抗菌藥物培訓(xùn)20146月

1、抗菌藥物培訓(xùn)20146月抗菌藥物使用過程中常見問題抗菌藥物適應(yīng)癥選擇不當(dāng) 抗菌藥物之間聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng) 抗菌藥物用量大抗菌藥物使用療程時間長抗菌藥物更換頻繁 濫用誤區(qū)抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用23種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射抗菌藥物分級管理辦法非限制使用類：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低。限制使用類：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大或者價格相對較高。特殊使用類：有以下情形之一的抗菌藥物： 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物。 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快

2、產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物。 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物。 價格昂貴的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類抗菌藥物進(jìn)行治療。嚴(yán)重感染、免疫底下者合并感染、病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可使用限制使用類抗菌藥物治療。嚴(yán)格控制特殊使用類抗菌藥物的應(yīng)用，該類藥物不得在門診使用。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用類抗菌藥物處方。主治醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用類和限制使用類抗菌藥物處方。具有高級技術(shù)職稱的醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用類和限制使用類抗菌藥物處方，在嚴(yán)格掌握用藥指證并經(jīng)院抗感染專家組會診同意后方可開具特殊使用類抗菌藥物。 因搶救生命垂危的患

3、者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)由相應(yīng)的上級醫(yī)師審核簽字?？咕幬锖侠響?yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)評價內(nèi)容 適應(yīng)證：確診細(xì)菌感染；預(yù)防用藥有指征藥物選擇：以抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則為準(zhǔn)每次用量：A.年齡；B.體重；C.體表面積；D.特殊人群每日給藥次數(shù)：PK/PD （按說明書）用藥途徑：能簡單不復(fù)雜，能口服不肌注等溶媒：能盡量保證所加藥物的穩(wěn)定性用藥療程：分治療性應(yīng)用與預(yù)防性應(yīng)用聯(lián)合用藥：嚴(yán)格控制，用時必有依據(jù)更換藥品：有依據(jù)圍手術(shù)期用藥：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后適應(yīng)癥治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用主要指征：細(xì)菌性感染次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原

4、體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！預(yù)防性應(yīng)用內(nèi)兒科抗菌藥物預(yù)防用藥指征：內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用者等。類切口預(yù)防性應(yīng)用： 多數(shù)不需使用，僅下列情況可用（使用率30%）手術(shù)范圍大、失血多（1500ml）、時間長（3hr）；手術(shù)涉及重要臟器，一但感染后果嚴(yán)重；有異物植入；高齡（70）；糖尿病控制不佳期；惡性腫瘤放化療期；免疫缺陷者；營養(yǎng)不良者。類切口預(yù)防性應(yīng)用： 手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道但無明

5、顯污染以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。該類手術(shù)具有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。 類切口預(yù)防性應(yīng)用： 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)、進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)、胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出手術(shù)、術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷的手術(shù)。以上情況有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征。但污染嚴(yán)重的類切口手術(shù)可按治療性應(yīng)用原則用藥。 類切口預(yù)防性應(yīng)用： 有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)、確定感染或穿孔的手術(shù)。該類手術(shù)術(shù)前已有嚴(yán)重污染或已有感染，因此術(shù)前即開始治療性應(yīng)用抗菌藥物。該類手術(shù)不在預(yù)防用藥范疇。藥物選擇 治療性應(yīng)用手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用治療性應(yīng)用 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選藥。原則上在應(yīng)用抗菌藥物之前盡可能留取樣本作藥敏。對于危重患者在未知病原菌及藥

6、敏結(jié)果之前，可根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病、本地細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀等情況經(jīng)驗用藥，待獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者及時調(diào)整給藥方案。手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防術(shù)后切口感染：主要針對金黃色葡萄球菌選藥；預(yù)防手術(shù)部位或全身感染：依據(jù)手術(shù)野污染或可能污染菌種類選藥（具體見附表）；類切口嚴(yán)格控制預(yù)防用藥；氟喹諾酮類藥物僅限泌尿外科預(yù)防用藥，其它手術(shù)不得預(yù)防使用；頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代適用于、類切口；大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、糖肽類、碳青霉烯類、四環(huán)素類等原則上不宜手術(shù)預(yù)防用藥。給藥劑量治療一般感染，選擇各種抗菌藥物一般治療劑量；治療嚴(yán)重感染，選擇治療量范圍高限；治療下尿路感染，主

7、要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上，可用治療量范圍低限。治療膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上，也應(yīng)選用治療量范圍低限。預(yù)防手術(shù)部位感染可用一般治療劑量。強(qiáng)調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全老人的病理生理特點腎功能減退，半衰期延長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)

