病理學(xué)08(共10頁)

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo) 病理學(xué) 第 PAGE 10頁第七單元(dnyun)消化系統(tǒng)疾病本單元(dnyun)思路重點(diǎn)(zhngdin)內(nèi)容：潰瘍、肝炎、肝硬化的組織學(xué)表現(xiàn)；肝癌、胃癌、腸道癌、食道癌的肉眼和組織學(xué)分型復(fù)習(xí)方法：表格對(duì)比記憶法第一節(jié)消化性潰瘍主要發(fā)生于胃和十二指腸，胃潰瘍點(diǎn)25%，十二指腸潰瘍占70%，胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍者稱復(fù)合性潰瘍，占5%。一、病理變化肉眼觀：潰瘍通常為一個(gè)，多位于小彎側(cè)，邊緣整齊，常深達(dá)肌層。直徑多在2.5cm以內(nèi)。光鏡下的潰瘍組織由粘膜側(cè)到漿膜面依次為滲出層、壞死層、肉芽組織層和瘢痕組織四層結(jié)構(gòu)。滲出層由白細(xì)胞和纖維素構(gòu)成，其下為纖維素樣壞死層。肉芽組織

2、由新生的毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞組成，排列與潰瘍面垂直。瘢痕組織與潰瘍面平行，常發(fā)生玻璃樣變。潰瘍底部常可見增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎或伴有血栓及血栓機(jī)化。潰瘍處肌層大多消失，潰瘍周圍粘膜上皮可見增生性改變。潰瘍(kuyng)的分層（重要?。?.滲出層2.壞死(hui s)層3.肉芽(ru y)組織層4.瘢痕組織二、并發(fā)癥（一）幽門梗阻：約發(fā)生于3%的患者。經(jīng)久的潰瘍易形成大量瘢痕。由于瘢痕收縮可引起幽門狹窄，使胃內(nèi)容物通過困難，繼發(fā)胃擴(kuò)張，患者出現(xiàn)反復(fù)嘔吐。（二）穿孔：約發(fā)生于5%的患者。十二指腸潰瘍病較胃潰瘍病更易發(fā)生穿孔。十二指腸潰瘍穿孔多見于前壁潰瘍。潰瘍病穿孔可引起腹膜炎。（三）出血：潰瘍底較大血

3、管被腐蝕則引起大出血。發(fā)生于10%15%的患者，可引起失血性休克、嘔吐咖啡樣物或排黑便。（四）癌變：多見于胃潰瘍，十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。癌變來自潰瘍邊緣的粘膜上皮或腺體，因不斷受到破壞及反復(fù)再生，在此過程中在某種致癌因素作用下細(xì)胞發(fā)生癌變。上消化道大出血最常見的病因是A.胃十二指腸潰瘍B.門靜脈高壓癥C.應(yīng)激性潰瘍D.膽道出血E.胃癌答疑編號(hào)911070101正確答案：A第二節(jié)病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由腸道傳染，乙型、丙型和丁型肝炎由非腸道途徑傳染。一、病毒性肝炎(n yn)的基本病理變化以肝細(xì)胞的彌漫性變質(zhì)性炎（變性、壞

4、死）為主，伴有不同程度(chngd)的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和纖維組織增生等變化。病毒性肝炎的基本病理變化變質(zhì)：（1）變性：肝細(xì)胞水腫（胞質(zhì)疏松化、氣球樣變）和嗜酸性變（核變小，胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)）（2）壞死：包括嗜酸性壞死（單個(gè)肝細(xì)胞凋亡，由嗜酸性變發(fā)展而來，形成嗜酸性小體）和溶解性壞死（多見，由重度細(xì)胞水腫發(fā)展而來）。根據(jù)壞死范圍溶解性壞死可分為：點(diǎn)狀壞死：?jiǎn)蝹€(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死碎片狀壞死：界板肝細(xì)胞的灶狀壞死崩解橋接壞死：連接兩個(gè)壞死區(qū)的帶狀壞死大片狀壞死：幾乎累及整個(gè)肝小葉滲出：（3）炎細(xì)胞浸潤(rùn): 以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，呈灶狀或散在浸潤(rùn)于匯管區(qū)或肝小葉內(nèi)。增生：（4）增生：肝細(xì)胞再生，

