醫(yī)學(xué)微生物學(xué)-第29章-肝炎病毒課件

1、第29章肝炎病毒 (Hepatitis virus)病毒性肝炎 世界性傳染病 傳染性強(qiáng) 傳播途徑復(fù)雜 流行廣泛 發(fā)病率較高病毒性肝炎的臨床特征乏力食欲減退惡心、嘔吐肝腫大肝功能損害黃疸與肝臟炎癥有關(guān)的病毒 肝炎病毒巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）黃熱病毒甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒 (HCV)丁型肝炎病毒 (HDV) 戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相關(guān)病毒（HGV、TTV） 肝炎病毒的類型第一節(jié) 甲型肝炎病毒 （Hepatitis A virus） 甲型肝炎病毒 甲型肝炎的病原體 甲型肝炎 世界性急性傳染病 占病毒性肝炎的50 年發(fā)病數(shù)超過200萬1973年Fei

2、nstone首次從病人糞便中 發(fā)現(xiàn)HAV1979年P(guān)rovost和Hilleman首次用原 代狨猴肝細(xì)胞和傳代恒河猴腎細(xì) 胞培養(yǎng)病毒成功一、生物學(xué)性狀 1、形態(tài)與結(jié)構(gòu) 小核糖核酸病毒科，嗜肝病毒屬 無包膜，直徑2732 nm 基因組為單正鏈RNA，長約7500個核苷酸 有7個基因型HAV電鏡圖 編碼區(qū)只有一個開放讀碼框架（ORF） 分為P1、P2、P3功能區(qū) P1區(qū)編碼VP1、VP2、VP3、VP4 P2和P3區(qū)編碼病RNA多聚酶、蛋白酶等非 結(jié)構(gòu)蛋白 HAV的基因組結(jié)構(gòu) VP1 VP2 衣殼蛋白，含中和抗原決定簇 VP3 VP4 小分子多肽 VPg RNA多聚酶，參與復(fù)制的起始 NS 參與病

3、毒的復(fù)制過程HAV基因組編碼的蛋白質(zhì) 2、抵抗力 耐受乙醚、氯仿等脂溶劑 耐酸：在pH3的酸性環(huán)境中穩(wěn)定 不耐熱：100 5 min可使之滅活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活數(shù)天至數(shù)月3、培養(yǎng)特性 易感動物： 黑猩猩，狨猴，鷹面猴，短尾猴允許性細(xì)胞： Vero、恒河猴胚腎細(xì)胞（FRHK-4） 人肝癌細(xì)胞株（PLC/PRF/S）等 在培養(yǎng)細(xì)胞中生長緩慢，無CPE4、抗原性 HAV抗原性穩(wěn)定，僅有一個血清型 衣殼蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性， 可誘導(dǎo)產(chǎn)生中和抗體 二、致病性與免疫性 傳染源：患者、隱性感染者 傳播途徑： 糞 口途徑傳播 密切接觸傳播 潛伏期 1550 d（平均30 d） H

4、AV（污染水源、食物、海產(chǎn)品等） 口咽部、唾液腺 腸黏膜或局部淋巴結(jié) 病毒血癥 肝臟 肝細(xì)胞變性、壞死（急性肝炎） 臨床類型： 臨床型 20% 亞臨床型 45.7% 隱性感染 34.3%甲型肝炎的臨床特征 肝脾腫大 黃疸 轉(zhuǎn)氨酶升高 血膽紅素升高 惡心、嘔吐、食欲減退、發(fā)熱一般為自限性疾病，預(yù)后良好，不發(fā)展成慢性肝炎和慢性攜帶者。 NK細(xì)胞的殺傷作用 肝細(xì)胞溶解特異性細(xì)胞免疫IFN-分泌增加，促進(jìn)肝細(xì)胞表達(dá)HLA，HLA介導(dǎo)的CTL對肝細(xì)胞的細(xì)胞毒作用增強(qiáng)。 致病與免疫機(jī)制 免疫力持久 特異性體液免疫： HAV IgM：在感染早期即出現(xiàn)，維持兩個月左右 HAV IgG：在急性期后期或恢復(fù)期早期

