機(jī)遇與挑戰(zhàn)2型糖尿病控制目標(biāo)個(gè)體化設(shè)定

1、機(jī)遇與挑戰(zhàn)2型糖尿病控制目標(biāo)個(gè)體化設(shè)定目 錄 個(gè)體化治療的必要性 個(gè)體化治療的概念 個(gè)體化治療的策略 諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 目 錄 個(gè)體化治療的必要性 個(gè)體化治療的概念 個(gè)體化治療的策略 諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 T2DM達(dá)標(biāo)率仍有提升空間 控制血糖需要面對(duì)個(gè)體差異 循證醫(yī)學(xué)支持個(gè)體化治療中國(guó)T2DM流行病學(xué)的最新調(diào)查Wenying Yang, et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. N ENGL J MED. 2010; 362(12):1090-1101.Prevalence(%)Prevale

2、nce(%)Prevalence(%)Prevalence(%)30252015105012108642018151296304035302520151050Age(yr)Age(yr)CrudeStandardizedCrudeStandardized20 to 3030 to 4040 to 5050 to 6070 to 8020 to 3030 to 4040 to 5050 to 6070 to 80C PrediabetesA Total DiabetesB Total DiabetesD Prediabetes2.63.011.12.315.513.118.120.321.822

3、.05.21.210.68.79.79.710.68.816.114.915.516.115.015.526.226.422.224.121.118.116.017.712.27.65.79.27070 HbA1c 6.5% 8% 26% 11% 23% HbA1c 8.5%Post hoc subgroup： 強(qiáng)化治療增加具有以下基線特征的患者的死亡率神經(jīng)病變史阿司匹林服用史 新診斷，病程短 強(qiáng)化降糖治療確實(shí)可能帶來(lái)長(zhǎng)期的心血管受益 年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多 患者進(jìn)一步降低HbA1c到6.5%以下或接近正常6.0%的臨床益處并不明顯（ADVANCE 、VADT）甚至有害（ACCORD)。 與

4、常規(guī)治療相比，強(qiáng)化治療反而增加具有以下基線特征的患者的死亡 率： A1C8.5%/神經(jīng)病變史/阿司匹林服用史。 循證醫(yī)學(xué)支持個(gè)體化治療Calles-Escandon J Effect of intensive compared with standard glycemia treatment strategies on mortality by baseline subgroup characteristics: The ACCORD Trial. ADA 2009.OP.強(qiáng)化治療降低微血管病變 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 個(gè)體化治療 降低大血管病變 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 目 錄 個(gè)體化治療的策略 諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中

5、的應(yīng)用舉例 個(gè)體化治療的概念 個(gè)體化治療的必要性 Ji Linong NNDU Feb. 2010 個(gè)體化診療代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向 個(gè)體化診療 根據(jù)每個(gè)病人獨(dú)特的個(gè)體特征提供量體裁衣式的醫(yī)學(xué)診療服務(wù)以統(tǒng)一治療方案為主 以治療為主 現(xiàn) 狀 以臨床分型為主 預(yù)測(cè)、預(yù)防 未 來(lái)分子分型 個(gè)體化治療 目前糖尿病治療的個(gè)體化是控制目標(biāo)的個(gè)體化Nathan DM . 2009 EASD OP.人口學(xué)特征病理生理學(xué)差異（不同的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)或分泌缺陷）遺傳/基因?qū)W差異患者存在個(gè)體差異 臨床上主要按照胰島素抵抗為主/胰島素分泌不足為主 進(jìn)行治療，目前還不能按照個(gè)體化的病因進(jìn)行治療。目 錄 個(gè)體化治療的必要性

6、個(gè)體化治療的概念 個(gè)體化治療的策略 個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定原則 不同人群的個(gè)體化治療策略諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 個(gè)體化控制目標(biāo)的設(shè)定1 Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )2 Del Prato S et al., Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定1,2 患者血糖控制收益 出現(xiàn)低血糖事件風(fēng)險(xiǎn) 低血糖事件引發(fā)的后果根據(jù)個(gè)體患者的病理生理缺陷及臨床特征從以下三個(gè)方面來(lái) 設(shè)定HbA1c的控制目標(biāo)。UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDS：HbA1c每

7、降低1，并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 14%21%14%12%37%43%強(qiáng)化治療增加重度低血糖發(fā)生率The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59Duckworth W. et al. N Engl J Med 2009;360(2):129-139.ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72重度低血糖發(fā)生率（%/年）強(qiáng)化組常規(guī)組ACCORD ADVANCE VADT 2.

