第五章--高危妊娠管理課件

1、第五章 高危妊娠管理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握高危妊娠的篩查及監(jiān)護(hù)措施，胎兒窘迫及新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)及處理原則。熟悉高危妊娠的定義及處理，熟悉胎兒窘迫及新生兒窒息的原因。了解高危妊娠的范疇，胎兒窘迫的病理生理。第五章 高危妊娠管理第一節(jié) 概述第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理第三節(jié) 高危妊娠婦女的護(hù)理第四節(jié) 高危兒的管理第一節(jié) 概述【定義】 在妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。社會經(jīng)濟(jì)及個人因素經(jīng)濟(jì)、居住條件、教育、婚姻、營養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素【范疇】第一節(jié) 概述疾病因素不良妊娠史：如自

2、然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)等；各種妊娠合并癥：如心臟病、高血壓、糖尿病、智力低下、精神異常等；產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等；不良習(xí)慣：吸煙、飲酒、吸毒等。第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理對高危妊娠婦女的管理包括高危妊娠的篩查及監(jiān)護(hù)?！靖呶Ｈ焉锖Y查】孕產(chǎn)期危險因素篩查表高危評分標(biāo)準(zhǔn)【高危妊娠監(jiān)護(hù)】胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測：（1）確定胎齡：末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)時間、胎動出現(xiàn)的時間、彩超的雙頂徑等；（2）子宮長度及腹圍：子宮長度指恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到宮底的弧形長度，腹圍指以塑料軟尺經(jīng)臍繞腹1周的數(shù)值。胎兒體重g=子宮長度cmX腹圍cm+2

3、00【高危妊娠監(jiān)護(hù)】胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測：（3）妊娠圖：動態(tài)評估胎兒宮內(nèi)生長情況。（4）B超：可以確定子宮大小及是否與孕周相符。妊娠早期，孕5周時可見妊娠囊，孕6周可見胚芽及原始心管搏動，妊娠中晚期，可以測量雙頂徑、腹圍及股骨長度，評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況等。胎兒安危的監(jiān)測（1）胎心聽診：可用聽診器或多普勒胎心檢測儀，了解胎心的強(qiáng)弱、頻率和節(jié)律，缺點(diǎn)是不能分辨瞬間變化，胎心率110-160bmp，聽診時需與子宮雜音、腹主動脈音、胎動音、臍帶雜音鑒別。（2）胎動計(jì)數(shù)：每日3次，每次1小時。每天將早、中、晚各1小時的胎動次數(shù)相加乘以4，就得出12小時的胎動次數(shù)。如果12小時胎動數(shù)大于30次，說明胎兒

4、狀況良好，少于10次，說明有胎兒缺氧，立即就診。胎兒安危的監(jiān)測胎兒安危的監(jiān)測（3）電子胎心監(jiān)護(hù)：它可以連續(xù)記錄胎心率的變化，并可以觀察胎心率與胎動、宮縮之間的關(guān)系，還可以連續(xù)監(jiān)測妊娠晚期胎兒心率的動態(tài)變化，因此，成為篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評判胎盤儲備功能的首選方法。監(jiān)護(hù)可以在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。胎心率的基本變化1）胎心率基線：胎心率大于160bpm或小于110bpm，持續(xù)10分鐘，稱為心動過速或心動過緩。2）胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加速或減慢，隨后又恢復(fù)至基線水平，稱為胎心率一過性變化。胎心率一過性變化加速：指宮縮時胎心率基線暫時增加，1