5、出現(xiàn)，可 維持多年，對再感染有免疫保護(hù)作用。甲型肝炎的臨床經(jīng)過與免疫反應(yīng)三、微生物學(xué)檢查法HAV-IgM檢測： 早期、快速診斷最可靠的血清學(xué)指標(biāo) HAV-IgG檢測： 主要用于了解既往感染史、疫苗免疫 效果評價或流行病學(xué)調(diào)查病原學(xué)檢查： RT-PCR法檢測HAV RNA ELISA法檢測HAV抗原 免疫電鏡法檢測病毒顆粒四、防治原則一般性預(yù)防 衛(wèi)生宣傳 保護(hù)水源 加強(qiáng)糞便管理 搞好飲食衛(wèi)生毛蚶 特異性預(yù)防 減毒活疫苗 我國已廣泛使用 滅活疫苗第二節(jié) 乙型肝炎病毒Hepatitis B Virus, HBV HBV感染的臨床類型無癥狀攜帶者重癥肝炎急性肝炎慢性乙肝與肝硬化和肝癌密切相關(guān)HBV流行

6、久遠(yuǎn)、傳播廣泛，是全球性公共衛(wèi)生問題：全球3.5億人攜帶HBV我國為高流行區(qū) 感染率 60% HBsAg攜帶率 8%10% 慢性乙肝病人 1000萬80%原發(fā)性肝癌與HBV慢性感染有關(guān) 一、生物學(xué)性狀 1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)電鏡下HBV呈三種不同形態(tài)顆粒：Dane顆粒：直徑42 nm 完整的病毒顆粒，具傳染性小球形顆粒：直徑22 nm 中空的病毒顆粒，主要含HBsAg 管型顆粒：由小球形顆粒聚集而成 HBV電鏡圖Dane顆粒的結(jié)構(gòu):呈雙層結(jié)構(gòu) 外層 病毒包膜，含HBsAg、PreS1、PreS 內(nèi)層 病毒的核衣殼，20面體對稱 含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶HBV結(jié)構(gòu)模式圖HBV三種顆粒模式圖

7、 2、HBV的基因結(jié)構(gòu)與功能 基因組為不完全雙鏈環(huán)狀DNA 長鏈（負(fù)鏈），長度固定，3200 bp 短鏈（正鏈）：長鏈的50%100% 負(fù)鏈含4個ORF： S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)S：表面抗原基因Pre-S2：前表面抗原2基因C：核心抗原基因 PreC：前核心抗原基因X：X基因P：P基因Polymerase：多聚酶基因RNaseH：RNA酶H基因S-mRNA：轉(zhuǎn)錄S的mRNAC-mRNA：轉(zhuǎn)錄C的mRNADR1、DR2：直接重復(fù)序列1、2乙型肝炎病毒基因結(jié)構(gòu)模式圖 S區(qū)：由S基因、PreS1和PreS2基因組成 編碼HBsAg、PreS1、PreS2 C區(qū)：由前C和C基因 C基因編碼核心蛋白HB

8、cAg Pre-C與C基因共同編碼Pre-C蛋白 Pre-C蛋白經(jīng)切割加工后形成HBeAg P區(qū)：編碼DNA多聚酶 X區(qū)：編碼HBxAg 3、HBV的抗原組成 HBsAg（表面抗原） 有四個不同亞型：adr, adw, ayr, ayw 有共同的a抗原表位 有兩組互相排斥的抗原表位（d/y, w/r）在血液中大量存在誘導(dǎo)產(chǎn)生保護(hù)性抗體 抗HBs不同亞型間有交叉免疫保護(hù)作用誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)PreS1、PreS2抗原性強(qiáng)與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合特異性抗體有免疫保護(hù)作用抗PreS1持續(xù)時間長抗PreS2持續(xù)時間短（23個月）HBcAg（核心抗原）存在于病毒的核心及被感染的肝細(xì)胞表面一般不游離于血循環(huán)中具

