省安全監(jiān)理統(tǒng)一用表

1、?廣東省建立工程平安監(jiān)理統(tǒng)一用表?目 錄1、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安管理體系記錄表2、平安監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)那么、方案、措施編制與實施登記表3、施工平安涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實情況記錄表4、平安監(jiān)理專項活動登記表5、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安檢查記錄匯總表6、施工平安技術(shù)方案、措施落實情況監(jiān)理檢查記錄表7、建筑施工現(xiàn)場平安管理監(jiān)理檢查記錄表8、施工平安管理資料監(jiān)理檢查記錄表9、平安隱患整改跟蹤記錄匯總表10、平安隱患整改通知單11、平安隱患整改通知單回復(fù)12、平安隱患暫時停工通知書13、平安整改復(fù)工報審表14、施工平安隱患監(jiān)理快報表15、施工平安監(jiān)理月報表16、施工平安監(jiān)理總結(jié)評價表17、施工單位平安管理體系審查登記表18

2、、分包單位平安資格報審表19、專項施工平安方案與措施審查登記20、專項平安施工方案技術(shù)措施報審表21、特種作業(yè)人員平安資質(zhì)審查登記22、施工平安教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄23、施工企業(yè)各級平安生產(chǎn)檢查與驗收登記表24、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施平安審查登記表25、施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施平安報審表26、施工平安事故監(jiān)理分析報告表工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安管理體系記錄表 安監(jiān)A-01工程名稱監(jiān)理單位施工單位監(jiān)理企業(yè)平安管理機(jī)構(gòu)姓 名資歷、資格材料平安培訓(xùn)、崗位證書情況電 話企業(yè)負(fù)責(zé)人主管平安監(jiān)理技術(shù)負(fù)責(zé)人平安監(jiān)理管理部門負(fù)責(zé)人工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理組織總監(jiān)總監(jiān)代表專業(yè)監(jiān)理工程師專職平安監(jiān)理人員平安監(jiān)理制度方案措施編制方案記錄

3、填 表 說 明1、本表一式三份，監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份，工程開工前填報；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實、全面填寫本表的內(nèi)容，以從平安監(jiān)理組織管理體系上保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相關(guān)人員資格、資歷等證明資料及工作崗位分工與責(zé)任制度。平安監(jiān)理規(guī)劃、細(xì)那么、方案、措施編制與實施登記表安監(jiān)A-02工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號名 稱編制時間審批時間責(zé)任人備注修改記錄實施情況與問題記錄： 記錄人： 填 表 說 明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建立單位、平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)如實、全面填寫本表的內(nèi)容，從平安監(jiān)理技術(shù)

4、措施上保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、隨表應(yīng)附相應(yīng)平安監(jiān)理規(guī)劃、方案、措施等文件保存在工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)也可報建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)。施工平安涉及強(qiáng)制性規(guī)定落實情況記錄表安監(jiān)A-03工程名稱監(jiān)理單位施工單位施工平安主控內(nèi)容強(qiáng)制性規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)及其條款號落實執(zhí)行情況存在問題及整改記錄： 記錄人：填 表 說 明1、本表一式一份，由工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理過程中應(yīng)如實、及時和全面填寫本表的內(nèi)容，以從國家法律、法規(guī)要求，和國家標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性條款方面保證履行平安監(jiān)理責(zé)任。3、當(dāng)工程涉及平安強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)的條

5、款不予落實或落實不充分時，監(jiān)理應(yīng)發(fā)出整改通知書，催促相關(guān)方限期改正，仍未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)部門報告。平安監(jiān)理專項活動登記表安監(jiān)A-04工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號活 動 名 稱參加人員情況與效果評價活動特別過程、情況及處理記錄： 記錄人：填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建立單位、平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所稱平安監(jiān)理專項活動是指監(jiān)理單位在所監(jiān)理的工程工程上開展的平安專項分析評價、平安專項評審、平安專項處理、平安專題會議、平安專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等等；3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在日常監(jiān)理工作中，應(yīng)重視專項平安監(jiān)理活動，并將所作的工作

