菌內(nèi)毒素檢查糾偏措施.-99-消費及其方案變卦xx注射液延續(xù)灌裝時間從24小時延伸至48小時 微生物風(fēng)險分析發(fā)生變化的工藝步驟潛在風(fēng)險的來源擬采取的風(fēng)險控制方法風(fēng)險受控程度灌裝機淋洗時限可能造成灌裝機內(nèi)出現(xiàn)微生物繁殖，增加滅菌前微生物含量. 藥液在灌裝前經(jīng)2個0.22m過濾器過濾，自身帶菌量很低. 發(fā)生連續(xù)