復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療幻燈片課件

1、復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療1complex aneurysmgiant sizedifficult access locationintraluminal thrombuscalcification of the aneurysmal wallabsence of colateral circulationprevious treatment Hanel RA, Spetzler RF. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2008;62(6, Suppl 3):12891297.2additiona

2、l featurescomplex configurationembedding surrounding tissuesblister-like aneurysmbranch arising from aneurysmsbroad neck and fusiform aneurysm Andaluz N, Zuccarello M. Treatment Strategies for Complex Intracranial Aneurysms: Review of a 12-Year Experience at the University of Cincinnati. Skull Base.

3、 2011 July; 21(4): 233242.3復(fù)雜動(dòng)脈瘤(1)巨大動(dòng)脈瘤。(2)部位深在難于暴露，或周圍有重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈的巖骨段、海綿竇段和床突旁動(dòng)脈瘤以及后循環(huán)動(dòng)脈瘤。(3)動(dòng)脈瘤的構(gòu)型復(fù)雜，如寬頸動(dòng)脈瘤，梭形、半梭形動(dòng)脈瘤，巨長(zhǎng)形動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤，缺乏動(dòng)脈瘤壁的泡狀動(dòng)脈瘤或外傷性假性動(dòng)脈瘤，瘤壁、瘤頸粥樣硬化或鈣化的動(dòng)脈瘤，血栓性動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈囊性擴(kuò)張致使重要穿通支血管或遠(yuǎn)端分支起于動(dòng)脈瘤壁的動(dòng)脈瘤，以及經(jīng)手術(shù)或介入治療失敗的動(dòng)脈瘤。(4)一次需要同時(shí)處理多個(gè)病變的多發(fā)動(dòng)脈瘤 許百男 顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的個(gè)性化手術(shù)治療 中華神經(jīng)外科雜志，2009,25：98

4、-994復(fù)雜動(dòng)脈瘤處理的必要性巨大動(dòng)脈瘤年破裂率：前循環(huán)5% 后循環(huán)8-10% 5年生存率20% Hanel RA, Spetzler RF. Surgical treatment of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2008;62(6, Suppl 3):12891297.栓子脫落壓迫周圍重要神經(jīng)、血管等 5復(fù)雜動(dòng)脈瘤的術(shù)前準(zhǔn)備工作影像學(xué)檢查 CT:蛛血范圍、血腫部位及血腫量、腦梗位置及動(dòng)脈瘤壁有無鈣化 MRI:瘤腔內(nèi)血栓形成情況、動(dòng)脈瘤的大小及占位效應(yīng) CTA:動(dòng)脈瘤與周圍骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)關(guān)系 DSA:明確診斷，并提供血流動(dòng)力學(xué)的

5、信息 3D-DSA:判斷動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈和分支血管的相對(duì)位置關(guān)系。6復(fù)雜動(dòng)脈瘤的術(shù)前準(zhǔn)備工作可能需要犧牲載瘤動(dòng)脈瘤時(shí) 球囊閉塞試驗(yàn)（BTO） Allcock試驗(yàn) Matas試驗(yàn)及Matas訓(xùn)練7復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路翼點(diǎn)入路：大部分前循環(huán)動(dòng)脈瘤縱裂入路：胼周、胼緣動(dòng)脈瘤眶顴顳-翼點(diǎn)入路：基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤一半-一半入路：大腦后動(dòng)脈瘤、小腦上動(dòng)脈瘤乙狀竇前入路：基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤及椎基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)外側(cè)入路：椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈瘤等8復(fù)雜動(dòng)脈瘤的特殊處理方法臨時(shí)阻斷血供重塑形多枚動(dòng)脈瘤夾組合夾閉Bypass9復(fù)雜動(dòng)脈瘤的特殊處理方法臨時(shí)阻斷 預(yù)防和控制動(dòng)脈瘤的出血 降低動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力，利于動(dòng)脈瘤