9、有很強(qiáng)的抗原性抗HBc沒有免疫保護(hù)作用抗HBc-IgM是病毒復(fù)制的指標(biāo)具有T細(xì)胞表位，可刺激產(chǎn)生細(xì)胞免疫反應(yīng)HBeAg游離存在于血中與病毒的復(fù)制成正比是病毒復(fù)制的指標(biāo)之一抗HBe具有免疫保護(hù)作用Pre-C區(qū)突變 免疫逃逸 3、HBV的復(fù)制 HBV復(fù)制周期 4、抵抗力HBV的抵抗力較強(qiáng) 對低溫、干燥、紫外線、70%乙醇不敏 感，對高壓蒸汽滅菌法、100加熱10 min、0.5%過氧乙酸、5次氯酸鈉和 環(huán)氧乙烷敏感二、致病性與免疫性 傳染源：病人、無癥狀攜帶者 傳播途徑： 1.血液和血制品傳播 血液及血制品、注射、外科、牙科手術(shù)、 針刺、共用剃刀或牙刷、皮膚黏膜微小損傷 2.母嬰傳播：胎兒期、圍生

10、期、哺乳傳播 3.性傳播及密切接觸傳播 致病機(jī)制 HBV的致病機(jī)制尚未完全清楚 免疫病理反應(yīng)以及病毒與宿主細(xì)胞間的相互作用是肝細(xì)胞損傷的主要原因 1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性CTL的直接殺傷作用 識別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原 直接殺傷靶細(xì)胞 細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng) 細(xì)胞凋亡作用細(xì)胞免疫具雙重性 細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。 過度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。 細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒 免疫復(fù)合

11、物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致型超敏反應(yīng) 免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞， 導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。3.自身免疫反應(yīng)引起的病理損害 HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。 HBV免疫耐受產(chǎn)生的條件： 1)特異性細(xì)胞免疫和體液免疫能力低下 2)HBV宮內(nèi)感染，HBV特異性淋巴細(xì)胞克隆被排除； 3)幼齡感染HBV，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟 4)病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭 機(jī)體不能有效地清除病毒，導(dǎo)致HBV持續(xù)性感染 4.免疫耐

12、受與慢性肝炎S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性改變, 出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”。PreC基因的變異：1896 nt G-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)門AG，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAg。C基因的變異，導(dǎo)致HBcAg抗原位點的改變，出現(xiàn)免疫逃避。病毒變異與免疫逃逸 過分強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫 大面積肝細(xì)胞損傷 爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎） 免疫功能正常 隱性感染或急性肝炎 免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活動性肝炎 免疫耐受 無癥狀攜帶者感染后月數(shù)甲型肝炎的臨床經(jīng)過與免疫反應(yīng)三、微生物學(xué)檢查法 HBV抗原、抗體檢測 血清HBV-DNA檢測 血清DNA多聚酶檢測HBV抗原、抗體檢

13、測結(jié)果的臨床分析HBsAg HBeAg 抗HBs 抗HBe 抗HBcIgM 抗HBcIgG 結(jié)果分析 + HBV感染者或 無癥狀攜帶者 + + + 急性或慢性乙型肝炎 + + + 急性感染趨向恢復(fù) + + + + 急性或慢性乙型肝炎 或無癥狀攜帶者 + + + 乙型肝炎恢復(fù)期 + 既往感 + 既往感染或接種過疫苗HBsAg HBV感染的重要指標(biāo) 感染早期出現(xiàn) 急性肝炎恢復(fù)后14個月內(nèi)消失 持續(xù)6個月以上提示為慢性肝炎或HBV攜帶者 HBsAb 中和抗體 見于恢復(fù)期、既往感染、疫苗接種后 陽性提示機(jī)體對乙肝有免疫力PreS1、PreS2與HBV-DNA成正比是病毒復(fù)制的指標(biāo) PreS1-Ab、P

14、reS2-Ab在恢復(fù)期的早期出現(xiàn)陽性提示病毒正在或已經(jīng)被清除是預(yù)后良好的指標(biāo) HBcAg不易檢出陽性提示病毒顆粒存在血液具有傳染性HBcAb-IgM 陽性提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，具有強(qiáng)的傳染性HBcAb-IgG 低滴度提示既往感染， 高滴度高提示急性感染HBeAg 陽性提示病毒在體內(nèi)復(fù)制，具有傳染性HBeAb 機(jī)體獲得免疫力 病毒復(fù)制減弱 傳染性降低兩對半檢查 HBsAg, HBsAb HBeAg, HBeAb HBcAb大三陽 HBsAg(+), HBeAg (+) ，HBcAb (+)小三陽 HBsAg (+), HBeAb (+), HBcAb (+)四、防治原則篩選供血員加強(qiáng)傳染源的管

