第五章--高危妊娠管理課件

1、第五章 高危妊娠管理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握高危妊娠的篩查及監(jiān)護(hù)措施，胎兒窘迫及新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)及處理原則。熟悉高危妊娠的定義及處理，熟悉胎兒窘迫及新生兒窒息的原因。了解高危妊娠的范疇，胎兒窘迫的病理生理。第五章 高危妊娠管理第一節(jié) 概述第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理第三節(jié) 高危妊娠婦女的護(hù)理第四節(jié) 高危兒的管理第一節(jié) 概述【定義】 在妊娠期有個(gè)人或社會(huì)不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。社會(huì)經(jīng)濟(jì)及個(gè)人因素經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營(yíng)養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素【范疇】第一節(jié) 概述疾病因素不良妊娠史：如自

2、然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)等；各種妊娠合并癥：如心臟病、高血壓、糖尿病、智力低下、精神異常等；產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等；不良習(xí)慣：吸煙、飲酒、吸毒等。第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理對(duì)高危妊娠婦女的管理包括高危妊娠的篩查及監(jiān)護(hù)。【高危妊娠篩查】孕產(chǎn)期危險(xiǎn)因素篩查表高危評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)【高危妊娠監(jiān)護(hù)】胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)：（1）確定胎齡：末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)時(shí)間、胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間、彩超的雙頂徑等；（2）子宮長(zhǎng)度及腹圍：子宮長(zhǎng)度指恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到宮底的弧形長(zhǎng)度，腹圍指以塑料軟尺經(jīng)臍繞腹1周的數(shù)值。胎兒體重g=子宮長(zhǎng)度cmX腹圍cm+2

3、00【高危妊娠監(jiān)護(hù)】胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的監(jiān)測(cè)：（3）妊娠圖：動(dòng)態(tài)評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況。（4）B超：可以確定子宮大小及是否與孕周相符。妊娠早期，孕5周時(shí)可見妊娠囊，孕6周可見胚芽及原始心管搏動(dòng)，妊娠中晚期，可以測(cè)量雙頂徑、腹圍及股骨長(zhǎng)度，評(píng)估胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況等。胎兒安危的監(jiān)測(cè)（1）胎心聽診：可用聽診器或多普勒胎心檢測(cè)儀，了解胎心的強(qiáng)弱、頻率和節(jié)律，缺點(diǎn)是不能分辨瞬間變化，胎心率110-160bmp，聽診時(shí)需與子宮雜音、腹主動(dòng)脈音、胎動(dòng)音、臍帶雜音鑒別。（2）胎動(dòng)計(jì)數(shù)：每日3次，每次1小時(shí)。每天將早、中、晚各1小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4，就得出12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)。如果12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)大于30次，說明胎兒

4、狀況良好，少于10次，說明有胎兒缺氧，立即就診。胎兒安危的監(jiān)測(cè)胎兒安危的監(jiān)測(cè)（3）電子胎心監(jiān)護(hù)：它可以連續(xù)記錄胎心率的變化，并可以觀察胎心率與胎動(dòng)、宮縮之間的關(guān)系，還可以連續(xù)監(jiān)測(cè)妊娠晚期胎兒心率的動(dòng)態(tài)變化，因此，成為篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評(píng)判胎盤儲(chǔ)備功能的首選方法。監(jiān)護(hù)可以在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。胎心率的基本變化1）胎心率基線：胎心率大于160bpm或小于110bpm，持續(xù)10分鐘，稱為心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩。2）胎心率一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加速或減慢，隨后又恢復(fù)至基線水平，稱為胎心率一過性變化。胎心率一過性變化加速：指宮縮時(shí)胎心率基線暫時(shí)增加，1