5、纖維組織增生? 肝硬化毛玻璃樣肝細(xì)胞：在HE染色光鏡下，慢性乙肝及HBsAg攜帶者的肝組織內(nèi)?？梢娂?xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)、不透明似毛玻璃樣的細(xì)胞，稱為毛玻璃樣肝細(xì)胞。免疫組化和免疫熒光檢查HbsAg為陽性。電鏡下見滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、池內(nèi)含有大量HBsAg顆粒。二、臨床病理類型和病變特點(diǎn)分為急性、慢性及重型肝炎三大類：（一）急性普通型肝炎可分為黃疸型和無黃疸型。病變以肝細(xì)胞變性為主，其中以肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成為主。壞死病變較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死。黃疸型急性普通型肝炎壞死灶稍多、稍重，可見毛細(xì)膽管腔內(nèi)膽栓形成。（二）慢性普通型肝炎1995年我

6、國(guó)提出了根據(jù)病理變化的程度將慢性肝炎分為輕、中、重度3類：（1）輕度慢性肝炎：有點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死，匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。（2）中度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死明顯，可見中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死。肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。（3）重度慢性肝炎：肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重且廣泛，有重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死。壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生。小葉周邊及小葉內(nèi)纖維組織增生，并可形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。（三）重型肝炎病情嚴(yán)重，根據(jù)起病急緩及病變程度，可分為急性重型和亞急性重型兩種。（1）急性重型肝炎：起病急，病變發(fā)展迅猛，

7、病死率高，故又稱暴發(fā)型或電擊型肝炎。病理變化表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，壞死自小葉中央開始，向四周擴(kuò)展，呈彌漫性片狀（壞死面積約占2/3）。肝竇內(nèi)及匯管區(qū)有多量淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)。肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯。肉眼觀，肝體積顯著縮小，尤以左葉為甚，重量減至600800g，質(zhì)地柔軟，包膜皺縮。切面呈黃色或褐紅色，故又稱急性黃色（或紅色）肝萎縮。本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡過急性期，部分病例可發(fā)展為亞急性重型肝炎。（2）亞急性重型肝炎多數(shù)是由急性重型肝炎遷延而來，或一開始病變就比較緩和呈亞急性經(jīng)過。病理特點(diǎn)是大片的肝細(xì)胞壞死（壞死面積約占50%）同時(shí)出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。由于壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支

8、架塌陷和膠原纖維化，致使再生的肝細(xì)胞失去原有依托呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀。小葉內(nèi)外有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)節(jié)間小膽管增生，常見膽汁淤積形成膽栓。肉眼觀，肝臟不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色，故又稱亞急性黃色肝萎縮，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)壞死后性肝硬化之改變。各型肝炎的重要鑒別點(diǎn)肝細(xì)胞壞死類型纖維組織其他急性普通型以肝細(xì)胞變性為主，壞死較輕，表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)散在的點(diǎn)狀壞死肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松化和氣球樣變、肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體形成慢性普通型輕度點(diǎn)灶狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死匯管區(qū)纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整中度中度碎片狀壞死及特征性的橋接壞死肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成，但小葉結(jié)構(gòu)大部分保存重度重度的碎片狀壞死及大范圍橋接壞死

9、形成纖維條索狀連接，分隔肝小葉結(jié)構(gòu)，晚期出現(xiàn)小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉。重型急性肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重而廣泛，呈彌漫性片狀（壞死面積約占2/3）肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯；急性黃色（或紅色）肝萎縮亞急性大片的肝細(xì)胞壞死（壞死面積約占50%）肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；亞急性黃色肝萎縮病毒性肝炎(n yn)中見明顯碎片狀壞死和橋接壞死的是A.急性(jxng)黃疸型肝炎B.亞急性重型(zhngxng)肝炎C.慢性持續(xù)性肝炎D.慢性普通型肝炎E.急性重型肝炎答疑編號(hào)911070102正確答案D一肝炎患者作肝穿刺活檢，鏡下見肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死，匯管區(qū)見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維組織增生，肝小葉結(jié)構(gòu)完整。上述病變符合A.急性普通型肝

