下肢血管性潰瘍課件(PPT 45頁)

1、下肢血管性潰瘍的病因及外科治療自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科 李玉華第1頁，共45頁。目 錄 1. 概述3. 下肢靜脈性潰瘍的外科治療4. 下肢動脈性潰瘍的外科治療2. 下肢潰瘍的一般治療及護理第2頁，共45頁。 下肢潰瘍是外科常見病、多發(fā)病。特別是慢性下肢潰瘍更屬于疑難病癥，這種潰瘍長期不能愈合、或愈合后仍反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的正常生活和工作，有些潰瘍甚至?xí)鞍┳儭被蛐枰敖刂?。?頁，共45頁。分類與病因在所有下肢慢性潰瘍中，靜脈性疾病導(dǎo)致的潰瘍所占比例為90%以上。其余不足10%為動脈性疾病、血栓閉塞性血管炎、淋巴阻塞以及神經(jīng)性疾病、新陳代謝失調(diào)、血液系統(tǒng)紊亂和脂膜炎等所致。第4頁，共4

2、5頁。Part 1 分類1、淤血性潰瘍:即靜脈性潰瘍，主因下肢靜脈血液淤積而致。2、缺血性潰瘍:即動脈性潰瘍，主因下肢動脈供血不足所致。血栓閉塞性脈管炎導(dǎo)致的潰瘍也歸于此類。以上兩類潰瘍也可互相夾雜，同時并見。第5頁，共45頁。據(jù)英國Nursing Times調(diào)查報告稱：約70%的下肢潰瘍是由靜脈高壓引起，10%由動脈引起，剩余的20%中，有15%被確認為是由動脈和靜脈聯(lián)合引起（混合型多因性潰瘍），另5%由外傷、感染等因素引起。第6頁，共45頁。Part 1 病因靜脈性潰瘍多為靜脈性疾病所致，主要包括：原發(fā)性下肢淺靜脈瓣膜功能不全（下肢靜脈曲張）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全深淺交通支靜脈瓣膜功

3、能不全下肢深靜脈血栓形成后綜合征等。靜脈性潰瘍動脈性潰瘍主因下肢動脈供血不足所致：急性動脈栓塞動脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎糖尿病血管病變Raynauds syndrome綜合癥動靜脈瘺動脈性潰瘍第7頁，共45頁。靜脈性潰瘍近年來認為慢性靜脈性潰瘍是CVI嚴重和難治的并發(fā)癥，潰瘍愈合慢或反復(fù)發(fā)生成頑固、難治性潰瘍，俗稱“老爛腳”。近20年來，對靜脈性潰瘍病因有新的認識，從前因著手，設(shè)計新的手術(shù)方式，得到有效治療。其人群總發(fā)病率0.4%1.3%。在CVI病人中，靜脈性潰瘍占13.2%，該病發(fā)生原因與遠端靜脈高壓有關(guān)。第8頁，共45頁。靜脈性潰瘍在一組靜脈性潰瘍488例發(fā)生原因：由單純大隱靜脈曲張

4、引起18例（3.69%）；由先天性靜脈畸形或動靜脈瘺引起4例（0.82%）；由深靜脈血栓形成后遺癥47例（9.63%）；由原發(fā)性瓣膜功能不全引起419例（85.86%）；其中40例為既往已做過淺靜脈手術(shù)復(fù)發(fā)病人。第9頁，共45頁。慢性靜脈性潰瘍發(fā)病機理學(xué)說有：動靜脈瘺學(xué)說（是最早的微循環(huán)理論）靜脈血流瘀滯學(xué)說（1916年Homans提出）“纖維蛋白袖套”學(xué)說（1982年Burnand等首先提出）白細胞捕獲學(xué)說（1988年Colerridge等提出）關(guān)于慢性靜脈性潰瘍發(fā)病機制的臨床研究，公認：靜脈高壓、交通靜脈功能不全第10頁，共45頁。有研究學(xué)者提出，由于靜脈高壓，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損毀，白細胞便會

5、粘附其上并釋放出炎癥介質(zhì)，此介質(zhì)會令毛細血管的滲透性增加，致使血清及大單核細胞等滲透至組織內(nèi)，這些變化會使組織內(nèi)的生長因子與基質(zhì)等物質(zhì)結(jié)合，當它們結(jié)合后，便不能再修補受損組織及令組織重新生長。第11頁，共45頁。慢性動脈閉塞癥的發(fā)生部位ASO：腹主動脈、髂總動脈、股總動脈、股動脈、腘動脈；Buerger?。核闹行屿o脈；糖尿?。核闹行用}；第12頁，共45頁。 潰瘍特點 靜脈性潰瘍的特點膚淺的；不規(guī)則形狀；從小到大；疼痛相關(guān)的水腫、靜脈炎、感染；通常出現(xiàn)在小腿和腳踝；常見的接觸性皮炎；含鐵血黃素染色；Lipodermatosclerosis；動脈性潰瘍的特點傷口全層；打孔出外觀；傷口邊緣平