5、5bmp，并且持續(xù)時(shí)間15秒，這表示胎兒有良好的血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)。減速：指宮縮時(shí)胎心率出現(xiàn)短暫的減慢，分為三種情況：早期減速（胎頭受壓）、變異減速（臍帶受壓，改變體位）、晚期減速（胎盤功能不良，提示胎兒宮內(nèi)缺氧）。早期減速變異減速婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖614晚期減速婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖615減 速開始時(shí)間持續(xù)時(shí)間減速幅度原 因早期減速與宮縮同時(shí)開始持續(xù)時(shí)間短，宮縮后恢復(fù)正常 50次/分胎頭受壓，腦血流量減少變異減速不定不定70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮晚期減速宮縮開始后一段時(shí)間長(zhǎng) 50次/分子宮胎盤功能不良，胎兒缺氧預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力無應(yīng)激試驗(yàn)縮宮素激惹試驗(yàn)電子胎心監(jiān)護(hù)20分鐘內(nèi)至少3次胎動(dòng)

6、伴FHR加速15次/分稱NST有反應(yīng)。如胎動(dòng)少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。應(yīng)延長(zhǎng)至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲(chǔ)備功能差，應(yīng)行OCT試驗(yàn) 。無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn) 方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。陰性：FHR無晚期減速，胎動(dòng)后FHR陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動(dòng)后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫（4）胎兒臍血流檢查彩超檢查，妊娠晚期，當(dāng)臍動(dòng)脈血流S/D3，RI0.7，PI1.7時(shí)，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒安危的監(jiān)測(cè)（5）胎兒心電

7、圖檢測(cè)胎兒心電圖通過置電極片于母體腹壁或胎兒體表記錄胎兒心臟活動(dòng)的電位變化及其在心臟傳導(dǎo)過程中的圖形。通過胎兒心臟活動(dòng)的客觀指標(biāo)及早診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病。胎兒安危的監(jiān)測(cè)（6）羊膜鏡檢查妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜鏡觀察羊水情況：按羊水顏色結(jié)合混濁度分為4度：度：清亮，無色透明，可見毛發(fā)及胎脂度：淡黃色半透明，可見毛發(fā)胎脂度：黃色不透明，胎脂毛發(fā)不可見，提 示胎糞污染度：黃綠或深綠，不透明，看不見胎脂及毛發(fā)，提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫胎兒安危的監(jiān)測(cè)胎盤功能的檢測(cè)胎盤是供給胎兒營(yíng)養(yǎng)和排泄胎兒代謝產(chǎn)物的器官，通過檢查胎盤功能，可以間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況。雌三醇血清胎盤生乳素特異性糖蛋白縮宮素

8、酶陰道脫落細(xì)胞檢查胎兒成熟度檢測(cè)胎兒成熟度測(cè)定在高危妊娠管理中非常重要，肺透明膜病是早產(chǎn)兒死亡的重要原因，了解胎肺成熟度是提高早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵。臨床評(píng)估：胎齡超聲檢查：雙頂徑8.5，胎盤度提示胎兒已成熟各種生化檢查【高危妊娠處理的原則】1.一般處理：篩查：評(píng)估是否有高危因素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)增加休息：臥位產(chǎn)科處理產(chǎn)前：葡萄糖、維生素C的運(yùn)用，吸氧、提高胎兒對(duì)缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時(shí)終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)時(shí)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)【高危妊娠處理的原則】第三節(jié) 高危妊娠婦女的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】病史：年齡，生育史，

9、疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史生理狀況輔助檢查心理社會(huì)評(píng)估 身高，體重，步態(tài)宮高，腹圍，胎兒大小血壓，心臟功能，陰道出口胎位，胎心，胎動(dòng)分娩情況：有無胎膜早破、羊水心理社會(huì)評(píng)估早期：流產(chǎn)、畸形中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)恐懼、焦慮、無助、悲哀、失落【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷/問題】焦慮與恐懼：與母兒健康受到威脅有關(guān)知識(shí)缺乏：對(duì)病情不了解、缺乏自我保健意識(shí)有關(guān)功能障礙性悲哀：與預(yù)感到妊娠失敗或失去胎兒有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1. 一般護(hù)理：環(huán)境，個(gè)人衛(wèi)生，營(yíng)養(yǎng)，臥床休息2. 病情觀察：生命體征，產(chǎn)科情況：有無陰道流血、流液，并做好胎兒監(jiān)護(hù)。3.檢查及治療護(hù)理：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新