6、及成效填報本表，以表達(dá)監(jiān)理水平和責(zé)任，對專項活動中發(fā)現(xiàn)的平安問題，及時簽發(fā)整改通知單；4、平安監(jiān)理專項活動的具體情況需要保持書面記錄時，表后應(yīng)另附相應(yīng)資料。工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安檢查記錄匯總表安監(jiān)A-05工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號檢查日期形象進(jìn)度存在平安隱患和整改要求情況文件編號、發(fā)出日期總監(jiān)填表人填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)按照建筑施工平安檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展一定的平安檢查，將定量考核與定性分析相結(jié)合，對危險性較大的工程作業(yè)定期巡查，通過各種平安監(jiān)理活動發(fā)現(xiàn)施工中的平安問

7、題和隱患，并填寫本表，跟蹤落實存在的問題；3、每次平安檢查應(yīng)根據(jù)所檢查的內(nèi)容和范圍設(shè)計檢查記錄表如安監(jiān)A-06、安監(jiān)A-07、安監(jiān)A-08等，本表后應(yīng)附各次檢查紀(jì)錄，填表人應(yīng)跟蹤所填寫平安問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、平安檢查及日常平安監(jiān)理過程中，監(jiān)理機(jī)構(gòu)對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門報告。 施工平安技術(shù)方案、措施落實情況監(jiān)理檢查記錄表安監(jiān)A-06工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號平安監(jiān)理事項方案及審批手續(xù)程序是否完善實施過程平安交底是否充分催促實施及驗收是否完善實施責(zé)任人是否明確存在問題記 錄1發(fā)包方與承包方簽訂的

8、平安管理協(xié)議2總包方對分包進(jìn)場時的平安總交底3臨時用電施工組織設(shè)計4樁基施工方案5特殊類腳手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9人貨電梯搭、拆方案10起重吊裝方案11井架裝、拆方案12落地操作平臺搭、拆方案13懸挑鋼平臺施工方案14撤除爆破工程施工方案監(jiān)理記錄人： 總監(jiān)理工程師： 填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對施工平安技術(shù)方案、措施落實情況進(jìn)展檢查，對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門

9、報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實際情況調(diào)整，以便切合實際。建筑施工現(xiàn)場平安管理監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-07工程名稱檢查范圍監(jiān)理單位施工單位應(yīng)得分/實得分總計總分值值為100分)項 目 名 稱 及 分 值平安管理(總分值分值為10分)文明施工(總分值分值為20分)腳手架(總分值分值為10分)基坑支護(hù)與模板工程(總分值分值為10分)“三寶四口防護(hù)(總分值分值為10分)施工用電(總分值分值為10分)物料提升機(jī)與外用電梯(總分值分值為10分)塔吊(總分值分值為10分)起重吊裝(總分值分值為5分)施工機(jī)具(總分值分值為5分)存在的主要問題記錄監(jiān)理意見總監(jiān)理工程師： 年 月

10、日填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工現(xiàn)場平安管理進(jìn)展檢查，對存在的平安問題和平安隱患應(yīng)及時簽發(fā)整改通知，未能及時整改時應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)平安監(jiān)視部門報告；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實際情況調(diào)整，以便切合實際。施工平安管理資料監(jiān)理檢查記錄表 安監(jiān)A-08工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果序號資料名稱有或無共幾頁檢查結(jié)果1平安管理目標(biāo)13平安網(wǎng)檢查驗收表2工程工程部管理人員名冊表14模板工程平安檢查驗收表3平

11、安生產(chǎn)技術(shù)措施的編制與交底15中小型施工機(jī)具檢查驗收表4文明施工資料16塔吊準(zhǔn)用證5有關(guān)平安管理的會議紀(jì)要17外用電梯準(zhǔn)用證6施工人員平安教育記錄18施工機(jī)械防雷接地?fù)u測記錄7特種作業(yè)人員名冊和操作證復(fù)印件19附著式升降腳手架準(zhǔn)用證8平安生產(chǎn)檢查制度及記錄20平安網(wǎng)準(zhǔn)用證9企業(yè)自檢的平安檢查評分表21洞口臨邊防護(hù)措施檢查記錄10消防工作檢查記錄22高處作業(yè)防護(hù)措施檢查記錄11臨時用電檢查驗收表23職工獎勵、處分登記12外腳手架分段檢查驗收表24安監(jiān)站簽發(fā)的檢查意見、通知書等檢查總評：參加檢查人員簽名： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存；以備監(jiān)理單位、建立單位

