《傷寒學》08(熱證)-PPT課件

1、主講：闞湘苓新世紀（第二版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材傷寒學第二章 太陽病辨證論治概 論 第一節(jié) 太陽病辨證綱要第二節(jié) 太陽病本證 第三節(jié) 太陽病變證 第四節(jié) 太陽病疑似證第五節(jié) 合病與并病證第六節(jié) 太陽病欲解時第三節(jié) 太陽病變證一、變證治則及辨證要點二、熱證三、虛證四、太陽蓄水證五、太陽蓄血證六、結胸證七、痞證八、上熱下寒證九、火逆證十、欲愈候第三節(jié) 太陽病變證二、熱證（一）梔子豉湯類證（二）麻黃杏仁甘草石膏湯證（三）白虎加人參湯證（四）葛根黃芩黃連湯證第三節(jié) 太陽病變證二、熱證（一）梔子豉湯類證 1、梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生姜豉湯證（76、77、78） 2、梔子厚樸湯證（79）

2、3、梔子干姜湯證（80） 4、梔子湯禁例（81） 原文 (76) 發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。 (77) 發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。 (78) 傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。提要 熱擾胸膈證及其兩個兼證的證治講析1、熱擾胸膈證的證治 2、熱擾胸膈證兼證的證治 梔子豉湯證3、三方煎服法 講析成因1、熱擾胸膈證的證治 76條：發(fā)汗吐下后 77條：發(fā)汗，若下之 78條：大下之后 無形邪熱留擾胸膈熱擾胸膈

3、證 梔子豉湯證（原文76、77、78）*不經(jīng)誤治，而因外邪入里，熱郁胸膈*熱病后期，余邪未盡，邪熱留擾胸膈 熱郁胸膈證成因成無己：發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中；陽受氣于胸中，發(fā)汗若下，使陽氣不足，邪熱客于胸中，結而不散；傷寒五六日，邪氣在里之時，若大下后，身熱去，心胸空者，為欲解。若大下后，身熱去而心結痛者，結胸也；身熱不去，心中結痛者，虛煩也。結胸為熱結胸中，為實，是熱氣已收斂于內，則外身熱去；虛煩為熱客胸中，未結為實，散漫為煩，是以身熱不去。 講析無形邪熱留擾胸膈1、熱擾胸膈證的證治 熱擾心神身熱而煩，胸中窒悶不舒身熱，心中郁結疼痛梔子豉湯證（原文76、77、78）虛煩不得眠，反復顛倒，心

4、中懊憹熱壅胸中氣機熱壅氣滯（由氣及血）病機：無形邪熱郁于胸膈 熱郁胸膈證臨床表現(xiàn)及成因成無己：發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中，謂之虛煩者熱也，胸中煩熱郁悶而不得發(fā)散者是也。熱氣伏于里者，則喜睡，今熱氣浮于上，煩猶陽氣，故不得眠。心惡熱，熱甚則必神昏，是以劇者反復顛倒而不安，心中懊憹而憒悶。懊憹者，俗謂鶻突是也。成無己明理論：比之煩悶而甚者，懊憹也。熱郁胸膈證臨床表現(xiàn)及成因成無己：陽受氣于胸中，發(fā)汗若下，使陽氣不足，邪熱客于胸中，結而不散，故煩熱而胸中窒塞 。廣韻五質：窒，塞也。張錫駒：熱不解而留于胸中，故窒塞 而不通也。熱郁胸膈證臨床表現(xiàn)及成因成無己：傷寒五六日，邪氣在里之時，若大下后，身熱去，

5、心胸空者，為欲解。若大下后，身熱去而心結痛者，結胸也；身熱不去，心中結痛者，虛煩也。結胸為熱結胸中，為實，是熱氣已收斂于內，則外身熱去；虛煩為熱客胸中，未結為實，散漫為煩，是以身熱不去。 傷寒論校注語譯：“結痛”謂胸部之痛有定處，此乃“胸中窒”之發(fā)展?？虑伲盒闹薪Y痛，雖輕于結胸，而甚于懊憹矣。無形邪熱留擾胸膈身熱而煩，胸中窒身熱，心中結痛梔子豉湯證（原文76、77、78）虛煩不得眠，反復顛倒，心中懊憹病機：無形邪熱郁于胸膈 講析1、熱擾胸膈證的證治 方藥：梔子豉湯梔子：苦寒，清透郁熱，解郁除煩梔子豉湯證（原文76、77、78）治法：清宣郁熱 香豉：氣味輕薄，解表宣熱，載梔子上行清中有宣無形邪熱