6、的分離和夾閉 特殊部位的動(dòng)脈瘤需磨除前床突才能增加放置臨時(shí)動(dòng)脈瘤夾的空間建議：臨時(shí)阻斷在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，原則上不超過15分鐘10復(fù)雜動(dòng)脈瘤的特殊處理方法瘤頸重塑形 阻斷抽吸(寬頸動(dòng)脈瘤、血栓性動(dòng)脈瘤) 瘤頸電灼(寬頸動(dòng)脈瘤) 跨血管夾閉(寬頸動(dòng)脈瘤和梭形動(dòng)脈瘤) 瘤體包繞(血泡樣動(dòng)脈瘤) 瘤頸保留(瘤頸有動(dòng)脈發(fā)出) 切開瘤壁后切除內(nèi)膜（瘤頸有鈣化斑）11寬頸動(dòng)脈瘤瘤頸電灼阻斷抽吸組合夾閉12寬頸動(dòng)脈瘤組合夾閉13梭形動(dòng)脈瘤跨血管夾閉14血栓性動(dòng)脈瘤或瘤壁鈣化明顯血栓性動(dòng)脈瘤或瘤壁硬化或鈣化明顯的動(dòng)脈瘤，應(yīng)切開取栓或進(jìn)行內(nèi)膜切除，然后再對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行 夾閉和血管重建。15血栓性動(dòng)脈瘤16血泡樣動(dòng)

7、脈瘤瘤頸包裹17動(dòng)脈瘤瘤頸有動(dòng)脈發(fā)出牽拉重塑瘤頸保留18復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例一巨大頸內(nèi)動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤 女性，49歲，視物模糊1年余，頭暈2天；擬“鞍區(qū)占位”收治入院。查體：左眼僅光感、右眼可數(shù)指，右顳視野缺損，左瞳孔直徑4mm，光反遲鈍，右瞳孔直徑3mm，光反靈敏。1920212223復(fù)雜動(dòng)脈瘤巨大頸內(nèi)動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤 手術(shù)視頻24復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例二低位型后交通動(dòng)脈瘤+脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤（后交通動(dòng)脈由瘤頸發(fā)出） 女性，58歲，突發(fā)頭痛頭昏伴嘔吐8小時(shí)，Hunt-Hess II級(jí)，頸抵抗陽性。25后交通動(dòng)脈瘤脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤前床突后交通動(dòng)脈26低位型后交通動(dòng)脈瘤+脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤（后交通動(dòng)脈由瘤頸發(fā)出）手術(shù)視

8、頻27低位型后交通動(dòng)脈瘤+脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤（后交通動(dòng)脈由瘤頸發(fā)出）28復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例三巨大頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤女性，58歲，反復(fù)意識(shí)不清、牙關(guān)緊閉發(fā)作4天。Hunt-Hess II級(jí)，左側(cè)瞳孔直徑5mm，光反消失，左眼僅存光感。29巨大頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤30巨大頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤31復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例四頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤女性，67歲，突發(fā)暈厥6小時(shí)。Hunt-Hess II級(jí)，頸抵抗陽性。32頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤33頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤3435復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例五大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤 女性，63歲，突發(fā)頭痛伴意識(shí)不清1天。入院查體：Hunt-Hess II級(jí)，頸抵抗陽性，雙上肢肌力IV級(jí)，雙下肢肌

9、力II+級(jí)。36大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤3738大腦中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤39復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例六前交通動(dòng)脈復(fù)合動(dòng)脈瘤患者女性，49歲。頭暈1周余，頭痛3天。入院查體：Hunt-Hess II級(jí)，頸抵抗陽性。40前交通動(dòng)脈復(fù)合動(dòng)脈瘤41前交通動(dòng)脈復(fù)合動(dòng)脈瘤42復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例七胼周動(dòng)脈瘤 女性，63歲，頭痛10余年，加重1月。4344胼周動(dòng)脈瘤手術(shù)視頻45胼周動(dòng)脈瘤46復(fù)雜動(dòng)脈瘤病例八大腦后動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤男性，71歲。突發(fā)頭痛伴昏迷3天。入院查體：Hunt-Hess II級(jí)，頸抵抗陽性47大腦后動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤48大腦后動(dòng)脈血栓性動(dòng)脈瘤4950復(fù)雜動(dòng)脈瘤的外科治療體會(huì)巨大動(dòng)脈瘤瘤頸重塑形解剖暴露困難的動(dòng)脈瘤手術(shù)入路設(shè)計(jì)、磨除前床突等血栓性動(dòng)脈瘤及瘤頸鈣化的動(dòng)脈瘤切開取栓、切除內(nèi)膜有重要穿支動(dòng)脈由瘤頸或瘤體發(fā)出的動(dòng)脈瘤組合夾閉、瘤頸重塑形介入治療失敗的動(dòng)脈瘤瘤頸重塑形多發(fā)動(dòng)脈瘤51復(fù)雜動(dòng)脈瘤手術(shù)注意事項(xiàng)盡可能增加手術(shù)操作空間 盡量釋放腦脊液、術(shù)前腰