12、和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)對建筑施工平安管理資料進(jìn)展檢查，對存在的平安問題應(yīng)及時簽發(fā)整改通知；3、本檢查表內(nèi)的檢查內(nèi)容，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體工程的實際情況調(diào)整，以便切合實際。平安隱患整改跟蹤記錄匯總表監(jiān)A-09工程名稱監(jiān)理單位施工單位序號發(fā)現(xiàn)平安問題或隱患時間平安問題或隱患情況與程度整改處理要求發(fā)文編號、發(fā)出日期解決問題的情況或結(jié)果總監(jiān)填表人填 表 說 明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，應(yīng)通過各種平安監(jiān)理

13、活動關(guān)注施工平安，對危險性較大的工程施工作業(yè)還應(yīng)定期巡查，對發(fā)現(xiàn)施工中的平安問題和隱患，應(yīng)簽發(fā)?平安隱患整改通知單?或?平安隱患暫時停工通知書?，并填寫本表，跟蹤落實整改；3、填表人應(yīng)跟蹤所填寫平安問題或隱患的解決結(jié)果，定期向總監(jiān)理工程師報告；4、大型、技術(shù)復(fù)雜或危險性較大的工程工程，本表也可按監(jiān)理人員各自的崗位分別由責(zé)任人負(fù)責(zé)填報，總監(jiān)理工程師催促檢查，工程監(jiān)理部定期進(jìn)展考核、總結(jié)與評價。平安隱患整改通知單監(jiān)A-10工程名稱編號致： 承包單位 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下平安隱患：限于 年 日前完成整改，并向我單位提出整改復(fù)查申請?？偙O(jiān)理工程師簽章： 年 月 日簽收人： 職務(wù)： 簽收日期：

14、年 月 日相關(guān)方跟蹤處理記錄：簽名： 年 月 日填表說明1、本表一式二分，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)和施工單位各保存一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在各項平安監(jiān)理活動與工作過程中，發(fā)現(xiàn)施工中存在平安事故隱患時，應(yīng)及時發(fā)出?平安隱患整改通知單?，要求施工單位限期整改，防止平安事故發(fā)生；3、?平安隱患整改通知單?簽收人視不同情況應(yīng)為工程經(jīng)理、工程技術(shù)負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毱桨采a(chǎn)管理員；4、發(fā)出?平安隱患整改通知單?后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，并做好驗證的記錄，施工單位也要做好跟蹤處理記錄；5、本表后可附存在平安隱患檢查紀(jì)錄 或相片等證據(jù)材

15、料。平安隱患整改通知單回復(fù) 安監(jiān)A-11工程名稱編號致： 我方接到編號 的平安隱患整改通知后，已按要求完成了相應(yīng)整改處理工作，請于 年 月 日 時復(fù)查。 附報上相應(yīng)證據(jù)資料： 1、 2、 3、 承包單位章 工程經(jīng)理 年 月 日 時復(fù)查意見：平安監(jiān)理工程師 年 月 日 時審查意見： 工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式二份，施工單位和工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)各保存一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、施工單位接到監(jiān)理發(fā)出?平安隱患整改通知單?后，要及時整改，整改完畢要及時填報本?平安隱患整改通知單回復(fù)?，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)及時復(fù)

16、審，以防止平安事故發(fā)生；3、施工單位對?平安隱患整改通知單?提出的整改要求不予落實的，不得進(jìn)展下一道施工工序，監(jiān)理人員應(yīng)及時向建立單位和有關(guān)方面報告。 平安隱患暫時停工通知書監(jiān)A12工程名稱編號致： 承包單位 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，施工現(xiàn)場存在以下重大平安隱患： 1、 ； 2、 ； 3、 ； 現(xiàn)通知你方必須于_年_月_日_時起，對本工程的_部位工序?qū)嵤簳r停頓施工，并按下述要求做好各項整改工作： 總監(jiān)理工程師簽章： 年 月 日簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日各方跟蹤處理記錄： 簽名： 年 月 日填表說明本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建立單位和施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在監(jiān)理

