新技術(shù)的應用與醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變-PPT課件

1、楊增博士中國軍事醫(yī)學科學院新技術(shù)的應用與醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變檢測技術(shù)手段的來源血壓血脂血糖吸煙用藥人們擔心和害怕的往往是自己知道和了解的但了解多少？人們更需要健康！ 而不僅僅是沒有疾病亞健康一個讓人誤解的概念占據(jù)人群比例大動態(tài)，關(guān)鍵階段缺乏特異性與未病的關(guān)系未病也是病，所以才有治未病未病也需要分類未病學的發(fā)展：未病專業(yè)、未病學院、未病中心等病人看病的目的減輕癥狀、提高生存質(zhì)量延長生存時間這兩個最簡單的問題，其實醫(yī)生、病人都沒有去認真思考 前者較好，后者不明 其實沒有達到目的健康管理體檢的目的生活水平的提高、物質(zhì)的豐富，對健康提出更高的要求生活方式、生活環(huán)境的改變，健康狀況發(fā)生改變：傳染病慢性非傳染性

2、疾病不再滿足于沒有病，而是追求更加健康沒有病健康，健康不能用排除法健康、亞健康、疾病是動態(tài)的，健康、亞健康界定必須用直接法傳統(tǒng)技術(shù)與健康體檢的矛盾日顯尷尬體檢中心的設備與技術(shù)手段大多是傳統(tǒng)的用于病人的人們對于疾病以外的生理和病理過程知道的較少無法檢測、無法干預、無法預測使得花大價錢體檢黯然失色健康體檢必須有新的理念、新的技術(shù)作為依托未來健康體檢技術(shù)的發(fā)展趨勢早期：功能性改變階段，功能與結(jié)構(gòu)全面：各組織、臟器、系統(tǒng)、整體；疾病與風險；猝死的警示快捷：能夠很快報告檢測結(jié)果，甚至即檢即出準確：能夠確切反映機體的健康狀態(tài)，盡量減少誤差無創(chuàng)：盡量避免由于健康體檢對機體造成額外的傷害經(jīng)濟：價格必須盡量在體

3、檢者能夠接受的范圍內(nèi)，便于推廣動態(tài)：健康狀況是變化的，檢查必須是動態(tài)的一、全自動動脈硬化檢測系統(tǒng) 此動脈硬化非彼動脈硬化動脈僵硬度與動脈粥樣硬化部位不同發(fā)病機理不同后果不同檢測手段不同檢測大動脈硬化的背景導管、支架，冠脈搭橋等手段也沒有取得理想效果國外尸檢結(jié)果顯示：相當比例的冠心病人群，并沒有發(fā)生冠脈的狹窄或堵塞；發(fā)生意外的部位大多也不在狹窄部有相當比例的高血壓、冠心病人群從未檢測、從未治療可以生存到高齡大量證據(jù)表明，中小動脈上游的大動脈病變是多種疾病的病理基礎(chǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學模式的弊端健康的人亞健康的人患病的人干預的策略與結(jié)果風險的大小同一疾病的差異性標準是什么？如何區(qū)分？猝死的警世：動脈硬化早期診

4、斷內(nèi)皮損傷階段對心血管疾病死亡率的預測價值（預后1）對死亡的強烈預測價值（預后2） Guerin AP, et al.Circulation. 2019, 20;103(7):987-92. MBP和PWV的變化。在生存者中，主動脈PWV變化與血壓變化平行，血壓下降時PWV降低。在死亡者中，血壓下降，PWV仍然升高。可見，PWV是晚期腎病心血管死亡的重要預測因素。是心血管死亡的最佳預測指標（預后3）高血壓病人心血管危險的優(yōu)勢比C-FPWV升高與致死和非致死心血管事件發(fā)生的風險密切有關(guān)。在任何年齡水平主動脈PWV都是心血管病死亡率的最佳預測指標。Blacher J, et al. Hyperte

5、ns, 2019; 33: 1111-1117對腦血管疾病發(fā)病和死亡的預測價值（預后4）參數(shù)RR95% CIP單變量分析PWV (4 m/s)1.681.44 -1.920.0001多變量分析PWV (4 m/s)1.391.08 - 1.720.022年齡(10 years) 1.801.37 - 2.350.001吸煙3.341.06 - 10.500.03通過PWV分析中風死亡的相關(guān)危險因素與性別, 脈壓和 平均血壓 (收縮壓和舒張壓), hyperCT, 糖尿病的相關(guān)性 : 無統(tǒng)計學意義。Laurent S et al., Stroke 2019與糖尿病藥物治療 抗糖尿病藥物影響主動脈