5、5bmp，并且持續(xù)時間15秒，這表示胎兒有良好的血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)。減速：指宮縮時胎心率出現(xiàn)短暫的減慢，分為三種情況：早期減速（胎頭受壓）、變異減速（臍帶受壓，改變體位）、晚期減速（胎盤功能不良，提示胎兒宮內(nèi)缺氧）。早期減速變異減速婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖614晚期減速婦產(chǎn)科學(xué)第六版 圖615減 速開始時間持續(xù)時間減速幅度原 因早期減速與宮縮同時開始持續(xù)時間短，宮縮后恢復(fù)正常 50次/分胎頭受壓，腦血流量減少變異減速不定不定70次/分臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮晚期減速宮縮開始后一段時間長 50次/分子宮胎盤功能不良，胎兒缺氧預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力無應(yīng)激試驗(yàn)縮宮素激惹試驗(yàn)電子胎心監(jiān)護(hù)20分鐘內(nèi)至少3次胎動

6、伴FHR加速15次/分稱NST有反應(yīng)。如胎動少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。應(yīng)延長至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲備功能差，應(yīng)行OCT試驗(yàn) 。無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test, NST）催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮壓力試驗(yàn) 方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護(hù)。陰性：FHR無晚期減速，胎動后FHR陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫（4）胎兒臍血流檢查彩超檢查，妊娠晚期，當(dāng)臍動脈血流S/D3，RI0.7，PI1.7時，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒安危的監(jiān)測（5）胎兒心電

7、圖檢測胎兒心電圖通過置電極片于母體腹壁或胎兒體表記錄胎兒心臟活動的電位變化及其在心臟傳導(dǎo)過程中的圖形。通過胎兒心臟活動的客觀指標(biāo)及早診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病。胎兒安危的監(jiān)測（6）羊膜鏡檢查妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜鏡觀察羊水情況：按羊水顏色結(jié)合混濁度分為4度：度：清亮，無色透明，可見毛發(fā)及胎脂度：淡黃色半透明，可見毛發(fā)胎脂度：黃色不透明，胎脂毛發(fā)不可見，提 示胎糞污染度：黃綠或深綠，不透明，看不見胎脂及毛發(fā)，提示胎兒嚴(yán)重宮內(nèi)窘迫胎兒安危的監(jiān)測胎盤功能的檢測胎盤是供給胎兒營養(yǎng)和排泄胎兒代謝產(chǎn)物的器官，通過檢查胎盤功能，可以間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況。雌三醇血清胎盤生乳素特異性糖蛋白縮宮素

8、酶陰道脫落細(xì)胞檢查胎兒成熟度檢測胎兒成熟度測定在高危妊娠管理中非常重要，肺透明膜病是早產(chǎn)兒死亡的重要原因，了解胎肺成熟度是提高早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵。臨床評估：胎齡超聲檢查：雙頂徑8.5，胎盤度提示胎兒已成熟各種生化檢查【高危妊娠處理的原則】1.一般處理：篩查：評估是否有高危因素補(bǔ)充營養(yǎng)：營養(yǎng)膳食指導(dǎo)增加休息：臥位產(chǎn)科處理產(chǎn)前：葡萄糖、維生素C的運(yùn)用，吸氧、提高胎兒對缺氧的耐受力；預(yù)防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)時：嚴(yán)密監(jiān)測；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)后：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)【高危妊娠處理的原則】第三節(jié) 高危妊娠婦女的護(hù)理【護(hù)理評估】病史：年齡，生育史，

9、疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史生理狀況輔助檢查心理社會評估 身高，體重，步態(tài)宮高，腹圍，胎兒大小血壓，心臟功能，陰道出口胎位，胎心，胎動分娩情況：有無胎膜早破、羊水心理社會評估早期：流產(chǎn)、畸形中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)恐懼、焦慮、無助、悲哀、失落【護(hù)理評估】【護(hù)理診斷/問題】焦慮與恐懼：與母兒健康受到威脅有關(guān)知識缺乏：對病情不了解、缺乏自我保健意識有關(guān)功能障礙性悲哀：與預(yù)感到妊娠失敗或失去胎兒有關(guān)。【護(hù)理措施】1. 一般護(hù)理：環(huán)境，個人衛(wèi)生，營養(yǎng)，臥床休息2. 病情觀察：生命體征，產(chǎn)科情況：有無陰道流血、流液，并做好胎兒監(jiān)護(hù)。3.檢查及治療護(hù)理：妊娠合并癥用藥指導(dǎo)、剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、輸血輸液準(zhǔn)備、新