17、過程中，發(fā)現(xiàn)可能危及人身和財產(chǎn)重大損失的嚴(yán)重平安事故隱患的，應(yīng)發(fā)出?平安隱患暫時停工通知書?，要求施工單位暫時停頓施工，進(jìn)展整改，并及時報告建立單位和施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)；3、施工單位按要求整改完畢時，應(yīng)及時填報?平安整改復(fù)工報審表?申請復(fù)工；4、發(fā)出?平安隱患暫時停工通知書?后，監(jiān)理人員要在一定的期限內(nèi)跟蹤復(fù)查，符合要求時及時簽發(fā)?平安整改復(fù)工報審表?。5、本表最后一欄中，相關(guān)四方各自填寫跟蹤處理情況的記錄。 平安整改復(fù)工報審表監(jiān)A13工程名稱編號致： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)根據(jù) 年 月 日貴單位發(fā)出的“暫時停頓施工通知書編號 要求，工程現(xiàn)以整改完畢，具備了復(fù)工條件，特此申請復(fù)工，請核查并簽發(fā)復(fù)工審查意見。附

18、：承包單位章：_工程負(fù)責(zé)人：_日 期：_年_月_日復(fù)查意見：平安專業(yè)監(jiān)理工程師：_日 期：_年_月_日審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)蓋章：_總監(jiān)理工程師簽章：_日 期：_年_月_日填表說明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位、建立單位和施工平安監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)施工單位附送的整改報告進(jìn)展實地核查，平安隱患還存在的，責(zé)令繼續(xù)進(jìn)展整改；平安隱患已消除，符合復(fù)工條件的，需由總監(jiān)理工程師在?平安隱患復(fù)工報審表?上簽署同意復(fù)工意見后，施工單位方可施工。 施工平安隱患監(jiān)理快報表 監(jiān)A14致：_：建立行政主管部門及施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)由_施工的_工程，仍存在嚴(yán)重平安事故隱患。我單位已于 年 月

19、日發(fā)出?平安隱患整改通知單?/?暫時停頓施工通知書?編號為： 。但施工單位拒不整改/停工。特此報告！工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)章： 總監(jiān)：簽名并蓋執(zhí)業(yè)章： 年 月 日 簽收人： 職務(wù)： 簽收日期： 年 月 日報告事項詳述監(jiān)理機(jī)構(gòu)或其它相關(guān)單位已經(jīng)采取的措施及落實情況提出處理建議和其它應(yīng)說明的情況填表說明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)和建立行政主管部門各一份；2、本表根據(jù)廣東省建立廳粵建管字200677號通知要求編制，與其中?監(jiān)理快報?一樣； 3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)在實施平安監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場存在嚴(yán)重平安隱患，發(fā)出?平安隱患整改通知單?或?平安隱患停工通知書?后，施工單位拒不整改或

20、者不停工時，應(yīng)當(dāng)采用本表及時向建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)和建立行政主管部門報告；4、本表后應(yīng)附相應(yīng)?平安隱患檢查紀(jì)錄?、?平安隱患整改通知單?或?平安隱患停工通知書?等證明監(jiān)理人員所作平安監(jiān)理工作的相關(guān)文件資料；支持材料。施工平安監(jiān)理月報表 安監(jiān)A15工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建立單位施工單位施工進(jìn)度填寫要求：對上月的形象進(jìn)度作說明建立程序的完成情況填寫要求：對建立單位發(fā)包的專業(yè)施工許可證的辦理情況及總包單位分包的專業(yè)工程分包合同備案情況作說明。對總包及專業(yè)分包公司是否取得平安生產(chǎn)許可證及三類人員是否取得平安生產(chǎn)考核合格證作說明建立各方責(zé)任主體平安行為填寫要求：對建立各方的平安管理制度的落實及人員到位情

21、況作說明。對專項平安措施費(fèi)的支付和使用情況作說明。對總承包及專業(yè)分包公司平安責(zé)任的劃分情況作說明。對專項施工方案的制定、評審和實施情況作說明整改處理情況填寫要求：對現(xiàn)場存在的平安隱患是否提出整改意見并催促施工單位落實整改措施作說明附?監(jiān)理工程師通知單?、?工程暫停令?等。對平安監(jiān)機(jī)構(gòu)發(fā)出的平安文書的整改情況進(jìn)展評價現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)人員變更情況填寫要求：第一次施工平安監(jiān)理月報表應(yīng)填寫建立各方現(xiàn)場平安管理人員的名單及聯(lián)系 。以后假設(shè)有變動應(yīng)及時填寫，無變動那么不填。當(dāng)有新的分包隊伍或?qū)I(yè)承包隊伍進(jìn)場施工時，要填寫相應(yīng)的平安管理人員名單及聯(lián)系 其他應(yīng)說明的情況填寫要求：對施工單位現(xiàn)場平安教育、地方平安行