6、PWVHeart, 2019, 91: 589 94該研究納入181例血糖正常、有胰島素抵抗的非洲裔美國人，隨機給予格列吡嗪（5mg/d），二甲雙胍（500mg/d）或安慰劑治療24個月。結(jié)果顯示，接受格列吡嗪和二甲雙胍治療的患者（P值均 都需要心血管藥物治療Research & Clinical Problems若干參數(shù)SphygmoCor可以根據(jù)升主動脈壓力波計算以下參數(shù)：左心室負荷 As中心脈壓Pp動脈狀態(tài)下收縮后負荷 AIx冠脈灌注壓 冠脈灌注質(zhì)量 Ad射血時間 ED心內(nèi)膜下層活性率指數(shù) SEVR 進一步，還可以更快和更容易無創(chuàng)提供所有中心脈壓參數(shù)和關(guān)鍵的心功能參數(shù)SphygmoCor

7、 是心血管病人評價 & 管理的強大武器2929多年，NIH-資助的3,520 例美國本土病人 一組高危人群“中心動脈壓比上臂血壓更能強烈預測心血管事件”“當中心動脈壓和上臂血壓同時列入統(tǒng)計學研究模型時，上臂血壓不再有統(tǒng)計學意義”“中心動脈壓比上臂血壓更能直接反映心臟、冠脈和外周動脈的負荷，更能直接反映靶器官的損害和臨床心血管疾病”Roman MJ et al., Hypertension, 2019, 50:1-7Hazard Ratios for CVD Events_Age (p0.001), smoking (p0.05), HDL (NS), creatinine (p0.01), f

8、ibrinogen (p0.01), diabetes (p0.001), and heart rate (p0.05) were included in the models0.0011.07-1.251.15Central PP*0.011.03-1.181.10Brachial PP*p value95% CIBetaPARAMETER*per 10 mmHg中心動脈壓比外周血壓更能預測事件的發(fā)生30中心動脈脈壓比上臂血壓更能預測事件的發(fā)生* NS from Q1* p0.003 from Q1* NS from Q1* p0.003 from Q1 * NS from Q1* p0.0

9、03 from Q1 * NS from Q1* p 50mmHG 時心血管事件發(fā)生率明顯增高上臂血壓則沒有觀察到有類似的“閾值”這是第一項有關(guān)中心上臂血壓脈壓與心血管事件發(fā)生的“閾值”研究，在過了閾值之后，心血管事件突然增加Why measuring central BP? Central and peripheral BP are different31McEneiry et al, Hypertension. 2019:51:1-7 “70% 有正常高值血壓的人群的中心動脈壓與一期高血壓的血壓重疊”Men (n=3603)Women (n=3176)3232CAFE Study 2,00

10、0 patientsBrachial BP controlled in both study armsOne study arm had up to 30% CV events than the other armAt the end of the study, patients with a lower central pressure had a greater benefitWilliams B et al., Circulation 2019; 113: 1213-25藥物治療對中心動脈壓的影響CAFE研究 2019年11月3日,在美國心臟學會(AHA)年會上,Late Breakin

11、g Session發(fā)布了ASCOT最新的亞組研究CAFE(Conduit Artery Function Evaluation)結(jié)果,并于2019年3月7日正式發(fā)表在Circulation(2019,113;1213)上,這有助于解釋以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)方案的原因。 CAFE研究的目的為:主要評估上述兩種降壓方案對中心動脈壓(CAP)及外周肱動脈血壓(PBP)的不同影響。評估CAP是否可作為心血管事件的獨立預測因素。 CAFE研究該研究結(jié)果顯示,兩組降低肱動脈血壓的幅度相似,阿替洛爾組的中心主動脈收縮壓與中心主動脈脈壓顯著高于氨氯地平組,阿替洛爾組的中心主動脈輸出動脈