6、盡散講析無形邪熱留擾胸膈2、熱擾胸膈兼證的證治 若兼少氣若兼嘔吐梔子豉湯證（原文76、77、78）虛煩不得眠，心中懊憹，胸中窒，心中結痛熱郁傷氣（宗氣）梔子甘草豉湯熱郁擾胃梔子生姜豉湯熱郁胸膈證臨床表現(xiàn)及成因成無己：少氣者，熱傷氣也，加甘草以益氣；嘔者，熱煩而氣逆也，加生姜以散氣。少氣，則氣為熱搏散而不收者，甘以補之可也；嘔，則氣為熱搏逆而不散者，辛以散之可也。 講析（2）“得吐者，止后服” 3、三方煎服法 a、梔子豉湯為吐劑，服后即吐b、方后得吐者，止后服六字為衍文梔子豉湯證（原文76、77、78）（1）香豉后下，氣味輕薄，更能發(fā)揮輕浮宣散之效。成無己、柯韻伯張隱庵c、祛邪方式，不必都吐 原

7、文79條 傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。提要 傷寒下后心煩腹?jié)M的證治講析1、本證證候表現(xiàn)及病機 2、本證治療 梔子厚樸湯證講析傷寒下后 燥實已去 無形邪熱留擾胸腹余熱未盡 1、證候表現(xiàn)及病機心煩腹?jié)M臥起不安病機：邪熱留擾胸膈，氣機阻滯于腹梔子厚樸湯證（79）熱擾心神熱壅腹部氣機講析2、本證的治療治法：清熱除煩，寬中消滿方藥：梔子厚樸湯梔子厚樸湯證（79）梔子：苦寒，清熱除煩 厚樸：苦溫，行氣除滿 枳實：苦寒，破結消痞 梔子豉湯去豆豉小承氣湯去大黃 原文80條 傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。提要 熱擾胸膈兼中焦有寒的證治講析1、本證證候表現(xiàn)及病機 2

8、、本證治療 梔子干姜湯證講析傷寒以丸藥大下之 邪熱留擾胸膈1、證候表現(xiàn)及病機身熱不去微煩腹?jié)M時痛食少下利 病機：胸膈有熱，中焦有寒 梔子干姜湯證（80）中焦脾胃虛寒治以梔子干姜湯 講析2、本證的治療治法：清上熱，溫中寒方藥：梔子干姜湯梔子干姜湯證（80）梔子：苦寒，清熱除煩，以徹在上之熱 干姜：辛熱，溫脾散寒，以祛在中之寒 原文81條 凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。 提要 虛寒便溏者當慎用梔子豉湯 講析病人舊微溏 素來脾胃虛弱 梔子湯禁例凡用梔子湯 患熱擾胸膈證 不可（單獨）與服梔子湯 原文 63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 162條：下后，

9、不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。提要 邪熱壅肺證的證治講析1、本證證候表現(xiàn)及病機 2、本證治療 麻黃杏仁甘草石膏湯證講析太陽病 汗下后 不可更行桂枝湯1、證候表現(xiàn)及病機汗出喘無大熱麻杏甘石湯證（63、162）邪熱壅肺，宜降失司熱壅于肺，迫津外泄 表無大熱，里熱壅盛 邪已離表關于“無大熱”聶惠民等：傷寒論集解講析太陽病 汗下后 不可更行桂枝湯1、證候表現(xiàn)及病機汗出喘無大熱病機：邪熱壅肺麻杏甘石湯證（63、162）邪熱壅肺，宜降失司熱壅于肺，迫津外泄 表無大熱，里熱壅盛 咳嗽、口渴、苔黃、脈數(shù)等 講析2、本證的治療治法：清宣肺熱，降氣平喘方藥：麻黃杏仁甘草石膏湯麻杏甘