22、政法規(guī)等落實情況作說明工程總監(jiān)簽名并蓋執(zhí)業(yè)章： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份；2、本表根據(jù)廣東省建立廳粵建管字200677號通知要求編制，與其中?施工平安監(jiān)理報告?一樣；3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)每月對所監(jiān)理工程的施工平安監(jiān)理情況進(jìn)展小結(jié)，及時填報本表。施工平安監(jiān)理總結(jié)評價表安監(jiān)A16工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)建立單位施工單位總結(jié)評價階段： 自 年 月至 年 月本階段主要施工內(nèi)容概況本階段施工平安狀況概述施工企業(yè)平安管理主要工作監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理主要工作與措施尚存在的施工平安管理問題及整改要求下一階段主要平安監(jiān)理工作其他要說明的事項工程總監(jiān)簽名并蓋

23、執(zhí)業(yè)章： 年 月 日 填表說明1、本表一式四份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)工程特點(diǎn)和進(jìn)展情況，分階段對施工平安監(jiān)理進(jìn)展分析、總結(jié)，及時填報本表；3、在各階段平安監(jiān)理分析總結(jié)中，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)關(guān)注危險源的調(diào)查、分析和預(yù)測、預(yù)防情況，以嚴(yán)格防范平安事故發(fā)生，特別是防范重大事故的發(fā)生。施工單位平安管理體系審查登記表安監(jiān)A17施工企業(yè)工程名稱企業(yè)平安管理組織姓 名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系 備 注企業(yè)平安負(fù)責(zé)人平安部門負(fù)責(zé)人主管本工程平安負(fù)責(zé)人工程平安管理組織姓 名資質(zhì)、資歷及崗位證書情況聯(lián)系 備 注工程經(jīng)理工程技術(shù)負(fù)責(zé)人專職平安生產(chǎn)人員企業(yè)

24、平安管理制度名 稱形 式監(jiān)理審查記錄體系評價及實施過程情況記錄不夠時另加頁工程總監(jiān)：簽名并蓋執(zhí)業(yè)章： 年 月 日 填表說明1、本表一式三份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)各一份；開工前填報完畢，施工過程中如有變化，應(yīng)重新添填報本表，監(jiān)理單位及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所要求填報的內(nèi)容監(jiān)理要審查是否符合相關(guān)法規(guī)要求，不符合要求時應(yīng)發(fā)整改通知，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)不予通過施工平安管理體系審查；并不得簽發(fā)開工令；3、本表后應(yīng)附施工單位的有關(guān)證書、證明材料及復(fù)印件 平安生產(chǎn)許可證等材料可僅限監(jiān)理單位保存。分包單位平安資格報審表 安監(jiān)A-18工程名稱：致： 經(jīng)考察，我方認(rèn)

25、為擬選擇的_分包單位具有承當(dāng)以下工程的平安生產(chǎn)施工資質(zhì)和平安生產(chǎn)能力，可以保證本工程工程按合同的規(guī)定進(jìn)展平安生產(chǎn)、文明施工。分包后，我方仍承當(dāng)總包單位的全部責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1、分包單位平安資質(zhì)材料； 2、分包單位平安生產(chǎn)管理制度。分包工程名稱部位工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程承包單位章_工程經(jīng)理 _日 期 _復(fù)查意見：平安專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _審查意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu) _總監(jiān)理工程師 _日 期 _ _ 填表說明1、本表一式二份，由施工承包單位填報，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、凡分

26、包單位平安資格不報監(jiān)理進(jìn)展平安審查的，或?qū)彶椴缓细竦?，分包單位不得進(jìn)場施工； 3、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)要催促施工單位加強(qiáng)對分包單位的平安管理，管理過程中存在問題與缺乏時應(yīng)書面通知施工單位限期整改；4、本表后應(yīng)附分包單位相應(yīng)平安資格的證明材料。 專項施工平安方案與措施審查登記安監(jiān)A19施工企業(yè)工程名稱序號專項施組、方案與措施名稱報審日期審查日期審查結(jié)論及發(fā)文編號實施過程中問題記錄： 記錄人： 總監(jiān)：簽章 填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況； 2、本表所填各項施工平安施組、方案與措施等內(nèi)容，在實施之前，監(jiān)理人員要嚴(yán)格