15、理保護(hù)易感人群 HBsAg血源疫苗 主動免疫 HBsAg基因工程疫苗 多肽疫苗、核酸疫苗 被動免疫： HBsAb免疫球蛋白無特效療法-IFN 拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韋（famciclovir） 有一定療效單磷酸阿糖腺苷（Ara-A） 治療第三節(jié) 丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus）形態(tài)與結(jié)構(gòu)病毒顆粒呈球型，有包膜直徑約 50 nm 一、生物學(xué)性狀 HCV的基因結(jié)構(gòu)和功能 基因組為ss+RNA, 9.5 kb 僅有一個長開放閱讀框架（ORF） C E1 NS1/E2 NS2 NS3 NS4 NS5 53 C區(qū)編碼的核心蛋白，組成病毒的核衣殼 核心蛋白抗原性強(qiáng)，含有多

16、個CTL識別位點。 E1區(qū)和E2/NS1區(qū)編碼包膜糖蛋白E1和E2 具有高度變異性，導(dǎo)致的免疫逃逸作用是病毒在體內(nèi)持續(xù)存在、感染易于慢性化的主要原因。 培養(yǎng)特性 有嚴(yán)格的宿主限制性 黑猩猩為敏感動物 體外培養(yǎng)困難 主要經(jīng)血液及血制品傳播 潛伏期短（733天） 感染易于慢性化 40%50%的丙肝患者可轉(zhuǎn)變成慢性肝炎二、致病性與免疫性 部分可發(fā)展成肝硬化和肝癌 20%慢性肝炎可發(fā)展成肝硬化 肝癌患者血中抗-HCV陽性率高 HCV與HBV重疊感染易發(fā)展成重癥肝炎 免疫力不穩(wěn)定、不持久 致病機(jī)制 病毒的直接致病作用 病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，直接損傷肝細(xì)胞 免疫病理作用 特異性CTL對肝細(xì)胞的殺傷作用 1.

17、RT-PCR、熒光定量PCR技術(shù)檢測病毒RNA 用于丙型肝炎的快速診斷 2.ELISA法檢測特異性抗體 用于丙型肝炎的診斷、篩選獻(xiàn)血員和流行 病學(xué)調(diào)查三、微生物學(xué)檢查法 缺乏有效疫苗 缺乏特效藥物 最常用的藥物 IFN- 主要預(yù)防措施 篩選供血員 控制血制品四、防治原則第四節(jié) 丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV） 形態(tài)與結(jié)構(gòu)：HDV為缺陷RNA病毒球形，直徑3537 nm，有包膜病毒顆粒內(nèi)部由HDV RNA和丁型肝炎病毒抗原（HDAg）組成 一、生物學(xué)性狀基因組：ssRNA，約1.7 kb 編碼丁型肝炎病毒抗原（HDVAg）包膜蛋白HBsAg由HBV編碼 必須與HBV共

18、感染才能復(fù)制完整的病毒顆粒抑制HBV的增殖，HDV亦不能復(fù)制 HDAgHDV形態(tài)和結(jié)構(gòu)圖傳播途徑： 與乙型肝炎相同HDV感染的臨床類型： 可表現(xiàn)為急性、慢性肝炎或無癥狀攜帶者二、致病性與免疫性感染方式： 有聯(lián)合感染或重疊感染兩種方式聯(lián)合感染：HBV和HDV同時感染重疊感染：HBV感染者再發(fā)生HDV感染導(dǎo)致原有的乙型肝炎病情加重與惡化 致病機(jī)制 可能與病毒對肝細(xì)胞的直接損傷作用和機(jī)體的免疫病理反應(yīng)有關(guān) 1.檢測HDAg：檢測血清或肝細(xì)胞內(nèi)HDAg 檢出HDAg是HDV感染的可靠證據(jù)， 也是HDV感染活動的指標(biāo)2.血清中HDV抗體檢測 是目前診斷HDV感染的常規(guī)方法 檢出抗-HD IgM有早期診斷價值 抗-HD IgG 持續(xù)高效價是慢性HDV感染的指標(biāo) 三、微生物學(xué)檢查法第五節(jié) 戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEV） 一、生物學(xué)性狀 形態(tài)與結(jié)構(gòu)： 病毒體呈球狀，無包膜 直徑3234 nm 表面有鋸齒狀刻缺和突起 基因組：ss