隆頦手術知情同意書

1、隆領手術知情同意書醫(yī)院隆領手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行隆須術（假體植入）。隆亥頁術（假體植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列 出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關 我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1）我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿 足患者要求；2）我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，假設出現異常反響，應及時到醫(yī)院就診，以便進一 步處

2、理；3）我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和 手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4）我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況, 術前應如實告訴醫(yī)師；5）我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī) 療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2）感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的 皮膚瘢痕。3）瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程

3、度和個人體質、 手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4）手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反響，與手術本身無關，需取出 假體或再次手術。5）可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6）任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、 皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1）須假體移位，需手術取出，費用自理。2）發(fā)生假體排異反響、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術取出，費 用自理。3）術后效果不滿意，不完全對稱。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題C我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、 細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手