系統(tǒng)綜述SystematicReview-PPT精品課件

1、系統(tǒng)綜述Systematic Review華山醫(yī)院 王倩定義針對具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的創(chuàng)科學評價標準、篩選出符合質(zhì)量標準的文獻用統(tǒng)計方法進行綜合，得到定量結果及時更新重要性由專業(yè)人員定期對相關臨床研究進行嚴格總結臨床醫(yī)師能更快、更準確、更方便地了解最新醫(yī)療措施，指導臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量結論更真實、可靠，被推薦為療效評價的金標準為臨床治療實踐提供可靠依據(jù)為臨床科研提供立題依據(jù)，避免重復研究綜述的類型敘述性的文獻綜述系統(tǒng)綜述敘述性的文獻綜述綜合性描述，反映過去、現(xiàn)況、發(fā)展方向選題：近年有較大進展的某一專題存在較多爭議的某一專題，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點。

2、敘述性的文獻綜述：格式前言：撰寫綜述的理由、目的、意義、背景正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結合總結得出結論，指出有待解決的問題系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的共同點 目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機錯誤不同點 減少偏倚程度的不同傳統(tǒng)的綜述作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻沒有嚴格的統(tǒng)一的標準對原始文獻的質(zhì)量考慮較少定性總結結論可能不完整重復性一般較差系統(tǒng)綜述針對具體臨床問題收集所有的文獻根據(jù)科學標準評估，刪除無科學性文獻，并在討論中說明將符合條件文章的

3、結果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的系統(tǒng)綜述的格式題目摘要：結構式前言方法文獻檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合討論系統(tǒng)評價的步驟與方法步驟1. 提出問題2. 確定系統(tǒng)綜述目的，制定計劃書3. 檢索并選擇研究4. 對納入的研究進行質(zhì)量評價5. 收集資料6. 分析、形成結果7. 解釋結果8. 系統(tǒng)綜述的改進與更新步驟1: 提出并形成系統(tǒng)綜述的問題科學性、臨床意義可能得到回答問題的構成要素：簡明、準確、具體研究對象干預類型評價的結局“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預

4、防遠期肺損害的效果如何?問題例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中2a. 所要評價的干預措施?Salmeterol噴霧治療2b. 所考慮的對照治療?與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較3.最重要的療效結果是什么?.控制癥狀和預防長期的肺損害? 步驟2: 系統(tǒng)綜述研究方案(1)研究背景臨床問題的重要性、意義需要解決的問題以往的系統(tǒng)評價、是否存有爭議目的解決有矛盾的證據(jù)回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。系統(tǒng)綜述研究方案(2)制定檢索策略選擇合格文獻的標準（納入標準）評價文獻質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結果的分析和報告系統(tǒng)綜述研究方案(3)Cochr

5、ane協(xié)作組將對研究方案進行評審、修改并提出反饋意見。研究方案將在Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫中發(fā)表并接受來自用戶的評論或批評步驟3: 檢索和收集文獻制定檢索策略，進行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型檢索和收集文獻證據(jù)的來源研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫選擇研究按照納入標準研究設計類型樣本量要求兩人獨立進行評估不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決步驟4: 評估研究的質(zhì)量為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預措施的效

6、果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。研究的質(zhì)量 內(nèi)部真實性該研究結果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應怎樣做？內(nèi)部的真實性研究的科學性臨床試驗中的誤差：隨機誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚試驗的外部真實性實用價值: 研究結果在多大程度上可應用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結局質(zhì)量評估應包括試驗的外部真實性如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義證據(jù)的強度等級 系統(tǒng)綜述和 Meta-分析有明確結論的RCT 如：可信限范圍不包含臨床意義的臨界值未得到明確結論的RCT如：點

7、估計值提示有臨床意義，但可信限范圍包含了臨界值隊列研究病例對照研究橫斷面研究病例報告不同的臨床問題需要不同的研究設計臨床問題最佳的研究設計療效評價RCT治療的不良反應RCT診斷或篩查試驗與金標準進行盲法比較預后評價隊列研究無法進行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究各種研究設計的系統(tǒng)綜述和Meta分析QUOROM聲明：RCT的Meta分析Lancet,2019,354(27):1896-1900CONCENSUS聲明：觀察性研究的Meta分析JAMA 2000，283（15）：2019 診斷試驗評價Meta-analytic methods for diagnos

