心電圖診斷和判定

1、心電圖診斷和判定心電圖（ECG）是指將心電圖機的測量電極放置在人體表面的一定部位而記錄出來的心臟生物電活動的曲線。 （一） 心電圖導聯電極板安置在人體表面任何兩點，并分別用導聯線與心電圖機相連，所構成的電路稱為導聯。國際通用導聯體系，稱為“標準導聯”，共包括12個導聯。 常規(guī) 12 導聯體系1、肢體導聯 ： 電極放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。 雙極肢體導聯 I，II，III 意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。 加壓單極肢體導聯 aVR, aVL, aVF 意義：主要代表檢測部位的電位變化。 導聯軸 某導聯正負兩電極之間的假想連線，稱為 該導聯的導聯軸。方向從負極指向正極。胸導

2、聯探查電極放置的部位V1 胸骨右緣第4肋間V2 胸骨左緣第4肋間V3 V2與V4連線中點V4 左鎖骨中線第5肋間V5 左腋前線V4水平處V6 左腋中線V4水平處 （二）平均心電軸 心臟的除極、復極順序竇房結（激動起源） 心房房室結希氏束左、右束支普肯耶纖維心室常規(guī)12導聯反映的心電向量肢體導聯 大體上反映心臟的綜合心電向量。胸導聯 除一般反映心臟的綜合心電向量外，電極所面對的那處心肌的局部電位可產生一定影響。心肌除極波形探查電極方位 與 心肌除極方向對波形的影響：探查電極胸導聯從水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量后前右左平均心電軸測量方法目測法：查表法：測算I、III導聯QRS振幅的 代數

3、和值，直接查表。 根據I、III 導聯QRS的主波方向，簡要判斷。箭頭表示QRS主波方向平均心電軸臨床意義：心電軸偏移的影響因素： 心臟解剖位置、質量 傳導系統(tǒng)功能、狀態(tài) 年齡、體型 常見病變： 電軸左偏 左心肥大，左前分支阻滯 電軸右偏 右心肥大，左后分支阻滯 測量心臟轉位測量方法： 自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察， 心臟 沿長軸出現的轉位。逆鐘向轉位順鐘向轉位RS正常見于V3或V4出現在V1或V2出現在V5或V6心臟轉位的臨床意義反映心電位的變化： 可見于正常人見于心室肥厚： 逆鐘向轉位 左心室肥厚 順鐘向轉位 右心室肥厚（三）正常心電圖心電圖波段的統(tǒng)一命名臨床常用 3 波： P波， QR

4、S波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 間期： PR間期，QT間期1.P波和PR段：P波代表左右心房除極的電位變化。PR段是繼P波之后，心臟沿心房?。ńY間束）、經房室交界區(qū)下傳至心室，產生PR段。由于激動經過這段傳導組織時所產生的電位影響影響極為微弱，在體表心電圖上表現為一段平直的線。3.QRS波：代表左右心室除極電位變化。R波：第一個在參考水平線以上的成份；Q波：R波之前向下的波；S波：繼R波之后第一個向下的波； 如QRS波只有向下的波，則稱為QS波。QRS波結束點稱為J點或“ST連接點” 。4.ST段和T波：ST段和T波代表左右心室復極過程ST段是指J點與T波起點之間的一段。ST段常

5、呈水平或平緩傾斜，并逐漸過渡為T波。T波形態(tài)可以為單向（正向或負向）、雙向（正負雙向或負正雙向）。5.QT間期：從QRS波群開始至T波結束的時間，反映心室肌從開始除極至復極完畢的時間。6.U波：位于T波之后的小波，其產生機制尚不清楚。正常U波極性常與T波相同，以V2、V3、V4導聯U波較顯著。心電圖的測量方法 心電圖被描記在一種特殊的方格坐標紙上，每一個小方格的橫線和縱線均為1mm。橫線代表時間。目前國內一般采用25mm/ss?？v線代表電壓。定準電壓為1mV，mV。一般應用園規(guī)（兩腳規(guī)）測量心電圖各波段的時間和電壓1時間測量：選擇波形較清晰的導聯測量。一般從一個波的起始部的內緣水平測至波的終末

6、部的內緣，如為雙向或多向波，也從起始波內緣測到終末波內緣。2電壓測量：測正向波的高度時，測定基線（等電位線）上緣至波形頂點之間的垂直距離；測負向波的深度時以基線下緣到波形底端之間的垂直距離為準。 先測出P-P間距或R-R間距（相鄰的兩個P波之間或相鄰的兩個R波之間的時間距離），然后計算心率：心率（HR）=60/P-P或R-R間距（秒）如心律不齊時，可測5個P-P或R-R間距，取其平均值代入公式計算。臨床上也可應用心電圖測算尺直接讀出心率數。測量心率心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）間距注： 心律不齊時，應取數個R-R間距的平均值計算。( HR = 60 / 0.8 = 75