12、波(P1高度)顯著高于氨氯地平組,阿替洛爾組的脈搏波增強和反射波在中心動脈壓力波所占百分比顯著大于氨氯地平組。從ASCOT整體研究人群中隨機選取2199例患者,其選取特征與整體ASCOT研究基線資料相匹配。總事件數(shù)為305件。 結(jié)果表明：以氨氯地平為基礎(chǔ)組在降低中心動脈壓和脈壓方面要優(yōu)于以阿替洛爾為基礎(chǔ)組,這恰好解釋了兩組的PBP降幅相似但氨氯地平組在減少心血管事件方面卻明顯優(yōu)于阿替洛爾組的原因。 三、鷹演DDFAO全自動無創(chuàng)全身健康掃描系統(tǒng)現(xiàn)代健康體檢技術(shù)的先驅(qū)全面：無與倫比，幾百項指標同步檢測，革命性的檢測技術(shù)，幾乎無遺漏的技術(shù)。PET？熱成像？核磁？無創(chuàng)：無侵入檢測快捷：一例僅僅需要約5

13、-8分鐘準確：與其他各種技術(shù)相互吻合率達80%經(jīng)濟：檢測一例約300-500元無限量病例存儲原理E.S.G. （體電圖掃描技術(shù): ElectroScanGraphy ）通過 6 個電極，在人體 22 個體區(qū)誘導一個 1.28 伏特的持續(xù)電刺激，電信號在人體組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為離子流，依據(jù)離子流在陰、陽極間的極化運動，明確測量組織的電阻、電轉(zhuǎn)導性、 PH 值、電壓以及所穿過細胞膜的動作電位，形成全身各個部位的三維圖像。 是量子物理理論、神經(jīng)生理學、現(xiàn)代醫(yī)學、數(shù)學、統(tǒng)計學等多門學科的結(jié)晶?？傆[體重（BMI）氧自由基和神經(jīng)遞質(zhì)植物神經(jīng)、消化系統(tǒng)及代謝植物神經(jīng)功能亢進脂質(zhì)、電解質(zhì)、間質(zhì)血氣、激素腦部功能狀態(tài)用

14、發(fā)生腔隙性腦梗死心臟功能頸總動脈肝臟應用（一）早期檢測：可在各器官、組織、系統(tǒng)、代謝狀態(tài)等處于功能性病變階段即可發(fā)現(xiàn)，是迄今最全面的早期檢測裝置。健康體檢：全身進行健康篩查，全面評估健康狀況，重點發(fā)現(xiàn)健康隱患。健康狀況追蹤：對健康狀態(tài)的變化進行有效評價。全面篩查：全身健康掃描，尤其是對傳統(tǒng)檢測技術(shù)無法企及的部位和狀態(tài)進行重點檢測和評價。應用（二）檢測應急、補漏：對于傳統(tǒng)方法無法檢測、判斷、診斷的病理狀態(tài)、疑難雜癥是一有力的工具。藥物療效觀察：通過觀察用藥前后機體、組織、器官、系統(tǒng)功能狀態(tài)的變化，來判斷藥物的效應。藥物不良反應觀察：藥物不良反應對于個體有時具有很強的隱蔽性，通過DDFAO檢測可以

15、及時發(fā)現(xiàn)潛在的危害。評價與臨床的區(qū)別：產(chǎn)品的針對性指標：如轉(zhuǎn)氨酶階段：糖尿?。ㄌ?、胰島素、肝糖原）、腫瘤、膽囊炎用藥前后藥效評價藥物不良反應評價發(fā)展方向仍然需要不斷的數(shù)據(jù)積累期望成為您的有力工具和手段四、AGEs （終末糖基化產(chǎn)物）與 AGE Reader05001000150020002500300019921993199420192019201920192019200020192019201920192019Year Pubmed 中AGE相關(guān)文獻數(shù)量Advanced Glycation+ Diabetes+ Renal+ Heart背景晚期糖基化終產(chǎn)物 advanced glycatio

16、n endproducts AGEs 1912年，Maillard最早報道了AGEs的形成 這種反應最早被應用于食品工業(yè)，烤火雞時對其進行的褐色處理 Maillard當時已經(jīng)設想AGEs在糖尿病并發(fā)癥中的重要作用。 AGEs形成過程葡萄糖或其它醛糖和蛋白質(zhì)的氨基基團發(fā)生非酶化學反應形成可逆的早期糖基化產(chǎn)物希夫堿(Schiff base) 這種希夫堿會重排成更穩(wěn)定的Amadori 型早期糖基化產(chǎn)物然后經(jīng)過一系列復雜的化學重排反應后形成不可逆的AGEs ，如22(22furoyl )24 (5)2(22furanyl )21H2imi2dazole ，它是AGEs 中能夠產(chǎn)生熒光的主要化合物之一，

