多器官功能障礙綜合征教學(xué)13.09-ppt課件

1、多器官功能障礙綜合征教學(xué)13.09 ppt課件多器官功能障礙綜合征 （multiple organ dysfunction Syndrome ） 是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙 。 第一節(jié) 概 論 多器官功能不全首先由Tilney于1973年報道，當時命名為“序貫性系統(tǒng)器官衰竭”和“多系統(tǒng)器官衰竭”（multiple system organ failure，MSOF）。隨著臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進展，目前認為，MODS更能真實反映患者機體的病理狀況，現(xiàn)統(tǒng)一改稱MODS。一、病因 發(fā)病基礎(chǔ)(易患因素) 嚴重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)(組織嚴重損傷、大量失血或血液成分丟失)

2、 嚴重的感染(膿毒血癥、敗血癥) 休克或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后 其他：出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻 全身凍傷復(fù)溫后等 如果原有下列疾?。?1. 慢性器官病變：冠心病 肝硬化 慢性腎病 2. 免疫功能低下：糖尿病 營養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑 遭受上述急性損害后更易發(fā)生MODS二.發(fā)生機制炎癥失控假說：全身炎癥反應(yīng)綜合征缺血再灌注損傷假說胃腸道假說代謝障礙假說 等 三、臨床表現(xiàn)和診斷MODS的臨床過程可有兩種類型： 1. 一期速發(fā)型：原發(fā)急癥發(fā)病24h后出現(xiàn)兩個或更多器官系統(tǒng)同時功能障礙； 2. 二期遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段時間后，發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙 各系統(tǒng)、器官的功

3、能障礙，有的臨床表現(xiàn)比較明顯，如心血管、肺、腦、腎；有的要待病變進展到相當程度才有明顯的臨床表現(xiàn)，如肝、胃腸、血液凝固系統(tǒng)等。 MODS的診斷需要病史、臨床表現(xiàn)并結(jié)合醫(yī)技檢查結(jié)果綜合分析來確定。表1. MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測或監(jiān)測心外周循環(huán)肺腎急性心力衰竭休克ARDSARF心動過速，心律失常無血容量不足的情況下血壓降低，肢端發(fā)涼，尿少呼吸加快、窘迫，發(fā)紺，需吸氧和輔助呼吸無血容量不足的情況下尿少心電圖失常平均動脈壓降低，微循環(huán)失常血氣分析有血氧降低等，監(jiān)測呼吸功能失常尿比重持續(xù)在1.010，尿鈉、血肌酐增多續(xù)表1. MODS的初步診斷器官病癥臨床表現(xiàn)檢測或監(jiān)測胃腸肝腦凝血功能應(yīng)

4、激性潰瘍腸麻痹急性肝衰竭急性中樞神經(jīng)功能衰竭DIC進展時嘔血、便血腹脹，腸鳴音弱進展時呈黃疸，神志失常意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應(yīng)減退進展時有皮下出血瘀斑、嘔血、咯血等胃鏡檢查見病變化驗肝功能失常，血膽紅素增多血小板減少，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，其他凝血功能試驗也可失常診斷時須注意： （一）熟悉引起MODS的常見疾病和高危 因素。（二）及時、詳盡的檢查。（三）危重病人應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和 腎功能。（四）發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)器官有明顯的功能障 礙時，及時注意其他器官的變化。 （五）熟悉MODS的診斷標準。四、預(yù)防 MODS一旦發(fā)生進展后死亡率較高，搶救成功率低，預(yù)防MODS發(fā)生具有事半

5、功倍的特點。 各個器官衰竭的預(yù)防各有特點。預(yù)防MODS的基本要點：1. 處理各種急癥時均應(yīng)有整體觀點，盡可能達到全面的診斷和治療，積極治療原發(fā)病。2. 重視病人的循環(huán)和呼吸，盡可能及早糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。3. 預(yù)防感染是預(yù)防MODS極為重要的措施。4. 盡可能改善全身情況，如體液、電解質(zhì)和酸堿度的平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、心理活動等，因為其與器官系統(tǒng)功能相關(guān)，給予免疫調(diào)理治療。5. 及早治療任何一個首先發(fā)生功能不全的器官，阻斷病理的連鎖反應(yīng)以免形成MODS。6. 保護腸粘膜的屏障作用。第二節(jié) 急性腎功能衰竭 急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF）： 各種原因腎功能損害氮

