心臟介入交叉地帶的思考課件

1、2022/7/191 心臟介入“交叉地帶”的思考在臨床實踐中很多心血管疾病都不是以某種單一的形式而是以多種表現(xiàn)或“綜合征”的形式出現(xiàn)；在處理時熟先熟后往往仁者見仁，智者見智；導(dǎo)致的結(jié)果亦肯定不同。提供幾個病例和大家分享。2022/7/193患者，女，72歲，農(nóng)民，入院時間：2015-04-02主訴：反復(fù)心悸、胸悶2年，加重10天。現(xiàn)病史：2年前外院就診，發(fā)現(xiàn)房撲， 長期口服倍他樂克25mg和可達龍 0.2 Qd；無暈厥發(fā)作史。病例 12022/7/194既往史：有高血壓病史6年，無糖尿病史；檢查情況： 43次min，BP 166/70mmHg輔助檢查:心肌酶：正常；cTnI:正常 甲狀腺功能正

2、常；血鉀:4.8mmol/L入院第2天阿斯綜合征3次，心電監(jiān)護顯示多形性室速，以電復(fù)律后安裝臨時起搏器，起搏頻率80bpm。2015.4.2 心電圖心電圖：顯著竇性心動過緩（43次/分） QTc:0.62處 理： 停用可達龍，心電監(jiān)護患者反復(fù)出現(xiàn)暈厥發(fā)作；立即植入臨時起搏器2015.4.3 24h holter起搏頻率80bpm2周后起搏頻率調(diào)整為50bpm2015.4.2 床邊心臟彩超討論是否與藥物有關(guān)？ 是否植入ICD？ 多數(shù)人認為應(yīng)該植入ICD，理由很簡單：有多形性室速，有AS癥狀；我的觀點，雖然有惡性心律失常，但是在藥物基礎(chǔ)上，結(jié)合ECG和臨時起搏以后患者的表現(xiàn)，患者診斷SSS無疑。即

3、使停藥只有2周。2022/7/1915期間多次調(diào)整起搏頻率至50次/分：提示起搏依賴（期間患者不能耐受長期臥床，多次要求植入永久起搏器）14天后予植入DDDR永久起搏器； DDDR術(shù)后復(fù)查動態(tài)心電圖病例 2 患某女性，73歲，因反復(fù)頭昏、頭痛10余 年加重10天暈倒2次于2012年07月04日 入院。暈倒時神智完全喪失，歷時“3-5” 后清醒；家人未描述有二便失禁，有無肢 體抽搐不詳。 入院ECG為竇性心律，HR58bpm，無病理性Q波及ST-T改變；CTnI正常;血鉀4.6mmol/L。入院ECG 2012-07-07Holter顯示：總QRS75986 次，平均HR53bpm，最快HR91

4、bpm，最 慢HR30bpm（發(fā)生在21:26-6:17）；伴 有竇性靜止和交界性逸搏，最長R-R間距 2.04s，室性早搏。 2012-07-09行CAG術(shù) 結(jié)果顯示：LM（），LAD中段肌橋收縮期（70%狹窄），LCX（） RCA （），PD1 PD2均有（60%）狹窄，TIMI血流級。 2012-07-11 14時許在輸液過程中出現(xiàn) “寒戰(zhàn)”、嘴唇紫紺、四肢發(fā)涼、意識喪 失；ECG監(jiān)護顯示寬QRS心動過速，顯 示頻率達230bpm；經(jīng)搶救后神智恢復(fù)。 此時心電監(jiān)護為竇性心動過緩、交界性逸 搏、QT延長、室性早搏、RonT、短陣室 速并有明顯的“短-長”（長間歇依賴性）現(xiàn) 象。遂急診安裝臨

5、時起搏器。RonT引起的多形性室速 ICDorDDD？觀點1：宜首選ICD 理由 發(fā)作時已明確為多形性室速，院前兩次暈厥均為“突發(fā)突止” ，符合“TDP”特點，即患者癥狀與“TDP”有關(guān)。（90%意見） 觀點2：宜選擇DDD 理由 Holter已確診為SSS。當(dāng)竇房結(jié)失去超速抑制功能時會出現(xiàn)各種心律失常，而一旦頻率提高也意味著心律失常的“消失”。 臨時起搏器植入后 心電監(jiān)護和Holter均未顯示室性早搏和/或室速。 臨時起搏ECGDDD后ECG討論ICD適應(yīng)癥：1/4原則有癥狀的不可逆轉(zhuǎn)的VT或VF；4類疾?。?心肌梗死后的VTorVF； EF35%的慢性心力衰竭； 離子通道疾病； 致心律失常

6、的右室心肌病；2022/7/1932患者，男，50歲，農(nóng)民（在外打工）；入院時間：2014-01-18在我院泌尿外科行睪丸鞘膜積液手術(shù)術(shù)前檢查心電圖異常轉(zhuǎn)至我科；病例 32022/7/1933癥狀：無胸痛、無暈厥；有心悸、活動后胸悶、乏力；但近3年體力活動能力明顯下降。既往史：無高血壓病、糖尿??；檢查情況： 40次min，BP 120/70mmHg。追問病史2014.01.19 心電圖輔助檢查血液檢查心肌酶：正常；cTnI:正常；甲狀腺功能正常；免疫全套：正常心臟彩超入院診斷 心律失常：房撲合并IIIAVB 左側(cè)睪丸鞘膜積液如何處理有癥狀的心動過緩，符合起搏器的a類適應(yīng)癥；同時患者僅50歲，植

7、入VVI勢必完全起搏依耐，可想而知若干年后極有可能出現(xiàn)心臟擴大和心力衰竭或者誘發(fā)卒中。采取先消融后起搏治療方案RFCA術(shù)后心電圖（AVB）RFCA心電圖：竇性心率 III房室傳導(dǎo)阻滯起搏器術(shù)后心電圖病例4臨床資料 女性，55歲，陣發(fā)性心慌半年，發(fā)作時間30分鐘2小時不等，伴胸悶但無暈厥；年輕時從事體育運動。無高血壓和糖尿病。2013年6月住院。經(jīng)食道超聲LA 45mmLV 48mmLVEF 66%未見左房附壁血栓。Holter長間歇5.46.4處理診斷 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）符合起搏器適應(yīng)癥（a類）由于沒有暈厥，是在陣發(fā)性房顫后出現(xiàn)竇性靜止，所以我們采取先消融，如果消融以后仍然有竇性靜止再安裝心臟起搏