10、生兒搶救準(zhǔn)備。4.家庭自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)：體重、血壓、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等5.心理護(hù)理第四節(jié) 高危兒的管理胎兒窘迫胎兒窘迫（Fetal Distress）定義：胎兒在宮內(nèi)有急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，稱胎兒窘迫。分急性和慢性胎兒窘迫母體因素胎兒因素臍帶、胎盤因素妊娠合并癥、異常分娩、子宮過度膨脹、胎膜早破、催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)然位蛐难芟到y(tǒng)功能障礙臍帶脫垂是嚴(yán)重并發(fā)癥病 因胎兒窘迫病理生理 缺 氧（基本病理生理變化）心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝系統(tǒng)胎心率變化腦水腫、壞死腎功能不全胎糞排出呼吸窘迫綜合征酸中毒尿量生成減少，羊水減少【臨床表現(xiàn)】胎動(dòng)異常、胎心音改變、羊水胎糞污染

11、（3度）：淺綠（） 黃綠而混濁（） 棕黃而稠厚（）急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動(dòng)減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染急性胎兒窘迫：宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察如宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥上述處理無效，立即手術(shù)慢性胎兒窘迫：積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。促胎兒成熟后迅速終止妊娠。【處理原則】病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過身心狀況：胎動(dòng)、胎心率、羊水量和性狀輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3）

12、 電子胎心監(jiān)測(cè)（基線變異3次/分） 胎兒頭皮血血?dú)夥治觯≒H7.20）【護(hù)理評(píng)估】氣體交換受損焦慮預(yù)感性悲哀【護(hù)理診斷/問題】左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測(cè)FHR 宮口開全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備新生兒搶救準(zhǔn)備心理護(hù)理：避免觸景生情【護(hù)理措施】新生兒窒息（neonatal asphyxia）【定義】胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)?！静∫颉刻壕狡?；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形體征 0 分1 分2分每分鐘心率0100100呼 吸0淺慢，不規(guī)則佳肌 張 力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活動(dòng)好喉 反 射無反射有些動(dòng)作咳嗽、惡心皮膚顏色

13、全身蒼白軀干紅，有些青紫全身粉紅Apgar 評(píng)分表臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色呼吸肌張力喉反射心率 【臨床表現(xiàn)】評(píng)分皮膚呼 吸心 跳反應(yīng)喉反射肌張力青紫窒息4-7青紫表淺或不規(guī)律規(guī)則，有力80-120有存在好蒼白窒息0-3蒼白無或僅有微弱呼吸不規(guī)則，80無消失松弛出生后5分鐘Apgar評(píng)分對(duì)評(píng)估預(yù)后很有意義。預(yù)防為主早期預(yù)測(cè)，及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護(hù)【處理原則】【護(hù)理評(píng)估】病史：有無胎兒窘迫的誘因產(chǎn)婦、胎兒情況身心狀況：重點(diǎn)評(píng)估窒息的程度1分鐘、5分鐘Apgar評(píng)分【護(hù)理診斷/問題】新生兒：氣體交換受損 清理呼吸道無效 有受傷的危險(xiǎn) 體溫過低 有感染的危險(xiǎn)母親：預(yù)感性悲哀 焦慮和恐懼【護(hù)理措施】復(fù)蘇搶救保暖吸氧復(fù)蘇后護(hù)理母親護(hù)理復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口對(duì)口人工呼吸、人工呼吸器）維持正常循環(huán)(Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分）藥物治療(Drug) （腎上腺素、糾酸、擴(kuò)容） 評(píng)價(jià)(Evaluation)【護(hù)理措施-1】保暖：30-32氧氣吸入：鼻內(nèi)插管給氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復(fù)蘇后護(hù)理：繼續(xù)監(jiān)測(cè)，延遲哺乳母親護(hù)理：提供情感支持【護(hù)理措施-2】小 結(jié)