河南省人民醫(yī)院高血壓科

1、河南省人民醫(yī)院高血壓科難治性高血壓診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.) 一般指使用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3種或3種以上的、不同作用機(jī)制的降壓藥物 1、診所測(cè)量血壓（偶測(cè)）仍不能控制在140/90mmHg； 2、糖尿病或腎病患者血壓仍不能控制在130/80mmHg。 定 義Office blood pressure at goal but patient requiring 4 or mo

2、reantihypertensive medications 難治性高血壓的診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)排除假性難治性高血壓Exclude Pseudoresistance依從性：40%中斷治療（新診斷的第1年） 40%繼續(xù)治療（以后5-10年） 16%白大衣效應(yīng)：在難治性高血壓中更常見(jiàn)約20%-30%Poor Blood Pressure TechniqueTwo of the m

3、ost common. mistakes1.measuring the blood pressure before letting the patient sit quietly 2.use of too small a cuffwill result in falsely high blood pressure readings.難治性高血壓的診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)Ident

4、ify and Reverse Contributing Lifestyle FactorsObesityPhysical inactivityExcessive alcohol ingestionHigh salt, low fiber diet(Hypertension. 2008;51:1403-1419.) 食物（100g） 鹽（mg） 鈉（mg） 面條 鴨梨 蘋(píng)果 冬瓜 葡萄 標(biāo)準(zhǔn)面粉 蠶豆 黃豆 杏 玉米面 食物（100g） 鹽（mg） 鈉（mg） 腐乳 腌雪里蕻 醬黃瓜 榨菜 醬大頭菜 蝦米 醬培藍(lán)絲 蝦皮 腌韭菜花 13078 5184 腌芥菜頭 醬蘿卜 味精 53110 21

5、053低鈉試驗(yàn)氯占60.36%鈉占39.64%鈉攝入過(guò)多Franminghanm研究60-70%的高血壓病人有肥胖，并隨年齡增加。不限鹽飲食高血壓肥胖病人中75%當(dāng)體重減輕10kg血壓達(dá)正常。因此對(duì)肥胖高血壓病人減肥比限鹽更重要。肥胖酗酒者常使高血壓難于控制，戒酒后血壓自然下降。中風(fēng)口、咽、食道的癌癥喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障礙膀胱癌子宮頸癌嬰兒低出生體重外周動(dòng)脈疾病吸煙的危害為什么難戒呢？尼古丁引起腦中化學(xué)物質(zhì)的釋放多巴胺愉悅，抑制食欲去甲腎上腺素警覺(jué)，抑制食欲乙酰膽堿警覺(jué)，意識(shí)增強(qiáng)抗利尿激素增進(jìn)智力復(fù)合胺調(diào)節(jié)心情，抑制食欲Beta-endorphin減少焦慮和緊張Ben

6、owitz 1999難治性高血壓的診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.) 非甾體類(lèi)抗炎藥；環(huán)氧化酶2抑制劑可卡因、苯丙醇胺和其他違禁毒品擬交感神經(jīng)藥（減充血?jiǎng)⒁种剖秤幬铮┛诜茉兴幠I上腺類(lèi)固醇類(lèi)環(huán)孢霉素和免疫制劑紅細(xì)胞生成素甘草（包括一些咀嚼煙草）選擇食物補(bǔ)充劑和中藥（如麻黃、苦柑 藥物相關(guān)如:男、66歲，長(zhǎng)期口服培哚普利4毫克每日一次，血壓達(dá)標(biāo)。數(shù)月后干咳，社區(qū)醫(yī)生便給予復(fù)方甘草片口服，

7、每日3次，每次2片，連續(xù)長(zhǎng)達(dá)2年，就診時(shí)3聯(lián)降壓藥物血壓仍高達(dá)200/90mmHg，ACEI-逃逸現(xiàn)象？經(jīng)檢查排除了引起難治的其他原因，停用甘草合理調(diào)整降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)。某些飲料中有甘草復(fù)方甘草片：甘草浸膏100mg、阿片粉、酒石酸銻鉀1mg、樟腦2mg、八角茴香油甘草：甘草甜酸與甘草次酸。1抑制糖皮質(zhì)激素的生物轉(zhuǎn)化，抑制11-氫化類(lèi)固醇脫氫酶的活性。2具有鹽皮質(zhì)激素樣活性。3抑制前列腺素的生物合成與釋放，血管阻力升高。血壓升高。阿片同嗎啡。用于各種疼痛及止瀉，有鎮(zhèn)咳作用。難治性高血壓的診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物