6、質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚水、電解質(zhì)及酸堿失衡ARF 是臨床常見而嚴重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成MODS。 腎功能受損最突出表現(xiàn)是尿量明顯減少。但也有非少尿型腎功能衰竭者。一、病因腎前性：脫水、血容量減少、心排出量減少腎后性：雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔腫瘤腎 性：腎缺血、腎中毒、急性腎小管壞死二、發(fā)病機制 腎血流動力學(xué)改變和腎小管細胞變性壞死是產(chǎn)生ARF的主要原因。AFR發(fā)病機制示意圖循環(huán)血量減少腎血流量減少腎缺血再灌注損傷腎小球濾過率降低入球動脈阻力 增高腎中毒腎小管損傷腎小管堵塞 ARF三、臨床表現(xiàn) 臨床上分少尿型和非少尿型兩種表現(xiàn)形式。 少尿型AFR臨床表現(xiàn)為少尿或無尿期和多尿期兩個

7、不同時期。（一）少尿型ARF臨床表現(xiàn) 少尿或無尿期 是整個病程的主要階段。一般為714 天，有時可長達1個月。 少尿期越長，病情越嚴重。1. 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（1）水中毒：高血壓、心力衰竭、肺水腫及腦水腫，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、心悸、呼吸困難、浮腫、嗜睡以及昏迷等癥狀。（2）高鉀血癥：是少尿無尿階段最重要的電解質(zhì) 紊亂，是急性腎衰竭死亡的常見原因之一。當血鉀 升高到6.5mmol/L以上，可出現(xiàn)心肌纖顫或心跳驟 停。（3）高鎂血癥：引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙，可出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、麻木、肌力減弱、昏迷甚至心臟停搏。（4）高磷血癥和低鈣血癥：低血鈣可引起肌抽搐，并加重高血鉀對心肌的毒性作用。（

8、5）低鈉血癥：主要是水潴留的結(jié)果。還可因為鈉過多丟失；代謝障礙使“鈉泵”效應(yīng)下降，細胞內(nèi)鈉不能泵出；腎小管對鈉再吸收減少所致。（6）低氯血癥：氯和鈉往往是在相同比例下丟失，低鈉血癥常伴有低氯血癥。（7）酸中毒：代謝性酸中毒是急性腎衰竭少尿期的主要病理生理改變之一。 原因：酸性代謝產(chǎn)物不能排除； 腎小管功能損害丟失堿基和鈉鹽，以及 氫 離子不能與NH3結(jié)合而排出； 無氧代謝增加，造成代謝性酸中毒并加重 高鉀血癥。 酸中毒表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶有酮味，面部潮紅，并可出現(xiàn)胸悶、氣急、軟弱、嗜睡及神志不清或昏迷，嚴重時血壓下降，心律失常，甚至發(fā)生心臟停搏。2. 代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥：含氮產(chǎn)物聚集。

9、 尿毒癥：血內(nèi)其他毒性物質(zhì)如酚、胍等增加。 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識模糊，甚至昏迷。3. 全身并發(fā)癥 DIC：全身出血傾向 高血壓 心力衰竭 肺水腫、腦水腫 尿毒癥肺炎 等 少尿型ARF多尿期 當24小時尿量增加至400ml以上，即進入多尿期。一般歷時14天。 多尿期后處于恢復(fù)階段，病人體質(zhì)虛弱，有營養(yǎng)失調(diào)、貧血、消瘦、乏力。需待數(shù)月方能恢復(fù)正常。（二）非少尿型急性腎衰竭臨床表現(xiàn) 每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低，嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率也較低。臨床表現(xiàn)輕，進展緩慢，需要