8、tic test accuracyJ Clin Epidemiol. 2019 Jan;48(1):119-30; Systematic reviews to evaluate diagnostic testsEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019 Mar;95(1):6提供臨床治療證據(jù)的研究類型非系統(tǒng)性臨床觀察研究生理學實驗非隨機臨床試驗隨機對照臨床試驗非系統(tǒng)性臨床觀察研究臨床醫(yī)生對疾病的非系統(tǒng)性觀察病例報告病例分析專家評論無對照、樣本量小存在較大的偏倚 生理學實驗生理學實驗往往與臨床結果有較大的差異，動物實驗更不能等同于人體例降低體溫可抗御大腦損害 -阻

9、滯劑減弱肌力的效應，與該藥能降低充血性心衰病人的病死率非隨機研究治療組和對照組之間預后因素分布的差異由醫(yī)生決定給予治療可造成偏倚通過配對等方法可減少各干預組之間的差異、控制該混雜因素，但對于未能識別的混雜因素，仍可能影響結果。隨機對照臨床試驗隨機臨床試驗是最嚴格的方法其他設計類型的結果可能存在偏倚隨機試驗也可能存在受偏倚的影響，對其方法學質(zhì)量進行評價是必要的。隨機對照臨床試驗的三大要素設立對照組隨機分組方法：簡單隨機化、區(qū)組隨機、分層隨機編盲（Allocation concealment）雙盲（Double blinding）外觀一致的對照藥或安慰劑雙盲雙模擬(double dummy) 開放

10、試驗、單盲 隨訪退出和失訪已納入的病例發(fā)現(xiàn)不符合納入標準出現(xiàn)藥物副作用的病例對分配的治療不依從的病例治療意愿分析(intention-to-treat analysis)“最差情況”分析(worst-casescenario)系統(tǒng)評價中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性隨訪：病例是否完整分析方法影響結果解釋的因素偏倚的來源對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結果研究的危險納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應估計值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結果證據(jù)強度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析運用有關的質(zhì)量評價量表進

11、行評估，如Jadad量表對文獻質(zhì)量進行評價的意義：可作為是否納入研究的標準；用于解釋研究結果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結果統(tǒng)計學分析時賦予權重的根據(jù)，即結果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權重質(zhì)量評價的局限性研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當有關與作者聯(lián)系，補充或核實情況真實性的測量標準與實際研究的結局之間的聯(lián)系？Limitations of RCTAnswering complex questions When results may not relate to your patient Trials that lack sufficient power 步驟（5）：

12、資料收集資料收集表格的設計評價過程文獻質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預試驗有助于設計完善的表格資料收集的內(nèi)容收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準干預措施：干預及方法、時間、隨訪期結局的測量：指標、測定方法、質(zhì)控資料收集資料收集的可靠性兩人以上評價一致性檢驗從研究者本人獲取資料補充研究報告步驟(6)：分析與結果描述描述性分析總數(shù)、設計、質(zhì)量、結果Meta分析采用統(tǒng)計學方法，將多個獨立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析Meta分析（1）主要分析，研究假設確定進行比較的主要結果指標連續(xù)變量或分類變量： 血壓測定

13、值、降壓有效率RR、OR、Meta分析（2）分析所需的變量代表研究對象特征的關鍵變量決定干預措施特征的主要變量：方法、劑量、療程等決定結局特征的變量：與預后有關的因素結果指標：以自然單位表示使研究間結果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導的標準化結果。Meta分析（3）研究結果是否相似：研究間的異質(zhì)性研究對象特征干預措施的變異程度對各個研究的效應進行綜合異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析權重：樣本量、質(zhì)量合并結果的可靠性如何?敏感性分析干預的不良反應不良反應是重要的結局指標在不同情況下的嚴重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良反應與某一特定的干預之間的因果聯(lián)系需要進行嚴格評價系統(tǒng)分析中可能存在的偏倚發(fā)表偏倚：陽性結果的