8、）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)1. 睡眠呼吸暫停2. 藥物導(dǎo)致或藥物相關(guān)3. 慢性腎臟疾病4. 原發(fā)性醛固酮增多癥5. 腎血管疾病6. 長(zhǎng)期激素治療和庫(kù)興氏綜合征7. 嗜鉻細(xì)胞瘤8. 主動(dòng)脈縮窄9. 甲狀腺或甲狀旁腺疾病 10. 未知原因的高血壓繼發(fā)性因素呼吸睡眠暫停綜合癥（obstractive sleep apnea，OSA） 睡眠呼吸暫停是最常見(jiàn)的一種繼發(fā)性高血壓。包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎炎等。慢性腎臟疾病 女，39歲，公司職員，因血壓高三年規(guī)律口服多種降壓藥血壓難以

9、控制于2004年4月入院。三年來(lái)血壓最高170/120mmHg，服多種降壓藥Bp波動(dòng)于130-150/90-100 mmHg，多年的診斷：EH腎血管性高血壓老年患者主要為動(dòng)脈粥樣硬化，而青年病人主要由多發(fā)性大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良所致。 女，72歲，血壓高30年，服用多種降壓藥，血壓160-170 mmHg，夜尿多，4次/夜。CT:左腎上腺增粗，左腎皮質(zhì)內(nèi)異常密度影，考慮占位，雙腎動(dòng)脈起始部狹窄（大于50%），右腎體積縮小，腹主動(dòng)脈壁廣泛鈣化。心臟彩超：LVH 雙側(cè)頸動(dòng)脈：雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部多發(fā)斑快，右頸外動(dòng)脈狹窄，71%，左頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚。常發(fā)生于青年女性，西方國(guó)家中約30%的由纖維肌性

10、發(fā)育不良引起。根據(jù)動(dòng)脈壁受累部位及病變性質(zhì)，可將纖維肌性發(fā)育不良分成內(nèi)膜增生、中膜纖維增生、中膜肥厚及外膜纖維增生四型病變大多累及腎動(dòng)脈原端及其分支，右腎多見(jiàn)，很少累及主動(dòng)脈成人病例中最常見(jiàn)中膜纖維增生（兒童罕見(jiàn)），做腎動(dòng)脈造影時(shí)其常呈串珠樣改變，此“串珠”是由增厚的中膜（管腔狹窄）與散在的動(dòng)脈瘤（管腔膨脹）構(gòu)成。中膜纖維增生一般不會(huì)進(jìn)展至管腔完全閉塞。纖維肌性發(fā)育不良病因不清，可能與遺傳因素相關(guān) 原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛）占頑固性高血壓的5-20%。病史長(zhǎng)短不一，27%的原醛患者血鉀為正常，其最初僅表現(xiàn)高血壓而無(wú)低血鉀，典型的臨床特點(diǎn)為兩高（血壓高，醛固酮高）；和兩低（血鉀低，腎素低）。 T

11、he prevalence of pheochromocytoma is 0.1% to 0.6% of hypertensives in a general ambulatory population.嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的困難： Mayo尸檢54例生前診斷13例，30例死于發(fā)作,41例誤診（生前誤診率高達(dá)75.92%）女，36歲，發(fā)作性劇烈全頭痛，有炸裂感，伴惡心、大汗、心悸8年，頭部CT、腰穿等檢查未見(jiàn)異常，有1次測(cè)血壓高（具體值不詳），余測(cè)血壓正常，頭痛癥狀反復(fù)發(fā)作，約十余天發(fā)作一次，頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至十余天不等，曾按血管性頭痛治療癥狀有所緩解，31/7 早10：30血壓112/86尿后：22

12、2/112mmHg尿后1分鐘：186/88mmHg尿后3分鐘：136/76mmHg尿后5分鐘：126/68mmHg尿后10分鐘：112/70mmHg大便后血壓0分：156/104大便后3分鐘：192/100大便后5分鐘；120/86大便后10分鐘：118/76VMA： 27.8 umol/24h 參考值：17-OH：參考值：17-KS：參考值：血兒茶酚胺: 28.1 pg/ml (小于200 pg/ml）尿中茶酚胺:4.3107pg/ml（小于6.0108pg/ml）沈女士，51歲，6天前，患者解大便時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心，心悸、出汗，等。當(dāng)?shù)卦\所測(cè)血壓160/100mmHg,給予20%甘露醇2