10、生兒搶救準(zhǔn)備。4.家庭自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)：體重、血壓、胎動計(jì)數(shù)等5.心理護(hù)理第四節(jié) 高危兒的管理胎兒窘迫胎兒窘迫（Fetal Distress）定義：胎兒在宮內(nèi)有急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，稱胎兒窘迫。分急性和慢性胎兒窘迫母體因素胎兒因素臍帶、胎盤因素妊娠合并癥、異常分娩、子宮過度膨脹、胎膜早破、催產(chǎn)素使用不當(dāng)?shù)然位蛐难芟到y(tǒng)功能障礙臍帶脫垂是嚴(yán)重并發(fā)癥病 因胎兒窘迫病理生理 缺 氧（基本病理生理變化）心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代謝系統(tǒng)胎心率變化腦水腫、壞死腎功能不全胎糞排出呼吸窘迫綜合征酸中毒尿量生成減少，羊水減少【臨床表現(xiàn)】胎動異常、胎心音改變、羊水胎糞污染

11、（3度）：淺綠（） 黃綠而混濁（） 棕黃而稠厚（）急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染急性胎兒窘迫：宮口未完全擴(kuò)張，不嚴(yán)重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察如宮口開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過強(qiáng)引起，應(yīng)立即停藥上述處理無效，立即手術(shù)慢性胎兒窘迫：積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。促胎兒成熟后迅速終止妊娠?！咎幚碓瓌t】病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過身心狀況：胎動、胎心率、羊水量和性狀輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3）

12、 電子胎心監(jiān)測（基線變異3次/分） 胎兒頭皮血血?dú)夥治觯≒H7.20）【護(hù)理評估】氣體交換受損焦慮預(yù)感性悲哀【護(hù)理診斷/問題】左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測FHR 宮口開全、胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備新生兒搶救準(zhǔn)備心理護(hù)理：避免觸景生情【護(hù)理措施】新生兒窒息（neonatal asphyxia）【定義】胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)?！静∫颉刻壕狡?；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形體征 0 分1 分2分每分鐘心率0100100呼 吸0淺慢，不規(guī)則佳肌 張 力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲活動好喉 反 射無反射有些動作咳嗽、惡心皮膚顏色

13、全身蒼白軀干紅，有些青紫全身粉紅Apgar 評分表臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色呼吸肌張力喉反射心率 【臨床表現(xiàn)】評分皮膚呼 吸心 跳反應(yīng)喉反射肌張力青紫窒息4-7青紫表淺或不規(guī)律規(guī)則，有力80-120有存在好蒼白窒息0-3蒼白無或僅有微弱呼吸不規(guī)則，80無消失松弛出生后5分鐘Apgar評分對評估預(yù)后很有意義。預(yù)防為主早期預(yù)測，及時復(fù)蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護(hù)【處理原則】【護(hù)理評估】病史：有無胎兒窘迫的誘因產(chǎn)婦、胎兒情況身心狀況：重點(diǎn)評估窒息的程度1分鐘、5分鐘Apgar評分【護(hù)理診斷/問題】新生兒：氣體交換受損 清理呼吸道無效 有受傷的危險 體溫過低 有感染的危險母親：預(yù)感性悲哀 焦慮和恐懼【護(hù)理措施】復(fù)蘇搶救保暖吸氧復(fù)蘇后護(hù)理母親護(hù)理復(fù)蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口對口人工呼吸、人工呼吸器）維持正常循環(huán)(Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分）藥物治療(Drug) （腎上腺素、糾酸、擴(kuò)容） 評價(Evaluation)【護(hù)理措施-1】保暖：30-32氧氣吸入：鼻內(nèi)插管給氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復(fù)蘇后護(hù)理：繼續(xù)監(jiān)測，延遲哺乳母親護(hù)理：提供情感支持【護(hù)理措施-2】小 結(jié)