Zok在心衰中應(yīng)用一例課件

1、1團(tuán)隊治療ACS合并呼吸道感染并發(fā)心衰一例診治經(jīng)歷主訴：男，70歲主因“活動性胸痛2年，加重3天”入院現(xiàn)平地行走50米即出現(xiàn)癥狀既往史：高血壓病10年，最高160/86mmHg，口服厄貝沙坦，拜新同糖尿病10年，優(yōu)泌林70/30 28u BID慢性胃炎30年慢性咽炎5年吸煙史30年，1包/日體格檢查：T 36.5 P78次/分 R19次/分 BP133/59mmHg 心肺（），雙下肢動脈搏動不對稱輔助檢查:心肌標(biāo)志物（），腎功能（）血常規(guī)：wbc10.1G/L心電圖（無癥狀）超聲檢查：UCG：靜息狀態(tài)下未見明顯室壁運動異常，左室舒張末內(nèi)徑40mm，收縮末內(nèi)徑28mm，EF57，E/A：83/6

2、8，二尖瓣、三尖瓣輕度返流。頸椎動脈超聲：左側(cè)頸總動脈分叉處管腔中度狹窄；左側(cè)頸外動脈起始管腔中重度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始管腔中度狹窄；右側(cè)頸外動脈起始管腔中度狹窄；右側(cè)椎動脈近段閉塞雙下肢動脈超聲：右側(cè)股淺動脈近段中重度狹窄，中段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)支血流進(jìn)入；左側(cè)股淺動脈近段中重度狹窄；雙側(cè)脛前動脈閉塞診斷不穩(wěn)定心絞痛 陳舊下壁心梗？高血壓病2型糖尿病外周血管疾病慢性咽炎慢性胃炎治療阿司匹林0.3 QD氯吡格雷 300mg ST，75mg QD伊諾肝素 0.6ml BID倍它樂克25mg BID 厄貝沙坦 150mg 拜新同 30mg QD持續(xù)靜點異舒吉胰島素皮下注射 胃黏膜保護(hù)劑、制酸藥住院經(jīng)過

3、：第一天夜間睡眠不佳清晨上廁所小便后心絞痛發(fā)作并不能平臥(BP:115/80mmhg）20分鐘后緩解(BP:130/80mmhg）午后發(fā)熱（3839）及咳嗽、咳痰CTN-I:0.12NG/ML心電圖（有癥狀）更正診斷急性非ST 抬高心梗陳舊下壁心梗？心功能級 急性舒張功能不全？乳頭肌功能不全？ 急性收縮功能不全？急性呼吸道感染更正治療倍它樂克50mg BID 絡(luò)活喜 5mg QD頭孢曲松鈉2.0 QD速尿 20mg BID物理、化學(xué)降溫病情發(fā)展（第2-3）天反復(fù)心絞痛并心衰發(fā)作2次心肌標(biāo)志物未進(jìn)一步增加體溫仍39 更改治療倍它樂克 100mg bid持續(xù)靜點艾司洛爾安定 2.5 mg tid肝

4、素 750IU/H持續(xù)靜點，維持ACT 180-220S靜點替羅非班拜復(fù)樂第三天IABP冠脈造影術(shù)后停波立維、替羅非班冠脈造影第四七天體溫逐漸下降至正常未再發(fā)作心絞痛OPCABG(AO-LAD,AO-LCX-PDA)左側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后3天停IABP預(yù)后隨訪1年，用藥：阿司匹林、氯吡格雷、琥珀酸美托洛爾、阿托伐他汀，無心絞痛發(fā)作，下肢無缺血表現(xiàn)UCG心臟大小正常，EF60%思考心絞痛+心衰：阻滯劑靜脈or口服？普通肝素or低分子肝素？GP IIb/IIIa 拮抗劑何時應(yīng)用？IABP or ECOMO？何時、哪種形式的血運重建？1.阻滯劑？頑固性心絞痛，舒張性心功能不全可能性大心功能不全間

5、期雙肺羅音較少，血壓不低（大于120/80mmhg）心率較快（大于90次/分）靜脈制劑半衰期短，可隨時調(diào)整劑量1、阻滯劑靜脈or口服？2、普通肝素or低分子肝素？Class IIa對于UA/NSTEMI 患者選擇保守治療為初始治療，伊諾肝素或磺達(dá)肝素在抗凝治療方面優(yōu)于普通肝素，除非患者預(yù)計24 小時內(nèi)行CABG 治療。（證據(jù)水平B）普通肝素利與弊：隨時可以行急診外科血運重建可以調(diào)控普通肝素劑量（效果可調(diào)控監(jiān)測ACT;抗凝效果可被急性逆轉(zhuǎn)）但消化道出血風(fēng)險高3、 GP IIb/IIIa 拮抗劑何時應(yīng)用？Class IIa對于首先選擇保守治療為初始治療的不穩(wěn)定心絞痛或非ST 段抬高心?；颊撸║A/NSTEMI）應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝藥物仍再發(fā)缺血性不適，其在行診斷性血管造影前應(yīng)用GP IIb/IIIa 拮抗劑是合理的。 Class IIb對于首先選擇保守治療UA/NSTEMI 患者，加用依替非巴肽或替羅非班抗凝治療和口服抗血小板治療是合理的。（證據(jù)水平B）4、 IABP or ECOMO？手術(shù)難易： IABP ECOMO對下肢缺血的影響： IABP ECOM