異位妊娠臨床表現(xiàn)、診斷及處理課件

1、異位妊娠臨床表現(xiàn)、診斷及處理掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)重點掌握輸卵管妊娠早期診斷的方法及急癥處理。異 位 妊 娠指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠。習稱為宮外孕，但異位妊娠含義更廣，宮外孕為俗稱，欠科學，且對某些類型的描述不確切。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占90%以上，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%。 致病因素1.輸卵管異常 -慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術后 （管腔狹窄、通暢不良 ）2.輔助生殖技術；放置宮內節(jié)育器避孕失敗；盆腔子宮內膜異位癥什么樣的人易患宮外孕？8病因輸卵管炎癥：粘膜

2、炎、周圍炎輸卵管手術：輸卵管妊娠史；輸卵管絕育術后；輸卵管分離粘連術、造口及吻合術后放置宮內節(jié)育器輸卵管發(fā)育異?；蚬δ墚惓Ｊ芫延巫?IVF-ET)子宮肌瘤或卵巢腫瘤的壓迫 子宮內膜異位癥等宮外孕的結局是什么？對孕婦有何危險？宮外孕的病理變化輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內膜蛻膜反應 發(fā)育中的胚囊種植在輸卵管黏膜皺襞內，易向管腔膨出，終至整個胚囊剝離落入管腔，并經輸卵管逆蠕動排至腹腔（完全流產、部分流產） 。以壺腹部妊娠流產為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠812周發(fā)病。 1. 孕卵著床于輸卵管黏膜皺襞間，生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富

3、而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流產時多，腹痛劇烈 。2.峽部妊娠時，因管腔狹小破裂時間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質部肌層較厚，破裂時間最晚，約妊娠4個月時發(fā)病。間質部為子宮和卵巢血管匯集區(qū)，該部位破裂時在極短時間內可發(fā)生致命性腹腔內出血。妊娠流產或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時滋養(yǎng)細胞產生HCG，早孕反應陽性。子宮內膜出現(xiàn)蛻膜反應。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。子宮內膜除蛻膜變外，呈多樣改變：增生期變化、A-S（Arias-Stella）反應、 分泌反應種植在粘膜皺襞內 向管腔破裂 流產著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂

4、輸卵管妊娠的變化與結局輸卵管妊娠流產 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡緩慢快速如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕？宮外孕的診斷輸卵管妊娠的癥狀停經史 （6-8周），約有20-30%的病人問不出停經史。腹痛 主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產、破裂時，多為一側下腹隱痛或酸脹感；2.流產或破裂時，突發(fā)一側撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克 由于腹腔內急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。輸卵管妊娠的體征一般

5、情況：出血多時，患者呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。出血時間長，因腹腔內血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。腹部檢查：一側下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時可有移動性濁音。盆腔檢查：陰道內常有來自宮腔的少量血液，子宮稍大而軟。 1. 未流產或破裂時，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。 2. 流產或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。輔 助 檢 查妊娠試驗：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時，血HCG升高，尿HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內或宮外。流產或破裂后尿HCG可轉為陰性。超聲檢查：子宮稍大但宮腔內無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產或破裂后則在宮旁

6、可見一低回聲區(qū)；內出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝血。只能說明有腹腔內出血、未抽出血不能排除腹腔內出血。腹腔鏡檢查，診斷異位妊娠金標準。子宮內膜病理檢查：僅適用于陰道流血較多者21輸卵管妊娠B超和MRI檢查結果腹腔鏡下所見23腹腔鏡下所見24術中所見25術中所見26四、鑒 別 診 斷 輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉停經多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側向全腹擴散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉移性右下腹痛 下腹一側突發(fā)疼痛下腹一側突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經量無休克程度與

7、外出血不成比例程度與外出血不成比例無無或較輕無無體溫正?；蛏愿哒８吒哒Ｉ愿咻斅压苋焉锏蔫b別診斷2輸卵管妊娠流產急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大舉宮頸時兩下腹疼直腸指診右側高位壓疼一側附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細胞記數(shù)/血紅蛋白下降正常正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰-HCG檢測+B型超聲一側附件低回聲可見孕囊宮內見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側附件低回聲一側附件低回聲,邊緣清晰得了宮外孕怎么辦？異位妊娠的治療手術治療分為：根治性： 切除一側輸卵管 保守性：保留病側輸卵管適應癥：1.生命體征不平

8、穩(wěn)或有腹腔內出血征象者；2.診斷不明確者；3.異位妊娠有進展者（如-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等）；4.隨診不可靠者；5.期待療法或藥物治療禁忌者。手術治療方式根治性：患側輸卵管切除術保守性手術：有生育要求，特別是對側 輸卵管已切除或有明顯病變者 傘部妊娠 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 切開取胚胎+縫合 峽部妊娠 病變節(jié)段切除+端端吻合手術途徑：開腹手術腹腔鏡手術32輸卵管切除術33輸卵管切開取胚術34輸卵管節(jié)段切除術+端端吻合術35持續(xù)性異位妊娠：保守手術后殘余滋養(yǎng)細胞可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引起腹痛等，稱為持續(xù)性異位妊娠。術后應密切監(jiān)測血-HCG水平，若術后-HCG升高、術后3日下降20%，或術后2周下降10%，均可診斷，及時給予甲氨喋呤治療常獲治愈，很少需再次手術。非手術治療期待治療藥物治療： 中醫(yī)治療：治則活血化瘀、消癥 化療非手術治療（化療）適應癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者。條件：無藥物治療禁