醫(yī)學(xué)精品課件新生兒顱內(nèi)出血

1、新生兒顱內(nèi)出血 華中科技大學(xué) 同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 常 立 文12021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防22021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防32021/7/15 星期四病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其他 42021/7/15 星期四早產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺 氧出 血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周?chē)夜苣は滦§o脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周?chē)踪|(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈52021/7/15 星期四胚

2、胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)62021/7/15 星期四缺 氧 窒 息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓72021/7/15 星期四產(chǎn)傷胎兒頭部過(guò)分受壓機(jī)械性損傷82021/7/15 星期四胎兒頭部過(guò)分受壓 胎兒過(guò)大 產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎位不正92021/7/15 星期四 胎頭吸引 臀牽引 急 產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)102021/7/15 星期四醫(yī)源性 頻繁操作（頭皮靜脈穿刺

3、、加壓給氧、 吸 痰、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè) 置不當(dāng)?shù)龋?輸入高滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜其 它112021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防122021/7/15 星期四臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)癥狀和體征 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實(shí)質(zhì)出血 132021/7/15 星期四意識(shí)改變 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對(duì)稱(chēng)、對(duì)光反應(yīng)遲鈍肌張力 增高、減低或消失其他 黃疸、貧血

4、常見(jiàn)癥狀和體征142021/7/15 星期四 腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血 PVH-IVHPeriventricular-Intraventricular Haemorrhage 級(jí) 室管膜下出血 級(jí) 腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)152021/7/15 星期四 腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)162021/7/15 星期四是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高達(dá)40%50%以上出血發(fā)生時(shí)間 50%在生后24h，90% 在72h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 級(jí)級(jí)出血絕大

5、部分存活、預(yù)后好 級(jí)級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 臨床特點(diǎn)172021/7/15 星期四頭顱B超A 左矢狀切面 B 右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血182021/7/15 星期四頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦室無(wú)擴(kuò)張192021/7/15 星期四頭顱B超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。202021/7/15 星期四頭顱B超腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)出血 冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭頭)破入臨近腦實(shí)質(zhì)右顳-枕葉腦實(shí)質(zhì)出血（紅箭頭）.2120

6、21/7/15 星期四頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）222021/7/15 星期四頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭） 、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭） 右室管膜下出血(粉紅箭頭） 腦室內(nèi)出血(綠箭頭） 腦室擴(kuò)大（黃箭頭）232021/7/15 星期四頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大242021/7/15 星期四原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）252021/7/15 星期四是新生兒常見(jiàn)的出血類(lèi)型病

7、因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后 大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例 大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水 臨床特點(diǎn)262021/7/15 星期四頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇272021/7/15 星期四頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫282021/7/15 星期四硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所

8、示）292021/7/15 星期四臨床特點(diǎn)出血量少 無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液出血量多 出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時(shí)死亡 302021/7/15 星期四頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無(wú)回聲暗區(qū)，腦實(shí)質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血。312021/7/15 星期四頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）322021/7/15 星期四 天幕緣出血 （箭頭所示）頭顱CT332021/7/15 星期四小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出

9、 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引起小腦撕裂342021/7/15 星期四多見(jiàn)于GA32周、 BW1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡 臨床特點(diǎn)352021/7/15 星期四頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭） 冠狀切面矢狀切面362021/7/15 星期四頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）372021/7/15 星期四腦實(shí)質(zhì)出血 IPH intraparenchymal haemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出

10、血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫 382021/7/15 星期四頭顱B超腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)392021/7/15 星期四HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫 頭顱CT402021/7/15 星期四半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT412021/7/15 星期四右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫 （綠箭頭）頭顱CT422021/7/15 星期四彌漫性

11、皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭） ，彌漫性水腫頭顱MRI432021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防442021/7/15 星期四診 斷病史、癥狀、體征 提供診斷線索 頭顱B超 、 CT、MRI 確診452021/7/15 星期四頭顱B超 無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高首選生后37天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 檢查PVL最佳時(shí)間是生后3 4周462021/7/15 星期四CT 有助于了解顱內(nèi)出血類(lèi)型最適檢查時(shí)間為生后25天472021/7/15 星期四MRI 分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成

12、像清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變482021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防492021/7/15 星期四治 療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水502021/7/15 星期四支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)、 及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓512021/7/15 星期四止 血維生素K1 5mg/d 維生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d522021/7/15 星期四控制驚厥首選 苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg 維持量為5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用 劑量0.30.5 mg/kg，靜滴注意 兩藥合用對(duì)呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用 532021/7/15 星期四 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀速尿每次0.51.0mg/kg，每日23次，靜注中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，每天23次542021/7/15 星期四治療腦積水減少腦脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服級(jí) 級(jí)PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術(shù) 552021/7/15 星期四病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診