8、1%/年0.3%/年2.4%/年低血糖是預(yù)測(cè)心血管死亡首要因素（VADT） 4.042(1.449,11.276)1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)風(fēng)險(xiǎn)比（可信限）P值Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.低血糖HbA1cHDL年齡既往事件024681012個(gè)體化治療是“有效性”與“安全性”的完美平衡 有效性（HbA1c，PPG，F(xiàn)PG）安全性（低血糖）個(gè)體化治療目 錄 個(gè)體化治療的必要性 個(gè)體化治療的概念 個(gè)體化治療的策略 個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定原則

9、 不同人群的個(gè)體化治療策略諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 目標(biāo)設(shè)定按照以下因素個(gè)體化（individualized)去設(shè)定根據(jù)患者個(gè)體情況選擇嚴(yán)格的或相對(duì)寬松的血糖控制方案控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定2009年/2010年ADA臨床指南 Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-

10、S61 糖尿病病史 年齡/預(yù)期壽命 共存疾病情況 已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 低血糖昏迷 患者具體情況HbA1C是血糖控制的最基本目標(biāo)T2DM個(gè)體化治療策略Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 適應(yīng)人群：糖尿病病程短，生存期長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重冠心病 控制目標(biāo)：A1C

11、7%, 如果無(wú)明顯低血糖發(fā)生，可以控制更加嚴(yán)格嚴(yán)格的血糖控制 1 適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；生存期有限；嚴(yán)重的微血管或大 血管并發(fā)癥；合并多種疾病；糖尿病病程長(zhǎng) 控制目標(biāo)：比A1C7% 寬松的血糖控制目標(biāo)相對(duì)寬松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制 3嚴(yán)格的血糖控制新診斷患者ACCORD, ADVANCE 和VADT研究亞組分析從強(qiáng)化降糖治療中受益最多的患者具備以下特征:對(duì)于大部分新診斷患者而言， 強(qiáng)化降糖治療應(yīng)盡早開(kāi)始 較低的基線HbA1c 較短的糖尿病病程 無(wú)心血管疾病對(duì)于年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多的患者設(shè)定相對(duì)寬松的控制目標(biāo)逐步地降低HbA1C 尤其注意避免低血糖加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的管理藥物選擇時(shí)

12、應(yīng)警惕藥物相互作用相對(duì)寬松的血糖控制年齡大，病程長(zhǎng)，合并癥多Del Prato S et al., Int J Clin Pract, February 2010, 64, 3, 295304強(qiáng)化治療對(duì)這類患者的大血管 收益仍不明確趙璐杰等. 國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè). 2005; 16: 219-221.Linda Gonder-Frederick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495兒童患者-低血糖危害大 低血糖對(duì)兒童腦組織發(fā)育的負(fù)面影響非常嚴(yán)重 發(fā)生重度低血糖的糖尿病患兒中，80%出現(xiàn)永久性腦 電生理異常 對(duì)低血糖的感知能力差 超過(guò)40%的低血糖-

13、患兒無(wú)感知 超過(guò)50%的低血糖-患兒父母無(wú)感知兒童和青少年糖尿病血糖控制目標(biāo) 理 由青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低脆性，易發(fā)生低血糖1.有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)2.需要考慮發(fā)育和精神健康3.如無(wú)過(guò)多的低血糖發(fā)生， 能達(dá)到7%以下更好 學(xué)齡期（612歲）青春期和青少年期（1319歲）幼兒學(xué)齡前期（06歲）血糖目標(biāo)值范圍餐 前睡前/夜間5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110200mg/dl)5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(100180mg/dl)5.07.2mmol/L(90130mg/dl)5.

14、08.3mmol/L(90150mg/dl)HbA1C7.5%8%7.5%)表 兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 妊娠糖尿病的控制目標(biāo)（ADA2010） Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 餐前血糖：95mg/dl(5.3mmol/l),并滿足下列條件之一

15、： 1-h餐后血糖：140mg/dl(7.8mmol/l) 或 2-h餐后血糖：120mg/dl(6.7mmol/l)Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 住院患者血糖控制目標(biāo)ADA2010 內(nèi)外科重癥監(jiān)護(hù)患者 血糖控制目標(biāo)為，而外科重癥監(jiān)護(hù)患者，血 糖在仍可接受。不建議降低至 以下。 非危重住院患者（接受胰島素治療者） 推薦餐前，隨機(jī)血糖10mmol/L以下。 目 錄 個(gè)體化治療的必要性 個(gè)體化治療的概念 諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 個(gè)體

16、化治療的策略 諾和龍降糖兼顧“有效性”和“安全性” 諾和龍應(yīng)用舉例 諾和龍 能恢復(fù)T2DM患者相分泌過(guò)依，寧光等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2005年：21（3）206-210IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)）05101520250306090120150180時(shí)間（min）303540胰島素（mU/L）格列吡嗪 5mg 格列吡嗪控釋片 5mg 安慰劑 1. Sheehan MT, et al. Clin Med Res. Current therapeutic opinions in type 2 Diabetes Mellitus: a practical approach. 2003;1(3):1