8、 劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡小兒的病理生理特點肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物： 氨基糖苷類、多粘菌類、磺胺類、 呋喃類、喹諾酮類避免肌注孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒妊娠期抗菌藥物的選用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺 磺胺類、氯霉素 四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素

9、 青霉素類、頭胞菌素類、其他內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物） 最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用妊娠全程可應(yīng)用 慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；但林可霉素、紅霉素、 利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時應(yīng)用抗菌藥的原則 避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán) 及肝有損害的藥物。 如：氯霉素肝損傷藥物濃度升高造血系 統(tǒng)毒性新生兒及早產(chǎn)兒禁用。腎功能減退時應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免選用經(jīng)腎排泄為主的藥物盡量避免使用腎毒性大的藥物應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷 2/31/2中度

10、腎功能損傷 1/21/5重度腎功能損傷 1/51/10腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量 紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、 乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡 肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖

11、苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類*、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測條件下應(yīng)用*除多西環(huán)素外給藥頻次 -內(nèi)酰胺類、紅霉素類、克林霉素等應(yīng)一日多次給藥；氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥（重癥感染例外）。類： “濃度依賴型”抗菌藥物代表藥：氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B等。定義：殺菌作用取決于峰濃度(Cmax)，與作用時間關(guān)系不密切。當(dāng)血藥濃度超過MIC甚至達(dá)到810MIC時，達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)特點：有首次接觸效應(yīng)(first exposure effect) 有較長的抗生素后效應(yīng)用藥方案：通過提高Cmax來提高療效。給藥間隔時間也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次。但因為藥物毒性與峰值濃度

12、相關(guān)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，保證其安全性類： “時間依賴型”抗菌藥物代表藥：大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類及肽類抗真菌藥等。定義：殺菌作用取決于其抗菌作用有效血藥濃度，與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與Cmax關(guān)系較小。當(dāng)4MIC時，MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和的程度。特點：此類藥物無首次接觸效應(yīng)，又有較強(qiáng)的PAE。用藥方案：關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是Cmax(T超過MIC的時間藥物的PAE時間)。類：其它“時間依賴型”抗菌藥物代表藥：大部分-內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等。定義：同II類，此類藥物其抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)，而與Cma

13、x關(guān)系較小。特點：無首次接觸效應(yīng)，并具極短的PAE者。用藥方案：持續(xù)靜脈給藥或多次給藥，維持較為穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度（TMIC至少在4050時，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性）。給藥途徑 輕癥感染者可口服給藥；重癥感染者、全身感染者可靜脈給藥，明顯好轉(zhuǎn)后可改為口服給藥；局部用藥應(yīng)盡量避免。溶媒選擇 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物一般以1-2g溶于100ml 0.9%氯化鈉溶液內(nèi)30-60min內(nèi)滴完。用藥療程 治療性用藥療程因感染不同而異。一般感染宜用至體溫正常、癥狀消失后72-96hr,嚴(yán)重感染如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等療程可酌情延長。聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征：

14、病原菌尚無查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染；需長療程，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌感染等；聯(lián)合用藥宜選用協(xié)同和相加作用的藥物，如-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)用等；注意聯(lián)合用藥時，應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量；通常采用二聯(lián)即可，三種或三種以上僅限于結(jié)核等特殊情況。聯(lián)合用藥的注意事項聯(lián)合用藥時應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用 聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲

15、目的組合聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類： I 類：繁殖期或速效殺菌劑，如-內(nèi)酰胺類。類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等類：慢效抑菌劑，如磺胺類。協(xié)同作用（青慶） 類引起細(xì)胞壁缺損，有利于類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。拮抗作用（青 紅或青氯） 類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。 相加作用（青磺胺） 相加或增強(qiáng)作用（慶紅） 毒性增加（慶磺胺） 相加作用（氯SD） 注：抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間。 作用機(jī)制（靶點）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競爭性拮抗（50S亞基）。更換品種 應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結(jié)果有無好轉(zhuǎn)或惡化而定，除此之外不得頻繁更換品種。圍手術(shù)期用藥 術(shù)前： 應(yīng)在術(shù)前內(nèi)給藥，保證切口暴露時血液和組織中血藥濃度MIC90，在切皮前2hr給藥屬無的放矢。眼科手術(shù)可提前一天使用抗菌藥物滴眼劑，結(jié)腸直腸手術(shù)可提前一天分次口服抗菌藥物，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在夾住臍帶后給藥（世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)），也可在術(shù)前內(nèi)給藥（但選用品種要對胎兒傷害最?。?。 術(shù)中：