心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用教學(xué)課件

1、*心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用 心血管疾病的流行病學(xué)Forecasting the Future of Cardiovascular Disease in the United States A Policy Statement From the American Heart AssociationPaul A. Heidenreich, MD, MS, FAHA, Chair; Justin G. Trogdon, PhD; Olga A. Khavjou, MA;Javed Butler, MD, MPH, FAHA; 目錄心肌壞死標(biāo)志物心梗的核心檢測(cè)連續(xù)檢測(cè)的意義cTn測(cè)定存在的問題及處理cTn

2、自身抗體了解心功能標(biāo)志物70歲男性，胸悶3小時(shí)，近來頻感乏力既往：高血壓病史，冠心病史ECG：I、AVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T倒置；輔助檢查： WBC 11109， N 76% ， K 3.8mmol/L Glu 10.4mmol/LMyo 73 ng/mlCK-MB 24 ng/mlcTnI 0.02 ng/mlD-Dimer 0.2 mg/L6h后復(fù)查：Myo 77ng/mlCK-MB 58 ng/mlcTnI 0.017 ng/mlD-Dimer 0.3 mg/Lcase1case2男性，59歲，吸煙史，勞累后胸痛3年，近1天發(fā)作頻繁，共發(fā)作4次。急診輔助檢查：WBC 12109

3、， N 76% ， K 3.5mmol/L Myo 82 ng/mlCK-MB 5.7 ng/mlcTnI 0.017 ng/mlD-Dimer 0.2mg/LECG：竇性心律，心率98次/分，II、III、AVF、V2-V6 ST段略壓低0.05MV 以UAP收入院case2入院后復(fù)查POCT：診斷：NSTEMI立即予急診行冠脈造影急診科入科后入科后3hMyo82119305CK-MB5.7 6.87.2cTnI0,0150,020.036NT-ProBNP 116123D-Dimer0.2 0.33 0.252012 universal definition of MI新指南“1+1”模式

4、強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白的決定性作用2015 ESC急性胸痛診斷流程2014ACC/AHA ACS指南建議對(duì)于預(yù)后的推薦內(nèi)容概要：早期風(fēng)險(xiǎn)分層推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)于癥狀顯示為ACS的患者，應(yīng)快速確定ACS的可能性，在設(shè)備到手10min之內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。IC對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有癥狀的患者，每隔15min到30min行ECG檢查IC對(duì)所有癥狀符合ACS的患者行心肌肌鈣蛋白檢測(cè)（(cTnI or cTnT)IA對(duì)于癥狀顯示為ACS的患者，癥狀發(fā)生的時(shí)候后3h-6h后，行心肌肌鈣蛋白檢測(cè)（(cTnI or cTnT)IA運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估NSTE-ACS患者預(yù)后IA合理利用風(fēng)險(xiǎn)分層模式制定治

5、療方案IIaB對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者，需補(bǔ)充做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)IIaB對(duì)于初始無診斷性ECG結(jié)果但有中/高風(fēng)險(xiǎn)ACS的患者，可以考慮持續(xù)采用12導(dǎo)聯(lián)ECG進(jìn)行監(jiān)控IIbB對(duì)于疑似ACS的患者，可以考慮用BNP或NTpro-BNP評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)IIbB9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:32:52 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7

6、/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 Jul

7、y 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18Cardiac marker releaseMarkerOnsetReturn to normalMyoglobin1-2 hours24 hoursCKMB3-4 hours2-3 daysTroponin I3-6 hours5-7 daysAMI diagnosis with TnI 13住院患者，62歲女性，診斷急性心梗，因家屬不同意冠脈造影，故藥物保守治療入院第四天再發(fā)心絞痛心電圖始終為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯cTn測(cè)定存在的問題一：cTn(ng/ml）入院當(dāng)天

8、8,7入院第二天10.9入院第三天9.1心絞痛發(fā)作3小時(shí)9.7心絞痛發(fā)作6小時(shí)8.8MYoCK-MB3052311015.2967.31977.424011在梗死判斷：cTn窗口期長，聯(lián)合MYo、CK-MB（早期指標(biāo)、半衰期短）NPV可達(dá)99%男性，70歲，活動(dòng)后突發(fā)胸痛、持續(xù)性、大汗、暈厥約2min緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮冠心病、予硝酸甘油靜滴效果不佳。于發(fā)病3h后就診。既往：高血壓、糖尿病病史。查體： T 37.2 ， Bp128/84mmHg, P 104次/分，律齊，R，20次/分，心肺聽診正常ECG：竇性心律，V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無明顯變化cTn測(cè)定存在的問題二：152021