17、測定其產(chǎn)生的熒光值就可以定量AGEs 的生成量。 AGE的其他形成過程其他途徑：葡萄糖 羰基+蛋白質(zhì)AGE AGE-多肽 反應加速隨食物攝入自身氧化酶解化學過程病理作用已經(jīng)證明了AGEs在糖尿病并發(fā)癥中發(fā)揮著重要作用在人體的正常老化、動脈粥樣硬化的退行性病變、心血管和腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的改變等過程中也具有重要作用這種老化反應能夠現(xiàn)狀增加發(fā)病率和死亡率。盡管反應機制復雜，但主要歸因于AGEs的累積。AGEs的作用機制主要機制：通過細胞外基質(zhì)原件來發(fā)揮作用。這種AGEs依賴性的變化增加血管的僵硬度和通透性，這些物質(zhì)在細胞膜降解的下降，會增加其與血漿蛋白的結(jié)合，進一步加劇了AGEs的累積。例如：AGE

18、修飾了血漿脂蛋白，會增加血管中低密度脂蛋白（LDL）的沉積，結(jié)果削弱了LDL受體介導的脂蛋白清除，加劇了炎癥反應和動脈粥樣硬化的發(fā)展。第二主要機制：AGEs與之特異性的受體（RAGE）作用，盡管RAGE是第一個被認可的AGE受體，另外一個觀點卻把它認為是免疫球蛋白超家族成員中amulti配體的受體。通過與這種受體結(jié)合，AGEs誘導或持續(xù)作用于細胞傳導機制，產(chǎn)生了一組表面受體，如內(nèi)皮黏附分子和細胞毒素（白細胞介素1，腫瘤壞死因子）第三：AGE 的積聚也可直接作用于內(nèi)皮的一氧化氮合成酶（eNOS）的產(chǎn)生，并因此導致內(nèi)皮的功能失調(diào)，內(nèi)皮的RAGE被認為是這種反應過程的關(guān)鍵因素AGEs的檢測AGEs的

19、熒光發(fā)射光波譜是440 nm，激發(fā)光波長為370 nm，被用來確定組織中AGE的含量。例如，從皮膚組織中測量。生物化學和免疫化學分析可以同時測量熒光AGEs和非熒光AGEs高效液相色譜HPLC被認為是特定AGE測量的“金標準”，但操作非常復雜，費用高昂，重復性差，限制了這種技術(shù)的普遍使用。血液中的AGE和尿液中的AGE也不能確切反應組織中AGEs的水平。AGE的測量原有方法熒光測定法最廉價HPLC精確 MS(表面增強激光解析離子化飛行時間質(zhì)譜 )最精確 昂貴ELISA最有前途不具可比性不足：有創(chuàng)（血液、皮膚）血液不穩(wěn)定皮膚標本制備費時無創(chuàng)測量開創(chuàng)AGEs檢測的新紀元荷蘭DiagnOptics公

20、司推出了全球第一臺AGEs無創(chuàng)測量裝置：自動熒光測量（AFR, AutoFluorescence Reader ）設備，可以無創(chuàng)快速測量AGEs研究表明：AFR的皮膚自動熒光測量與健康人、糖尿病病人、透析病人在很大的年齡范圍都有極高的相關(guān)性Fig. 2. (A) The Autofluorescence Reader illuminates a skin surface with an excitation light source between 300 to 420 nm. Only light from the skin is measured with a spectrometer.(

21、B) Various fluorescence spectrum results from different subjects: healthy subject (black line), diabetic patient without cardiovascular complications (blue line), diabetic patient with peripheral artery occlusive disease (green line), hemodialysis patient with recent myocardial infarction (red line)

22、. I intensity (a.u.).AGE-reader臨床研究糖尿病視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變Skin Autofluorescence: a Tool to Identify Type 2 Diabetic Patients at Risk for Developing Retinopathy or Neuropathy，American Diabetes Association 2019 annual meeting Poster結(jié)果：前瞻性研究皮膚自體熒光值與神經(jīng)病變的發(fā)病率顯著相關(guān)對視網(wǎng)膜病變的發(fā)展未發(fā)現(xiàn)有意義的預警作用AGE-reader臨床研究糖尿病心臟病死亡率皮膚自體熒光值與失代償性心臟病發(fā)生率強烈相關(guān)（OR=7.9），并與心臟病死亡率相關(guān)（OR=3.0）Skin autlfluorescence is a strong predictor of cardiac mortality in d