7、bpm )（2）直讀法：臨床上也可應用心電圖測算尺直接讀出心率數。（3）查表法：在求得P-P或R-R間隔的（平均）值后，可查心率表。 自R-R間期推算心率表 1 2 1 2 1 2 77.5 77 76 75 74 73 72 71 70 69 6877.578798081828384.5868788676665646362616059585789.59192.594959798.5100101.51031055655545352515049484746107109111113115117.5120122.5125127.5130正常心電圖正常心電圖二、 異常心電圖（一）心房、心室肥大心電圖上

8、表現的特點： P 波 振幅、寬度、形態(tài)發(fā)生改變產生的機制： 心房擴大 導致 心房肌纖維增長變粗; 房間傳導束牽拉損傷。 右房肥大P 波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波) 2、PV1 P（如直立） 0.15 mV P 波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。左房肥大P 波增寬、雙峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 雙峰間距 0.04 s （二尖瓣型P波）。 2、PV1 先正后負 PtfV1 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男） 3,5 mV (女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV;

9、RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、電軸左偏。 3、QRSs 。4、在R波為主的導聯，ST 0.05 mV, T波低平、雙向或 倒置。（電壓增高 + ST-T 改變，稱左室肥大伴勞損）。右室肥大的ECG表現1、電壓改變： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中 正波/負波 1; RaVR 0.5 mV。2、電軸右偏 90 度； 3、V1、V2 伴ST-T 改變，右室肥大、勞損。 慢性肺心病，V1V6 均為rS 型（極度順鐘向轉位）。（二） 心肌缺血與ST-T改變心肌缺血的原因 冠狀動脈供血不足。心肌缺血心電圖 缺血區(qū)相關導聯ST-T改變。 原因：心室

10、復極異常延遲。心肌缺血的類型缺血持續(xù)的時間及程度： 缺血型ECG， 損傷型ECG缺血部位： 心肌層，及心室壁 心內膜下層， 心外膜下層 左室下壁， 左室前壁心肌缺血ECG表現： 決定于缺血的程度， 缺血持續(xù)的時間，缺血發(fā)生的部位。心肌缺血損傷型復極異常ST向量由正常心肌指向損傷心肌。探查電極心內膜下心肌損傷，ST 向量背向探查電極，ECG上ST下移。心外膜下心肌損傷，ST 向量對向探查電極，ECG上ST上抬。(三）ST-T改變的鑒別診斷1、ST-T改變的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 電解質紊亂（低K+，+）， 藥物（洋地黃，奎尼）， 植物神經功能失調。ST-T改變的鑒別診斷

11、2、繼發(fā)性ST-T改變： 心室肥大，束支傳導阻滯，預激綜合癥。 ST-T改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性T波改變： 原發(fā)于心肌缺血所致 的心肌復極改變。）（三） 心肌梗塞基本圖形及機制 急性心肌梗塞動物試驗 方法： 用血管夾鉗緊冠狀動脈， 持續(xù)不同時間阻斷血流， 觀察相關心肌的ECG改變。 急性心肌梗塞動物試驗觀察鉗緊幾分鐘內，T 波倒置。松鉗后恢復直立。心肌無組織學改變。鉗緊時間延長，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復。心肌仍無組織學改變。持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復。心肌有組織學壞死。急性心肌梗塞三種基本類型ECG圖形1、缺血型： T波改變2、損傷型： ST改變3、壞死型： Q波，

12、或QS波心律失常定義： 心臟激動的起源或/和傳導異常。心律失常確定節(jié)律是否規(guī)整： 分別測定RR間期和PP間期。 如不規(guī)則，要明確：偶爾的不規(guī)整；有規(guī)律的不規(guī)整；絕對不規(guī)整 心律失常分類1 、激動起源異常 竇房結功能激動異常： 過緩，過速，不齊，停搏。 異位節(jié)律： 激動起源于竇房結以外的部位。 ( 包括: 被動性逸搏， 主動性早搏。)2、激動傳導異常 傳導阻滯： 延緩，中斷。 傳導途徑異常： 異常傳導通道。3、起源、傳導均有異常二、心肌電生理心肌細胞（特殊傳導系統(tǒng)）的電生理特性： 自律性， 傳導性，興奮性。（一）自律性1、定義： 心肌在不受外界刺激的影響下，自動、規(guī)律地產生興奮及發(fā)放沖動的能力。