6、滑；夜間痛，肢體下垂可減輕；晚上寧坐不睡；傷主要分布在外側(cè)腳；下肢涼；皮膚蒼白，發(fā)亮，拉緊并??；第13頁，共45頁。 高危因素靜脈性潰瘍動脈供血不足；高血壓；高血脂；動脈性潰瘍吸煙；年齡；瓣膜關(guān)閉不全；肥胖；曾患深靜脈血栓患者；家族史有靜脈的疾??；職業(yè)方面需長期站立；第14頁，共45頁。目 錄 1. 概述3. 下肢靜脈性潰瘍的外科治療4. 下肢動脈性潰瘍的外科治療2. 下肢潰瘍的一般治療及護理第15頁，共45頁。治療原則1234促進血管生成，即創(chuàng)傷后新生毛細血管長入創(chuàng)面的過程防止局部皮膚浸潤在維持足夠的動脈壓力的同時，降低靜脈壓力緩解疼痛，提供心理的、社會的支持第16頁，共45頁。一般創(chuàng)面處理

7、方法第17頁，共45頁。潰瘍周圍皮膚準備對潰瘍面進行局部處理 由于病程較長，在小腿尤其是壞不均出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、皮膚和皮下組織硬結(jié)濕疹，故先用0.9%生理鹽水紗布或0.1%新潔爾滅紗布濕潤軟化潰瘍周圍皮膚，輕拭去碎屑及皮膚滲出液，再用無菌紗布干燥周圍皮膚。1第18頁，共45頁。創(chuàng)面床實施常規(guī)消毒，消除腐痂對潰瘍面進行局部處理 分泌物少、伴有疼痛的潰瘍面選用凝膠促進自體清創(chuàng)，隔日更換一次；分泌物多、疼痛輕微的潰瘍面采用蠶食法器械清創(chuàng)，視紗布浸透情況來采取每日或隔日更換一次，直至生長出新鮮肉芽組織；如果更換敷料時出現(xiàn)敷料與潰瘍及周圍皮膚干結(jié)，可用生理鹽水浸潤，即可清除；如有壞

8、死組織產(chǎn)物以及增厚的硬性邊緣要用鑷子剔除，清創(chuàng)至表面出血。2第19頁，共45頁。包扎對潰瘍面進行局部處理 將潰瘍面及周圍皮膚涂上肝素鈉軟膏以改善循環(huán)，如潰瘍面較深，周圍皮膚紅腫、皮溫高于健康皮膚，選用含銀抗菌敷料覆蓋后加蓋無菌紗布，最后視患肢腫脹程度給予適當壓力的加壓包扎。3第20頁，共45頁。西藥應(yīng)用與創(chuàng)面第21頁，共45頁。創(chuàng)面用藥0000000000慶大霉素是目前最常用的廣譜抗生素，能阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，局部用藥于皮膚黏膜表面效果良好，直接發(fā)回抗感染抑制細菌生長作用，以利于創(chuàng)面血管的再生，加速肉芽生長，利于潰瘍收斂修復(fù)。維生素C是膠原合成、毛細血管增生、顯微組織增生過程中必不可少的輔助

9、因子。50%葡萄糖外用有消腫、脫水、營養(yǎng)組織、促進肉芽生長的作用第22頁，共45頁。創(chuàng)面用藥0000000000苯扎溴銨利用滲透作用殺滅組織內(nèi)細菌，改善局部情況，減少滲出，使創(chuàng)面趕在，起到收斂作用。潰瘍油其中氯霉素對革蘭陽性菌及陰性菌均有抑制作用。過氧化氫沖洗創(chuàng)面，除有殺菌作用外，對潰瘍面深、壞死組織多、膿性分泌物量大的創(chuàng)面則有利于腐爛組織浮起剪除和促進血液循環(huán)。第23頁，共45頁。創(chuàng)面用藥0000000000表皮生長因子與成纖維生長因子直接噴灑于創(chuàng)面，這些因子通過不同的機制在局部的炎癥反應(yīng)、上皮再生、肉芽組織形成、新生血管形成、細胞外機制的分泌中起著重要作用。百多邦軟膏（莫匹羅星）對革蘭陽性