10、透析者少，預(yù)后相對為好。但臨床上不可忽視此型腎衰竭。四、診斷 （一）詳細詢問病史及體格檢查 （二）尿量及尿液檢查 （三）血液檢查 （四）影像學(xué)檢查 （五）腎穿刺活檢 （六）三種類型的鑒別尿少，血肌酐升高中心靜脈壓正常低高 輸液（30-60分鐘輸入250-500ml5%葡萄糖或葡萄糖鹽水） 有反應(yīng)（尿量超過40-60ml/h）繼續(xù)補液 甘露醇（12.5-25g，10-15分鐘內(nèi)輸入）無反應(yīng) 利尿劑（呋塞米4mg/kg靜注）無反應(yīng) 有反應(yīng) （尿量超過40-60ml/h）無反應(yīng)有反應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用5%甘露醇繼續(xù)應(yīng)用 利尿劑按ARF 處理表2. 腎前性ARF與腎性ARF的鑒別項目腎前性ARF腎性ARF 尿比

11、重 尿滲透量（mmol/L） 尿常規(guī) 尿鈉（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 FENa（%）（濾過鈉排泄分數(shù)） RFI（腎衰指數(shù)） 血細胞比容 自由水清除率（ml/h） 1.020 500 正常 20 301 1 1 升高 20 1.0101.014 400 腎衰管型 40 201 1 1 下降 1五.治療（一）少尿期治療 治療原則：維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 高血鉀為最主要死亡原因，水中毒往往是醫(yī)師的認識不足或處理不當所致。1. 限制水分和電解質(zhì)： 嚴格出入量。量出為入，寧少勿多。 嚴禁鉀的攝入，包括食物和藥物中的鉀。 除了糾正酸中毒外，一般不補充鈉鹽，血鈉維持在130mmol/L左右即可。 注意鈣的

12、補充。 2. 預(yù)防和治療高血鉀： 高血鉀是少尿期最主要的死亡原因。 預(yù)防：嚴格控制鉀的攝入， 減少導(dǎo)致高血鉀的各種因素。 治療：(1)10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射； (2)5%NaHCO3100ml靜脈滴注； 或25g葡萄糖+胰島素6u緩慢靜脈滴注。 （3）口服陽離子交換樹脂 (4) 透析治療。 3. 維持營養(yǎng)，供給熱量 4. 糾正酸中毒 5. 嚴格控制感染 6. 血液凈化六、治療（二）多尿期的治療 治療原則：保持水、電解質(zhì)平衡，增進營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。 補液量一般為前一天尿量的2/3或1/2，呈輕度負平衡又不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象即可。 六.預(yù)防 AR

13、F的治療比較困難且死亡率較高，采取有效的預(yù)防措施十分重要。 1. 注意并及時處理高危因素。 2. 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正確的抗休克治療。 3. 對嚴重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時，應(yīng)用5%碳酸氫鈉250ml堿化尿液。4. 在進行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護腎功能。5. 出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補液試驗，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性ARF發(fā)展為腎性ARF。第三節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 急性呼吸窘迫綜合癥是因肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。 ARDS臨床表現(xiàn)與診斷 1. 呼吸加快、窘迫以致呼吸困難、發(fā)紺，吸氧不能緩解 2. 全肺羅音，X線片示廣泛點片狀陰影 3. 血氣分析：早期PaO2 、PaCO2 ， 晚期PaO2 、PaCO2ARDS治療 呼吸治療：呼吸機輔助呼吸，選用呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure, PEEP） 其它治療：病因及對癥支持治療 腎上腺皮質(zhì)激素 PGE1等第四節(jié) 急性胃腸功能障礙 繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、休克和其他全身性疾病的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運動和屏障功能障礙為主要特點。 本病的發(fā)生主要與胃腸粘膜缺血、缺氧有關(guān)。臨床表現(xiàn)： 腹脹、腹