27、按照有關(guān)規(guī)定和要求詳細(xì)審查，不符合要求時應(yīng)要求施工單位整改后重新報審，符合要求時簽署確認(rèn)意見，并催促施工單位專職平安生產(chǎn)管理人員逐項落實；3、本表后應(yīng)附施工單位的各專項施工組、方案、措施及監(jiān)理審查書面文件。專項平安施工方案技術(shù)措施報審表 安監(jiān)A-20工程名稱監(jiān)理機(jī)構(gòu)施工單位致：我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 專項平安施工方案(平安技術(shù)措施)報審的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：1、專項平安施工方案平安技術(shù)措施報審文本承包單位章_項 目 經(jīng) 理 _日 期 _審查意見：平安專業(yè)監(jiān)理工程師 _日 期 _復(fù)審意見：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)_總監(jiān)理工程師_日 期 _ 填表說明1、本表一式

28、二份，由施工承包單位填報，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并以此考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)要催促施工單位對危險性較大分局部項工程做好平安管理，嚴(yán)格按規(guī)定的程序和要求編制專項平安施工方案與技術(shù)措施、組織實施和內(nèi)部驗收，專項平安施工方案與技術(shù)措施實施前要填報本表，監(jiān)理人員要嚴(yán)格審查；3、凡影響施工平安的施工方案與技術(shù)措施不報工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)進(jìn)展平安審查的，或?qū)彶椴缓细竦?，不得予以實施?特種作業(yè)人員平安資質(zhì)審查登記安監(jiān)A21工程名稱監(jiān)理單位施工單位類 別工種名稱姓 名崗位證書號審查記錄機(jī)械操作工電工焊工各工種施工過程抽查記錄 記錄人：

29、 填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，監(jiān)理單位、建立單位和平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)及時檢查，并以此考核工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)履行平安監(jiān)理責(zé)任情況；2、本表所填內(nèi)容及相關(guān)證書證件，在整個平安監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要嚴(yán)格隨時對照檢查，保證各種情況下特種作業(yè)人員是相符的和到位的，存在問題與缺乏時應(yīng)書面通知施工單位整改；3、監(jiān)理單位要核查施工單位各工種人員的證書證件的原件，并將復(fù)印件附在本表后。施工平安教育培訓(xùn)、技術(shù)交底審查記錄安監(jiān)A22施工企業(yè)工程名稱平安教育培訓(xùn)及技術(shù)交底記錄時間平安培訓(xùn)教育或技術(shù)交底內(nèi)容經(jīng)辦人員主管責(zé)任人監(jiān)理登記人 填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)

30、構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確、全面，在整個平安監(jiān)理過程中監(jiān)理人員要檢查各分局部項工程及危險崗位的平安教育與平安交底的落實情況，并評價其實際效果，分析施工平安管理態(tài)勢，存在問題與缺乏時應(yīng)書面通知施工單位整改；3、本表后宜附施工單位各種平安教育培訓(xùn)的教材、記錄，和書面技術(shù)交底等資料。施工企業(yè)各級平安生產(chǎn)檢查與驗收登記表安監(jiān)A23施工企業(yè)工程名稱平安檢查及驗收事項方案實施時間與情況實際實施情況存在問題情況具體問題記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 記錄人： 日 期： 填表說明1、本表一式一份，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)保存，以備監(jiān)理單位、建立單位、施工平安監(jiān)視機(jī)構(gòu)檢查；2、本表所填內(nèi)容是將規(guī)章制度及批準(zhǔn)的施工方案等規(guī)定要做的平安檢查及驗收事項與實際是否做到進(jìn)展比照檢查所保存的記錄； 3、當(dāng)施工單位不能按照規(guī)章制度與施工方案等要求規(guī)定進(jìn)展有關(guān)平安檢查及驗收事項，而影響施工平安時，工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)出書面整改通知，責(zé)令施工單位限期整改，確保各項平安措施落實；4、本表后宜附施工單位各種平安檢查與驗收的證據(jù)結(jié)果資料。施工機(jī)械設(shè)備設(shè)施平安審查登記表安監(jiān)A24工程名稱監(jiān)理單位施工單位機(jī)械設(shè)備設(shè)施名稱平安資料、手續(xù)與程序情況完成的時間審查情況施工