13、50ml，靜脈滴注，舌下含化速效救心丸，約40分鐘后，血壓恢復(fù)正常，頭痛癥狀緩解。2天前，大便時(shí)上述癥狀再次出現(xiàn)，頭痛較前劇烈，遂來(lái)我院急診科，測(cè)血壓180/100mmHg,急查頭領(lǐng)CT無(wú)異常，輸液治療后，癥狀緩解。1天前，大便時(shí)再次出現(xiàn)頭痛，呈搏動(dòng)性，伴心悸、出汗、四肢麻木，測(cè)血壓190/90mmHg，含化消心痛，靜脈輸注甘露醇后癥狀緩解。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院，患病以來(lái)，飲食尚可，睡眠較差。既往史，無(wú)特殊，個(gè)人史，無(wú)特殊。婚姻史：25歲結(jié)婚，夫妻感情和睦。體格檢查：BP136/80mmHg P80次/分，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹部（-），雙下肢無(wú)水腫。入院完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)

14、、肝功、電解質(zhì)、血肌酐無(wú)異常。腎素激發(fā)試驗(yàn)無(wú)異常。雙腎、腎上腺、腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描無(wú)異常。腹部彩超提示：脂肪肝。心臟頸動(dòng)脈彩超無(wú)異常。垂體MRI無(wú)異常。動(dòng)態(tài)血壓：總平均值：120/79mmHg；晝平均值：123/82mmHg；夜平均值：111/70mmHg。嗜鉻細(xì)胞瘤？在什么部位？7天以后的病史提供了線索經(jīng)心理治療，患者血壓穩(wěn)定，大便后血壓110/68 mmHg。一般狀況良好，治愈出院。 未知原因的高血壓例如：男，50歲，Bp:110240/70-130mmHg發(fā)作性血壓升高、心悸、出汗、惡心、嘔吐、FMN;FNMN;CT:腎上腺；MIBG；胃鏡；腸鏡發(fā)作性高血壓-異位嗜鉻細(xì)胞瘤？難治性高血壓

15、的診治流程1 確定診斷。2 排除假性難治性高血壓 3 鑒別和逆轉(zhuǎn)生活方式因素。4 停用或最小化干擾物質(zhì)（或藥物）。5 尋找繼發(fā)性高血壓的證據(jù)6 藥物的治療。7 轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)家(Hypertension. 2008;51:1403-1419.)手術(shù)治療: 某些難治性繼發(fā)性高血壓如： 腎上腺腫瘤（原醛、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等）、腎血管性高血壓、垂體瘤導(dǎo)致的腎上腺增生等大多數(shù)手術(shù)治療有效。介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA） 治 療 1、足量的利尿劑（噻嗪類(lèi)、袢利尿劑）安體舒通（螺內(nèi)酯）：用于原醛患者病程長(zhǎng)、高血壓頑固，年齡較大者或手術(shù)前用。 2、 -受體阻滯劑加-受體阻滯劑合用：用于嗜鉻

16、細(xì)胞瘤或手術(shù)前。 3、鈣拮抗劑或加-受體阻滯劑或加-受體阻滯劑或加利尿劑合用：用于腎血管性高血壓， 不宜應(yīng)用ACEI或ARB。 4、肼苯噠嗪、維拉帕米、哌唑嗪等往往在開(kāi)始新的聯(lián)合用藥方案前，首先將原用藥物均暫時(shí)停掉，或按以下方案進(jìn)行調(diào)整，并繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。 方案如下： 鈣拮抗劑加ACEI(或ARB) 氫氯噻嗪或吲噠帕胺1-受體阻滯劑-受體阻滯劑；或加用中樞性降壓藥治療例如卡托普利50-150mg+硝苯地平10-40mg+氫氯噻嗪12.5mg(呋噻米20-80mg) +美托洛爾25-200mg+特拉唑嗪2-20mg。+二線藥 若口服以上降壓藥物仍無(wú)效時(shí)，可先靜脈用藥，阻斷惡性循環(huán)，待血壓下降后續(xù)貫以上方案口服維持。靜脈用藥療效最好的是硝普鈉根據(jù)血