10、石湯證（63、162）麻黃：辛溫，宣肺定喘石膏：辛寒，直清肺熱 杏仁：宣肺降氣而治咳喘甘草：和中緩急，調和諸藥寒溫并用清熱宣肺兒童清肺丸：麻黃 10g 苦杏仁（炒） 20g 石膏 40g甘草 10g 桑白皮（蜜炙）30g 瓜蔞皮 30g黃芩 40g 板藍根 40g 橘紅 30g 法半夏 30g 紫蘇子（炒）20g 葶藶子 10g 浙貝母 40g 紫蘇葉 20g 細辛 8g 薄荷 30g 枇杷葉（蜜炙）40g 白前 30g 前胡 20g 石菖蒲 30g 天花粉 30g 青礞石（煅）10g 蓮花清瘟膠囊：連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、

11、甘草 金花清感方 ：專家們按照中醫(yī)理論，參考傷寒論、瘟疫論等中醫(yī)經(jīng)典古籍的百余張古方治療疫病經(jīng)驗，結合近年來中醫(yī)藥治療呼吸道傳染病的統(tǒng)計分析資料，以具有2000多年治療發(fā)熱性傳染病歷史經(jīng)驗的“麻杏石甘湯”和具有200多年治療溫熱疫病歷史經(jīng)驗的“銀翹散”為基礎方，集中數(shù)十位中醫(yī)專家治療甲型H1N1流感的臨床經(jīng)驗，通過全面的臨床研究實踐，優(yōu)選出了治療甲型H1N1流感的二個有效方劑，隨后從通過辨證論治的反復篩選，最終形成了目前的“金花清感方”。 原文26條 服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。提要 服桂枝湯后，熱盛津傷，轉屬陽明的證治 講析1、本證證候表現(xiàn)及病機 2、本證治療

12、 白虎加人參湯證講析服桂枝湯 大汗出后 1、證候表現(xiàn)及病機脈洪大 大煩渴不解 病機：陽明里熱熾盛，津氣兩傷白虎加人參湯證（26）病傳陽明，里熱熾盛，津氣兩傷里熱蒸騰，氣血鼓動之征身熱、汗出、不惡寒，反惡熱、苔黃燥等 按之較軟 講析2、本證的治療治法：辛寒清熱，益氣生津方藥：白虎加人參湯白虎加人參湯證（26）白虎湯：清陽明之燥熱，以保存津液人參：益氣生津，補汗后諸虛 原文34條 太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。提要 太陽病誤下，里熱挾表邪下利的兩種證治講析太陽病桂枝證 葛根黃芩黃連湯證醫(yī)反下之 易傷胃腸 下利不止 以表證為主 以里證為主 講析

13、1、下利兼表，以表證為主的證治 下利脈促（急促有力）表證未解病機：表證未解，邪迫大腸葛根黃芩黃連湯證（34）外邪內迫腸道而下利 胃腸雖傷，但正氣仍能抗邪本證以表證為主治療：解表為主，表解而利自止方藥：桂枝加葛根湯講析2、下利兼表，以里證為主的證治 下利汗出喘病機：熱盛于里，邪熱下迫大腸葛根黃芩黃連湯證（34）表邪化熱，內迫大腸 里熱迫津外泄熱壅大腸，肺失宣肅，上逆為喘下利不止，利下臭惡稠粘，肛門灼熱，小便黃赤，喘而汗出，或兼表證。舌紅苔黃，脈數(shù)。講析治法：清熱止利，兼以解表方藥：葛根黃芩黃連湯葛根黃芩黃連湯證（34）葛根：輕清升發(fā)，升津止利，又可透邪芩、連：苦寒清熱，厚腸胃，堅陰止利表里雙解之