17、89-200.2. Johansen OE, et al. Am J Cardiovasc Drug. Defining the role of Repaglinide in the management of type 2 Diabetes Mellitus. 2007;7(5):319-335.諾和龍全面有效控制血糖起效時(shí)間：30分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期： 1小時(shí)4-6小時(shí)被清除快進(jìn)快出的特點(diǎn)可以恢復(fù)早相胰島素分泌有效的降低了血糖波動(dòng)低血糖更少發(fā)生服藥后時(shí)間(分鐘)01002002520151050300400 (ng/ml)瑞格列奈濃度HbA1cFPGPPG3.7-7.2mmol/L2

18、1.8-3.9mmol/L21.5-2.0%1較基線下降值諾和龍刺激胰島素分泌具有血糖依賴性諾和龍血糖高時(shí)促泌，血糖水平低時(shí)不再促泌Aldhahi W, et al., J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557低糖鉗夾（2.78mmol/L）正糖鉗夾（4.4mmol/L左右）02460100200300時(shí)間(min)肽C-(ng/ml)來(lái)自Joslin糖尿病中心的試驗(yàn)諾和龍罕見(jiàn)嚴(yán)重低血糖1.Adapted from DCCT Research Group, 19962.Schmitz O, Lund S, Anderson PH, Jonler M,

19、Porksen N. Diabetes Care 2002;25(2):342-63. 諾和龍藥品說(shuō)明書(shū)4. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45534557餐前劑量從，每日不超過(guò)16mg，可調(diào)節(jié)范圍廣目 錄 個(gè)體化治療的必要性 個(gè)體化治療的概念 諾和龍?jiān)趥€(gè)體化治療中的應(yīng)用舉例 個(gè)體化治療的策略 諾和龍降糖兼顧“有效性”和“安全性”諾和龍應(yīng)用舉例 新診斷患者、老年患者、腎功能不全的患者 新診斷患者控制方案 of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME

20、32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009.2.Monnier L,et al.Diabetes Care30:263-269,2007，3.Diabetic Medicine,2008，25, 115111564. Buse J EASD 2009. OP. 5. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2007;30:753-759. 6. Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2006;29:1963-1972. 7. Nathan DM, et al. Diabetes Care.2009;32:193-203. 8

21、. Diabetes Care 2008;31:S12-S54. 新診斷或病程較短且無(wú)嚴(yán)重冠心病的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖1。 控制餐后血糖對(duì)血糖達(dá)標(biāo)貢獻(xiàn)大，并有更多的心血管收益2。 諾和龍是新診斷患者強(qiáng)化治療的有效手段。 諾和龍全面控制血糖：降低FPG（1.8-3.9mmol/L），降低PPG （3.7-7.2mmol/L）4-8，降低HbA1c達(dá)1.5-2.0% 。 Derosa G, et al., Clin Ther 2003;25:472-84諾和龍控制PPG顯著優(yōu)于格列美脲，控制FPG與格列美脲相當(dāng) 諾和龍格列美脲隨機(jī)、雙盲，單中心研究，n=124例T2DM，52周諾和龍：2.5mg/日

22、；格列美脲：3mg qd-3-2-10FPG(mmol/L) PPG（mmol/L）*組間比較*老年糖尿病患者個(gè)體化治療方案 低血糖更易發(fā)生 腎功能減退常見(jiàn)HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定應(yīng)考慮老年患者預(yù)期壽命 選擇治療方案應(yīng)結(jié)合老年患者的特點(diǎn) 諾和龍更適合老年糖尿病患者的特點(diǎn)和治療需要 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo) Hornick T, et al. Cleve Clin J Med. 2008;75:70-8.美國(guó)老年病學(xué)協(xié)會(huì) 退伍軍人事務(wù)部 功能狀態(tài)良好的老人 控制在7.0% 體質(zhì)虛弱或生命預(yù)期 15年者控制在7% （無(wú)嚴(yán)重共患疾病） 生命預(yù)期在515年者控制在8% （共患中等嚴(yán)重程度疾?。?生命預(yù)

23、期5年者控制在9% （共患嚴(yán)重疾?。├夏昊颊吒装l(fā)生嚴(yán)重低血糖 3.03.54.02.5動(dòng)脈血糖（mmol/L）年輕患者感知低血糖癥狀嚴(yán)重低血糖老年人不僅對(duì)低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴(yán)重低血糖的閾值高于年輕人Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 老年患者0.00.2P0.007老年人常伴有腎功能減退 劉軍燕，田慧等.中華老年多器官疾病雜志2009年4月第8卷第2期G. Papa et al. Diabetes Care 2006; 29 (8): 1918-20.諾和龍更明顯降低老年患者的血糖同時(shí)低血糖反應(yīng)更少 * P=0.0004* P0.0001*8060704050203