10、炎B.輕度慢性肝炎C.中度慢性肝炎D.重度慢性肝炎E.早期肝硬化答疑編號(hào)911070103正確答案B肝體積明顯縮小，外觀黃綠色，表面呈結(jié)節(jié)狀，光鏡下見肝細(xì)胞大片壞死，同時(shí)可見肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)，明顯淤膽，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)節(jié)間纖維組織及小膽管明顯增生，根據(jù)上述病變應(yīng)診斷為A.急性黃疸性普通型肝炎B.重度慢性肝炎C.急性重型肝炎D.亞急性重型肝炎E.門脈性肝硬化答疑編號(hào)911070104正確答案D急性普通型病毒性肝炎，其壞死病變主要為A.點(diǎn)狀壞死B.橋接壞死C.碎片狀壞死D.大片壞死答疑編號(hào)911070105正確答案A第三節(jié)門脈性肝硬化由多種原因?qū)е赂渭?xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)

11、胞結(jié)節(jié)(ji ji)狀增生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，使肝小葉結(jié)構(gòu)被改建，肝臟變形、變硬而形成肝硬化。分為門脈性、壞死后性、膽汁性、寄生蟲性等多種類型，其中最常見的是門脈性肝硬化。在我國(guó)，門脈性肝硬化最常見的病因(bngyn)是病毒性肝炎。一、病理變化鏡下：假小葉(xioy)形成。正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細(xì)胞團(tuán)稱假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂，肝細(xì)胞較大，核大染色較深，常出現(xiàn)雙核肝細(xì)胞。小葉中央靜脈缺如、偏位或有兩個(gè)以上，有時(shí)還可見被包繞進(jìn)來的匯管區(qū)。假小葉外周增生的纖維結(jié)締組織中有多少不等的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并常壓迫、破壞細(xì)小膽管，引起

12、小膽管內(nèi)淤膽。此外，增生的纖維結(jié)締組織中還可見到新生的細(xì)小膽管和無管腔的假膽管。肉眼：早、中期肝體積正常或略增大，質(zhì)地正?；蛏杂?。后期肝體積縮小，重量減輕。肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀，大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.Ocm。切面見小結(jié)節(jié)周圍為纖維組織條索包繞。結(jié)節(jié)呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）彌漫分布于全肝。二、臨床病理聯(lián)系（一）門脈高壓是由于門靜脈、中央靜脈和小葉下靜脈受壓，肝靜脈和肝動(dòng)脈之間形成吻合支的結(jié)果。主要臨床表現(xiàn)有：（1）胃腸道淤血、水腫，致患者食欲不振和消化不良；（2）脾臟腫大可引起脾功能亢進(jìn)；（3）腹水形成，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出現(xiàn)大量草黃色的清亮液體，腹水形成的主要原因：

13、（略）（4）側(cè)支循環(huán)形成（指部分門靜脈血經(jīng)門-腔靜脈吻合支繞過肝臟直接回流到體靜脈循環(huán)。側(cè)支循環(huán)形成后可引起：食管下段靜脈叢曲張，破裂可引起大出血，甚至導(dǎo)致死亡；直腸靜脈叢曲張，形成痔核，破裂導(dǎo)致便血；臍周淺靜脈高度擴(kuò)張，形成“海蛇頭”現(xiàn)象）。對(duì)肝硬化有確診價(jià)值的是A.肝腫大質(zhì)地偏硬B.脾腫大C.球蛋白升高D.肝穿刺活檢有假小葉形成E.食道吞鋇X線檢查有蟲蝕樣充盈缺損答疑編號(hào)911070106正確答案D（二）肝功能不全肝功能不全可造成：（1）激素滅活功能下降，表現(xiàn)為睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育和蜘蛛痣；（2）出血傾向：主要原因是肝合成凝血因子和纖維蛋白減少；脾功能亢進(jìn)引起血小板減少也是造成出血傾向的

14、原因之一；（3）黃疸：肝細(xì)胞壞死造成膽汗淤積，出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸；（4）肝昏迷：是肝功能極度衰竭的結(jié)果，主要原因是從腸道吸收的含氮物質(zhì)不能在肝臟解毒，引起氨中毒。第四節(jié)原發(fā)性肝癌(n i)一、肝癌(n i)的肉眼分型（1）巨塊型（2）多結(jié)節(jié)(ji ji)型（3）彌漫型：瘤組織在肝內(nèi)彌漫分布，結(jié)節(jié)不明顯，常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生。二、肝癌的組織學(xué)類型（1）肝細(xì)胞性肝癌：癌細(xì)胞具有肝細(xì)胞的分化特點(diǎn)。癌組織中有大量纖維結(jié)締組織增生分割稱為硬化性肝細(xì)胞性肝癌。癌組織中纖維組織大量增生且呈分層狀者，稱為纖維板層性肝細(xì)胞性肝癌。（2）膽管上皮癌：較少見，具有膽管上皮細(xì)胞的分化特點(diǎn)，可呈腺癌或?qū)嵭园﹫D象。（3）