14、研究容易發(fā)表，陰性結果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預效果的片面夸大。倒漏斗圖形(funnel plot)分析法定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性語言偏倚步驟7：結果的解釋（討論）證據(jù)的強度結果的可應用性其他與決策有關的信息如費用問題和臨床實踐的現(xiàn)狀干預措施的利、弊、費用的權衡證據(jù)的強度納入研究的方法學質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法未納入評價的其他證據(jù)加以討論替代指標。可應用性納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似對可能應用的情況以及影響應用效果的因素進行討論要考慮生物學或文化的差異、病人對干預措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度。其他相關信息流

15、行病學研究的證據(jù)臨床實踐的現(xiàn)狀費用的信息衛(wèi)生決策結論的意義 最后評價者需要對系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)對臨床實踐的意義進行總結，對該評價結果對未來的科學研究具有什么樣的價值進行概括中草藥治療慢性乙型肝炎隨機對照試驗的系統(tǒng)評價中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(1)治療尚沒有特效藥物臨床上廣泛使用中草藥使用的變異性很大:地區(qū)、種類、劑量、方法哪些被證明是有效的？證據(jù)的強度如何？中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(2)按病原分型肝炎病毒達7種，臨床結局有很大差異預后不同急性肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎病毒無癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎等中草藥治療慢性乙型肝炎：研究問題(3)評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效不治療安

16、慰劑非特異性治療如維生素類干擾素和/或拉米夫定中草藥治療慢性乙型肝炎：背景重要性：疾病負擔目前的治療方法和存在的問題干擾素和拉米夫定：復發(fā)率、嚴重的副作用、昂貴中醫(yī)藥治療的意義目的：評價中草藥治療治療慢性乙型肝炎的療效中草藥治療慢性乙型肝炎2019年：Cochrane肝膽疾病組注冊題目、研究方案的撰寫20192000年：系統(tǒng)評價2019年：完成系統(tǒng)評價并發(fā)表中草藥治療慢性乙型肝炎：文獻檢索方法電子與手工檢索MEDLINE、EMBASE、BIOSIS、Cochrane肝膽病組等臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館對照試驗注冊庫手工檢索中文發(fā)表及未發(fā)表的文獻文獻檢索無語種限制。兩名評價員獨立選

17、擇試驗并提取資料，如遇不一致通過討論解決。中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準（1）RCT或半隨機對照試驗（不完全隨機） 干預：中草藥平行對照組：安慰劑、不治療、非特異性保肝治療或干擾素治療隨訪至少3個月中草藥治療慢性乙型肝炎：納入標準（2）診斷標準:病原、血清指標結局：病死率肝硬化或原發(fā)性肝癌發(fā)生率血清HBV 標志生化指標組織病理學生活質(zhì)量副作用中草藥治療慢性乙型肝炎：質(zhì)量評價質(zhì)量評價：采用Jadad質(zhì)量記分法RCT：1-5分盲法編盲ITT分析中草藥治療慢性乙型肝炎統(tǒng)計分析方法RR、均數(shù)、95%CI異質(zhì)性失訪：最差情況分析發(fā)表偏倚、 到漏斗圖形分析中草藥治療慢性乙型肝炎：結果（1）研究特征與質(zhì)量

18、 （描述性）最初檢索鑒定出521篇： 312電子檢索，209篇手工檢索9篇RCTs滿足全部納入標準，平均樣本量106試驗藥物不同，未進行Meta分析1篇高質(zhì)量、8篇低質(zhì)量中草藥治療慢性乙型肝炎：結果（2）描述性統(tǒng)計分析抗病毒效應各種中草藥對血清HBsAg、HbeAg和HBV DNA轉陰的作用RR,95%CI肝臟血清生化肝臟組織學癥狀與體征副作用倒漏斗”圖示分析結論提示某些中草藥可能對慢性乙型肝炎患者血清HBV 標志物陰轉、轉氨酶正?；透纳瓢Y狀和體征具有一定療效不能得出有關不良反應的結論由于潛在的發(fā)表偏倚和低質(zhì)量的試驗，現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦這些藥物用于慢性乙型肝炎的治療討 論方法學質(zhì)量：納入的試驗大多質(zhì)量低下極少描述研究設計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏“ 倒漏斗”圖形分析顯示不對稱發(fā)表偏倚方法