14、劑，有無表證，均可用之 2、下利兼表，以里證為主的證治 炙甘草：甘緩和中，調和諸藥太陽病變證熱證熱證熱郁胸膈邪熱壅肺麻杏甘石湯證梔子豉湯證熱盛陽明白虎加人參湯證葛根芩連湯證熱迫大腸太陽病誤治病案選釋袁某，男，24歲?；紓異汉l(fā)熱，頭痛，無汗，予麻黃湯一劑，不增減藥味，服后汗出即瘥。歷大半日許，患者即感心煩，漸漸增劇，自言心中似有萬慮糾纏，意難摒棄，有時悶亂不堪，神若無主，輾轉床褥，不得安眠，其妻倉惶，恐生惡變，乃復迎余，同往診視。見其神情急躁，面容怫郁，脈微浮帶數(shù)，兩寸尤顯，舌尖紅，苔白，身無寒熱，以手按其胸腹，柔軟而無所苦，詢其病情，曰，心亂如麻，言難表述。此余熱擾亂心神之候。乃書梔子豉

15、湯一劑：梔子9克，淡豆豉9克。先煎梔子，后納豆豉。一服煩稍安，再服病若失。出處：湖北中醫(yī)醫(yī)案選集第一輯1978：18按語：傷寒發(fā)汗后出現(xiàn)心煩，可有兩種情況，一種是表邪仍不解，表證仍在，可改用桂枝湯調和營衛(wèi)之法，如傷寒論57條：“傷寒發(fā)汗，已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”；另一種是汗后邪去，表證已解但有余熱留擾胸膈，則用梔子豉湯以清熱除煩。本案汗后心煩，而身無寒熱，舌尖發(fā)紅，邪氣入里化熱之象，則屬于后一種，故用梔子豉湯取效。 梔子豉湯梔子豉湯劉渡舟醫(yī)案：張某某，男，18歲?；即C頗劇，已有五六日之久，詢其病因為與同學游北海公園失足落水，經(jīng)救上岸則一身衣服盡濕，乃曬衣掛于樹上，時值

16、深秋，金風送冷，因而感寒。請醫(yī)診治，曾用發(fā)汗之藥，外感雖解，而變?yōu)榇ⅲ∏闉閯?。其父請中醫(yī)高手服生石膏、杏仁、鮮批杷葉、甜葶藶子等清肺利氣平喘之藥不效。經(jīng)人介紹，延余診治。切其脈滑數(shù)，舌苔薄黃。余曰：肺熱作喘，用生石膏清熱涼肺，本為正治之法，然不用麻黃之治喘以解肺系之急，則石膏弗所能止。乃于原方加麻黃4克，服l劑喘減，又服用而愈。出處：劉渡舟臨證驗案精選 陳明等編著 學苑出版社:2019年7月第1版：:21按語：肺喘一證，從外邪論有寒、熱之分；從內因言則有虛、實之不同。本案為肺熱作喘，以表證已解，舌苔薄黃，脈象滑數(shù)而為驗也。本當用麻杏甘膏揚清熱宣肺以止喘，可借前醫(yī)不識本方運用之真諦，一見熱象

17、，便棄去麻黃，只用石膏清肺熱，不用麻黃宣肺氣，肺系之急不得解，則氣喘終不能愈。故劉老于原方中補入麻黃一味，全其仲景之意，故僅服兩劑即安。足見仲景方配伍之奧妙也。劉渡舟教授認為，麻黃為治喘之良藥，寒熱咸宜。與干姜、細辛、五味子相配則治寒喘；與石膏、桑皮配伍則治熱喘；與杏仁、薏苡相配則治濕喘。除心、腎之虛喘必須禁用外，余則無往而不利。黃，男，3歲，病歷號29303。確診為流行性乙型腦炎，于1958年8月20日入院?；純喝朐簳r高熱達40，有汗，口渴面赤，唇干，嘔吐，舌苔黃而潤，大便日二次，微溏。脈數(shù)， 右大于左。認為暑邪已入陽明氣分，予以辛涼重劑白虎湯加味：生石膏45克，知母6克，山藥9克，連翹9克，粳米9克，炙甘草3克。21日晨二診，熱反加高到405。舌黃而膩，大便日三次，溏薄。仍進原方，石膏加至60克。午后再診，體溫升到409，更加入人參服之，熱仍如故，大便溏泄不減。22日三診，前后大劑白虎湯連用二天，高熱不但不退，而反溏便增至一日四次，聞聲驚惕，氣粗嘔惡，病勢趨向惡化。但高熱汗出口渴