9、/7/9急診胸痛中心Myo(ng/ml)323 CK-MB(ng/ml)7.7 cTnI(ng/ml) 0.03 NT-ProBNP(ng/l)122 D-Dimer(ng/ml)（） 輔助檢查：診斷：冠心病、急性心肌梗死于胸痛中心急診行冠脈造影病例 172021/7/9急診胸痛中心收入院抗凝治療后Myo(ng/ml)323345 CK-MB(ng/ml)7.7 8,9 cTnI(ng/ml) 0.030.032 NT-ProBNP(ng/l)125 123 D-Dimer(ng/l)（） 1.6 （）輔助檢查：肺動(dòng)脈CT：右下肺動(dòng)脈主干可見充盈缺損診斷：急性肺栓塞1. 心臟挫傷或其他創(chuàng)傷，包

10、括手術(shù)、消融、起搏等2. 急性或慢性心力衰竭3. 主動(dòng)脈夾層4. 主動(dòng)脈瓣膜病5. 肥厚型心肌病6. 快速或緩慢性心率失常，或心臟傳導(dǎo)阻滯7. 心尖膨隆綜合征8. 橫紋肌溶解伴心臟損傷9. 肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓10. 腎功能衰竭11. 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病12. 浸潤性疾病，如淀粉樣病變、血色沉著病硬皮病13 . 炎癥疾病,心肌炎或心內(nèi)膜心包炎的心肌波及14. 藥物中毒或毒素15. 重?；颊?，尤其是呼吸衰竭或敗血癥16. 燒傷，尤其是大面積燒傷17.甲減肌鈣蛋白升高的非ACS原因謹(jǐn)記！ 在我們臨床應(yīng)用cTn的同時(shí)，一定要記住cTn的出現(xiàn)只是說明有心肌損傷但它不能確認(rèn)受損的原因，即其組織特異性不應(yīng)

11、與損傷機(jī)制的特異性相混淆（如MI與心肌炎）。當(dāng)心肌肌鈣蛋白濃度升高而又缺乏心肌缺血的證據(jù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找其他引起心肌損傷的原因。case3男性某領(lǐng)導(dǎo)，胸痛癥狀典型，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查cTn 1.47ng/ml，符合心梗診斷標(biāo)準(zhǔn)。為介入治療立即就診于某三甲醫(yī)院，檢驗(yàn)科連續(xù)檢測(cè)cTn為（-），故而排除AMI診斷，患者離院。次日該患癥狀加重，90/60mmHg，再次就診另三甲醫(yī)院，檢測(cè)cTn仍存在差異，IABP保護(hù)下予冠脈造影檢查，證實(shí)AMI診斷。賠償責(zé)任問題仍在商討。無自身抗體干擾更早檢出AMI高自身抗體滴度AMI 檢測(cè)延遲cTnAAbs與檢測(cè)試劑抗體競(jìng)爭(zhēng)抗原（cTnI）表位，使肌鈣蛋白I在檢測(cè)中“隱形”

12、，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果低于實(shí)際值，甚至假陰性（cTnI輕度升高的患者）產(chǎn)生負(fù)性干擾！!cTnAAbs對(duì)肌鈣蛋白I檢測(cè)的影響Ref : Eriksson S et al. Clin Chem 2005;51:839-847多少病人有cTnAAbs ？根據(jù)上海長海醫(yī)院心內(nèi)科秦永文教授研究:AMI 患者中20.3 % 在首次檢測(cè)中有自身抗體（13/64）5個(gè)AMI患者中有1個(gè)存在自身抗體！雙田，丁雪燕，馬麗萍，秦永文. 急性心肌梗死患者血清肌鈣蛋白I抗體檢測(cè)的臨床意義義.東南國防醫(yī)藥2013年1月第15卷第1期根據(jù)上海長海醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科沈茜教授等研究:心肌炎患者 8.3 % 有肌鈣蛋白I自身抗體 （2/24

13、）AMI 患者中11 % 在首次檢測(cè)中有自身抗體（13/121）10個(gè)AMI患者中有1個(gè)存在自身抗體！吳豫，趙衛(wèi)國，沈茜. 循環(huán)心肌肌鈣蛋白I自身抗體的檢測(cè)及臨床意義.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志2008年7月第31卷第7期多少病人有cTnAAbs ？了解心臟功能的標(biāo)志物NT-proBNPPre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室壁應(yīng)力t1/2 = 60-120 min拉伸、勞損、或低氧血癥，細(xì)胞毒性藥物 ；不應(yīng)簡單地只被視為心衰的標(biāo)志物 心臟功能生物標(biāo)志物NT-