15、混合性肝癌：具有肝細(xì)胞性肝癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)。第五節(jié)胃癌、食管癌和大腸癌一、胃癌好發(fā)部位為胃竇部，特別是小彎側(cè)，占75%左右。臨床上一般將胃癌分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。（一）早期胃癌的特點(diǎn)早期胃癌為局限于粘膜及粘膜下層的胃癌。早期胃癌肉眼觀可分為隆起型、表淺型和凹陷型表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型。組織學(xué)類型與進(jìn)展期胃癌相同。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療預(yù)后良好。（二）進(jìn)展期胃癌的病理變化（1）肉眼類型：息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型癌組織在胃壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，使胃壁彌漫增厚，又稱皮革胃。（2）組織學(xué)類型管狀腺癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀，占胃癌的絕大多數(shù)；粘液腺癌：表現(xiàn)為在粘液湖中可見腺管狀或乳頭

16、狀排列的癌細(xì)胞；印戒細(xì)胞癌：由彌漫分布的印戒樣癌細(xì)胞構(gòu)成；乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)；未分化癌：細(xì)胞較小，大小較一致，彌漫分布或排列成小條索，無腺管形成。局限于粘膜及粘膜下層的胃癌是A.原位癌B.浸潤(rùn)型癌C.早期癌D.進(jìn)展期癌E.晚期癌答疑編號(hào)911070107正確答案C胃癌最好發(fā)的部位是A.幽門管B.胃竇大彎側(cè)C.胃體大彎側(cè)D.胃竇小彎側(cè)E.賁門小彎側(cè)答疑編號(hào)911070108正確答案D二、食管癌食管癌由食管表面被覆粘膜鱗狀上皮或腺體發(fā)生。食管癌以食管中段最多見，下段次之，上段最少。（一）進(jìn)展期食管癌的肉眼類型（1）潰瘍型（2）蕈傘型：扁平腫塊，呈蘑菇狀突向食管腔內(nèi)。（3）髓質(zhì)型：癌

17、組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，使食管壁均勻增厚。（4）縮窄型：癌組織在食管壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，常累及食管壁全周，造成食管腔環(huán)形狹窄。（二）組織學(xué)類型(lixng)（1）鱗狀細(xì)胞(xbo)癌：最為多見，占90%左右（2）腺癌：其發(fā)生大多與Barretts粘膜有關(guān)(yugun)，只有極少數(shù)來自粘膜下腺體。（3）小細(xì)胞癌：極為少見，來自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。（三）蔓延和轉(zhuǎn)移途徑食管癌多直接侵入周圍器官，也可沿淋巴道和血行轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟和肺臟等器官。食管癌分型不包括A.髓質(zhì)型B.縮窄、硬化型C.蕈傘形D.潰瘍型E.梗阻型答疑編號(hào)911070109正確答案E三、大腸癌以直腸最多見，乙狀結(jié)腸次之，兩者占全部大腸癌的2/

18、3以上。大腸腺瘤和潰瘍性結(jié)腸炎為主要的大腸癌癌前病變（一）大腸癌的病理變化（1）肉眼類型：息肉型：腫瘤呈息肉狀突向腸腔；潰瘍型：常呈盤狀，周圍隆起，中心壞死形成潰瘍；膠樣型：外觀和切面呈半透明狀，組織學(xué)上多為印戒細(xì)胞癌和粘液腺癌；浸潤(rùn)型：癌組織在腸壁內(nèi)彌漫浸潤(rùn)，常累及腸壁全周，造成腸腔狹窄。（2）組織學(xué)類型與胃癌相似，但在直腸肛管區(qū)有時(shí)可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌（二）大腸癌的分期（Dukes分期）A期：尚未穿透肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)可以治愈；B期：己經(jīng)穿透肌層擴(kuò)展到腸周圍組織，但仍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70%；C期：己經(jīng)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為30%。本章幾種癌的不同點(diǎn)胃癌大腸癌食道癌肝癌肉眼分型進(jìn)展期分為息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型早期胃癌分為隆起型、表淺型和凹陷型息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型膠樣型1潰瘍型2蕈傘