10、球菌及革蘭陰性桿菌均有抗菌作用，其獨特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，與其他類抗生素?zé)o關(guān)聯(lián)，無交叉耐藥性，同時基質(zhì)為聚乙二醇，為親水性軟膏，對人體皮下組織的穿透性較強，對皮膚的細菌感染是一種療效較好的外用抗菌藥物，其殺菌能力強，局部用藥活性穩(wěn)定，且有收斂作用，可以加速創(chuàng)面愈合。第24頁，共45頁。傳統(tǒng)中醫(yī)中藥第25頁，共45頁。如珍珠生肌散、三黃洗劑、豬蹄湯、五妙水仙膏、等換藥，具有簡便、廉價的特點，但保濕性能較差，創(chuàng)面易脫水結(jié)痂，導(dǎo)致創(chuàng)面疼痛，敷料與新生肉芽組織粘連，易損傷創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合慢。中醫(yī)針刺：可刺其局部淤積之流血，激活慢性潰瘍的火花狀態(tài)，變靜為動，減輕拒不水腫，降低組織張力，有利于藥物吸收，對潰瘍愈合有

11、利。針刺應(yīng)盡量避開曲張靜脈，以免出血不止。第26頁，共45頁。新型敷料第27頁，共45頁。藻酸鹽敷料、納米銀材料、潰瘍貼等具有保濕、保溫、高吸收力、一般可吸收17倍與自身重量的滲液，減少換藥次數(shù)，有利于保護新生組織。新型敷料內(nèi)層與潰瘍分泌物形成的凝膠物，為局部創(chuàng)造了有利于新生組織生長的酸堿度和濕度環(huán)境，上皮組織生長快，加速了潰瘍愈合。 第28頁，共45頁?？筛鶕?jù)潰瘍愈合的不同階段使用不同的敷料，為創(chuàng)面愈合提供一個引流通暢、壞死組織分離快、不利于微生物生長、適合組織修復(fù)的微環(huán)境。可吸收過多的水分，可在潰瘍干燥的情況下供給水分，銀離子的廣譜抗菌性可以有效降低生物負荷，較好的預(yù)防潰瘍的再次發(fā)生，縮短

12、了病程。第29頁，共45頁。激光、紅外線、微波治療儀及高壓氧治療對下肢潰瘍都是安全有效的無創(chuàng)性輔助治療方法。第30頁，共45頁。其他治療第31頁，共45頁。臥床休息，抬高患肢，減輕局部壓力；全身應(yīng)用抗生素（根據(jù)潰瘍分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果）；對吸煙患者應(yīng)勸告其戒煙，以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥及減少微循環(huán)障礙；積極治療原發(fā)病。第32頁，共45頁。目 錄 1. 概述3. 下肢靜脈性潰瘍的外科治療4. 下肢動脈性潰瘍的外科治療2. 下肢潰瘍的一般治療及護理第33頁，共45頁。治療原則1糾正靜脈系統(tǒng)功能不全.2消除靜脈返流與阻塞3減輕肢體淤血、靜脈高壓第34頁，共45頁。外科手術(shù)治療淺靜脈手術(shù)深靜脈血流重建手術(shù)：

13、降低靜脈壓，改善肢體淤血交通靜脈結(jié)扎術(shù)：多為改良的Linton手術(shù)潰瘍周圍經(jīng)皮縫扎術(shù)瓣膜戴戒術(shù)：糾正瓣膜功能，改善血液返流，減輕靜脈高壓第35頁，共45頁。輔助治療術(shù)后臥床休息，抬高患肢，主動活動踝關(guān)節(jié)常規(guī)清潔換藥肢體氣壓治療，加速潰瘍愈合早期下床活動，穿循序壓力襪，改善腓腸肌泵功能第36頁，共45頁。下肢潰瘍治療的最終目的是封閉創(chuàng)面。經(jīng)上述處理，創(chuàng)面新鮮、有生機后采取皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮、干細胞治療等。皮片移植者，術(shù)中要止血徹底、包扎穩(wěn)妥、壓力均勻以防止皮下血腫形成。術(shù)后需適當加壓包扎3周且佩戴彈力襪。對下肢靜脈回流障礙所致的淤血性潰瘍者，若術(shù)前引起靜脈回流障礙的原因未能消除，術(shù)后則須長期加壓包扎或佩戴彈力套，以免潰瘍復(fù)發(fā)。皮瓣移植術(shù)后應(yīng)注意保暖，注意皮瓣的色澤，雙腿交叉皮瓣移植者，注意其良好的固定，防止蒂部受壓、循環(huán)障礙。第37頁，共45頁。目 錄 1. 概述3. 下肢靜脈性潰瘍的外科治療4. 下肢動脈性潰瘍的外科治療2. 下肢潰瘍的一般治療及護理第38頁，共45頁。治療原則1恢復(fù)下肢血液供應(yīng).2改善局部血液循環(huán)第39頁，共45頁。治療方法開放手術(shù)介入手術(shù)藥物保守第40頁，共45頁。Part 1 慢性下肢缺血的手術(shù)方式動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈取栓術(shù)人工血管架橋術(shù)介入治療+架橋術(shù)第41頁，共45頁。Part 1 過膝關(guān)節(jié)動脈閉塞的治療根據(jù)閉塞遠端流出道情況作相應(yīng)搭橋