13、 2、自律性的高低 依次為： 竇房結（初級起搏點） 60 100 次/分 房室交界區(qū)（次級起搏點） 40 60 次/分 希氏束以下（三級起搏點） 30 40次/分 3、自律性產生機理： 動作電位4 相自動除極。（二）興奮性1、 定義： 心肌細胞對刺激作出應答的反應能力。 又稱 應激性。2、 心肌興奮性的特點： 一次心奮后有較長的不應期。各不應期中心室對刺激的反應性（三）傳導性1、定義： 一處心肌激動時能自動向周圍心肌擴布的特性。2、不同部位心肌傳導速度不同： 普肯耶纖維及束支最快， 房室結最慢。竇性心律及竇性心律失常1、竇性心律（sinus rhythm) 定義： 起源于竇房結的心律。ECG特

14、征： 以P波特點來判斷 （ 一般心電圖無法記錄竇房結電圖 ） P波規(guī)律地出現，60100次/分。 P波形態(tài) I、II、aVF、V4 V6，直立；aVR 倒置。（1）竇性心動過緩 ECG： 竇性心律， 頻率 100次/分，可繼發(fā)輕度ST和T波壓低。主要見于： 運動、緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血容量、心肌炎、藥物。（3）竇性心律不齊 ECG： 竇性心律，同一導聯 P-P 間期相差 0.12 sec。分兩種類型： 呼吸性（無臨床意義）； 非呼吸性（常見于心臟病患者）。病態(tài)竇房結綜合征竇房結病變，起搏和傳導功能受到損傷： ECG表現： 持續(xù)竇性心動過緩； 竇性停搏，竇房阻滯； 慢-快綜合征；雙結病變。

15、 臨床癥狀： 重要器官供血不足。 原因： 起搏傳導系統(tǒng)退行性變，各種心臟病。 期前收縮定義： 起源于竇房結以外的異位起搏點 提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動。按發(fā)生部位分類： 房性、交界性、室性。電生理機制： 折返激動； 觸發(fā)活動； 異位自律性。室性期前收縮PVCECG: 1、PVC提前出現，其前無P波或相關的P波； 2、QRS 寬大畸形，時限 0.12 sec ，T波與QRS主波相反； 3、完全代償間歇: 即PVC前后兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍。）代償間歇 指異位搏動后出現的一個比正常心動周期長的間歇。有完全、不完全性。PVC 二聯律 二聯律ECG： PVC與竇性搏動交替出現。房性

16、期前收縮PAC不完全代償間歇： PAC前后兩個竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍。交界性期前收縮ECG: 提前出現的QRS-T波，形態(tài)與竇性下傳的相同，但其前無竇性P波； 出現逆行P波 II、III、aVF 直立，aVR倒置。 多數為完全代償間歇。 異位心動過速異位期外收縮連續(xù)出現 3 次/分。按發(fā)生部位分類： 房性、室性、交界性。電生理機制： 異位節(jié)律點興奮性增高； 折返激動。陣發(fā)性室上性心動過速包括：房性和交界性 心動過速。臨床特點：突發(fā)、突止，HR 160250 次/分， 節(jié)律規(guī)整，QRS一般正常，也可增寬變形，常無器質性心臟病。室性心動過速ECG診斷標準： QRS寬大畸形，時限 0

17、.12 sec ； 頻率140200次/分，節(jié)律稍不規(guī)整； 如可見P波，P波頻率慢于QDS波，并呈房室分離；見心房奪獲，或室性融合波。種類： 心房撲動與顫動； 心室撲動與顫動（致命性）。電生理基礎： 心肌興奮性增高，不應期 縮短，傳導障礙，行成環(huán)形激動及 多發(fā)微折返。撲動與顫動心房撲動 ECG: F 波（大鋸齒狀撲動波）代替P波，II、III、aVF明顯； F波間無等電線，波幅、間隔一致，頻率250350次/分； F波以固定比例下傳，心室律規(guī)整，但也可不同比例下傳。心房顫動 ECG: 無P波，代以大小不等、形狀各異的 f （顫動）波，V1 明顯； f 波頻率 350 600 次/分； 心室律絕對不規(guī)則，QRS一般不增寬，但可有室內差異傳導。心室撲動、心室顫動心室撲動ECG： 無正常的QRS-T波，出現大的撲動波，連續(xù)快速，相對規(guī)整； 頻率 200 250 次/分。心室顫動ECG： QRS-T消失，出現低的顫動波，大小不等，極不規(guī)整； 頻率 200 500 次/分。心室顫動ECG： QRS-T消失，出現低的顫動波，大小不等，極不規(guī)整； 頻率 200 500 次/分。心臟傳導阻滯按發(fā)生部位分類： 竇房、房內、房室、室內阻滯。按發(fā)生的程度分類：I 度，II