14、proBNP與BNP的區(qū)別27血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP） 測(cè)定可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。BNP35 ng/L, NT-proBNP125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷 （I類，A級(jí)血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP） 測(cè)定有助于急性心衰的診斷和輔助診斷，BNP100 ng/L, NT-proBNP300 ng/L時(shí)可以作為排除急性心衰的切點(diǎn) （I 類， A級(jí)）2014中國心衰指南282021/7/9NT-proBNP優(yōu)化心衰的診斷流程1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A00.1

15、0.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-Specificity (False Positives)Sensitivity (True Positives)Clinical Judgment, AUC=0.90NT-proBNP, AUC=0.94NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006Combined, AUC=0.96Combined versus NT-proBNP, p=0.04Combined versus Clinical Judgment, p0.001NT-proBNP結(jié)合臨床是最有診斷策略3

16、1急性心力衰竭的臨床判斷值HF Rule-outHF Rule-in450900300 75 yrs1800HF PossibleVan Kimmenade et al. Am J Cardiol 2006; 98:386-390NT-proBNP method from RocheThe cut points shown are NOT included in the Radiometer NT-proBNP assay IFU NPV = 98%PPV = 88%32灰區(qū)的預(yù)測(cè)價(jià)值HF Rule-outHF Rule-in450900300 75 yrs1800HF PossibleVan

17、 Kimmenade et al. Am J Cardiol 2006; 98:386-390NT-proBNP method from RocheThe cut points shown are NOT included in the Radiometer NT-proBNP assay IFU 17%病例二患者楊*，男性，65歲，主因間斷胸悶、胸痛4年，加重2天入院?；颊?年前因劇烈胸悶胸痛入院，診斷為冠心病、急性下壁心肌梗死，并行介入治療，此后規(guī)律口服抗血小板、調(diào)脂、降糖等藥物，間斷發(fā)作，入院前2天自覺癥狀加重，尤以勞累、活動(dòng)后明顯，休息后可適當(dāng)緩解，伴呼吸困難，遂來就診，既往有2型糖尿

18、病病史。查體：一般情況尚可、BP120/80mmhg、雙肺濕羅音，心率94bpm、律齊，無雜音，無頸靜脈怒張、腹軟、無壓痛，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：III導(dǎo)Q波形成，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.3mv；心臟彩超示：LA43mm、LV63mm、EF 30%，左室下壁略變薄，前壁、下壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，收縮幅度明顯減低，心包腔可見9mm液性暗區(qū)，超聲提示：符合陳舊性心肌梗死診斷，二尖瓣中度反流、主動(dòng)脈瓣退行性病變并主動(dòng)脈瓣輕度反流、左室舒張功能減低、左房左室擴(kuò)大、心包積液（少量）。胸部CT示：左肺舌葉及右肺中葉內(nèi)側(cè)段、下葉內(nèi)基底段充氣不良；胸水。心梗三項(xiàng)及NT-proBNP：TNI50） Bet

19、tencourt P. Circulation 2004兩個(gè)心衰患者：他們看似病情相似，但- 一位將保持穩(wěn)定，一位將死亡男，58歲急性心衰入院肺部啰音、水腫超聲： EF 35%NYHA III利尿5公升后， 感覺好轉(zhuǎn)男 ，65歲急性心衰入院肺部啰音、水腫超聲: EF 30%NYHA 利尿5公升后， 感覺好轉(zhuǎn)V3 voltage 2000 V;QRS duration 190ms患者A 患者BV3 voltage 1088V;QRS duration 150ms 生物標(biāo)記物是否可以幫助我們對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)水平進(jìn)行臨床判斷？ NT-proBNP: 2200 ng/mLST2: 65 ng/mL4個(gè)月內(nèi)

20、3次入院夜里猝死NT-proBNP: 900 ng/mLST2: 25 ng/mL臨床預(yù)后良好，HYHA恢復(fù)到II級(jí)在3年內(nèi)未再發(fā)生入院風(fēng)險(xiǎn)升高：NT-proBNP 1000ST2 35兩個(gè)心衰患者：他們看似病情相同，但- 一位將保持穩(wěn)定，一位將死亡患者A 患者B42NT-proBNP升高的鑒別診斷心肌疾病肥厚性心肌病浸潤性心肌病 如淀粉樣變性急性心肌病 如心尖球形綜合征炎癥 包括心肌炎和化療心臟瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣狹窄和反流二尖瓣狹窄和反流心律失常房顫和房撲貧血腎衰危重疾病 敗血癥 燒傷 成人呼吸窘迫綜合征卒中肺心病 睡眠呼吸暫停 肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓 先天性心臟病Thank you for your attention9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:32:52 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-