腦卒中的規(guī)范化治療原則

1、 .wd. .wd. .wd.腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療原那么 腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)化治療一三大原那么1.控制顱內(nèi)高壓2.管理血壓3.防治并發(fā)癥一 控制顱內(nèi)高壓 A 為什麼要控制顱內(nèi)高壓腦卒中是一種起病急，進(jìn)展快，致殘及致死率高的疾病，因此在急性期迅速控制病情對于挽救患者的生命和減輕神經(jīng)功能障礙是非常重要的。而顱內(nèi)高壓是腦卒中患者最常見的病癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡最常見的原因之一，所以顱內(nèi)高壓的控制好壞與否對于患者的預(yù)后是至關(guān)重要的。對于腦梗死而言應(yīng)根據(jù)其急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。而顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓

2、為治療腦出血的首要任務(wù)。一般來說對于各種腦出血均應(yīng)適當(dāng)?shù)氖褂妹撍委焷砜刂骑B內(nèi)高壓。B 如何控制顱內(nèi)高壓：1 一般處理臥床，防止頭頸部過度扭曲。頭位的高度以30度為宜。防止引起ICP增高的其他因素，如沖動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。有條件情況下給予亞低溫治療。2 脫水治療:必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量.甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開場利尿，23小時作用達(dá)頂峰，維持46小時，有反跳現(xiàn)象，甘露醇的半衰期為

3、6小時，一般最大劑量為6小時一次。可用20甘露醇125250ml快速靜脈滴注，在30分鐘內(nèi)滴完，約80160滴/分鐘，68小時1次，一般情況應(yīng)用57天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長.速尿：一般用2040mg靜注，68小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反響。甘油果糖：也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長612小時?？捎?50500ml靜脈滴注，每日12次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)

4、激性 潰瘍，故多不主張使用。白蛋白10-20g，每日1-2次，可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。本卷須知：在使用脫水藥物時，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。顱內(nèi)高壓外科治療a對于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和或局部腦組織切除術(shù)b較大的小腦梗死或小腦出血，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或和直接切除局部小腦梗死，以解除腦干壓迫c中至大量腦出血，病情嚴(yán)重可以考慮外科手術(shù)或微創(chuàng)血腫去除術(shù)治療d伴有腦積水或具有腦積水

5、危險的患者應(yīng)進(jìn)展腦室引流二、管理血壓： A 腦血管病引起血壓升高的原因： a顱內(nèi)壓高反射性引起血壓升高：在人體中腦組織是耗氧量最高的器官，而顱內(nèi)壓力是與腦血流量成反比的，當(dāng)腦血管病出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時，腦血流量會下降，為了維持腦組織的血流量，血壓也會隨之升高。 b 疼痛，煩躁不安引起：當(dāng)患者因顱內(nèi)高壓而出現(xiàn)頭痛或煩躁時，大腦皮層興奮，抑制平衡失調(diào)以至不能正常行使調(diào)節(jié)和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，從而使小動脈收縮，血壓升高。 c原有高血壓病：患有腦血管病的患者多數(shù)都有高血壓既往史，在發(fā)生腦血管病后，由于各種應(yīng)激反響，可以使血壓在原來的基礎(chǔ)上更高。B 腦血管病合并高血壓的處理原那么有：a

6、積極平穩(wěn)控制過高的血壓。b防止降血壓過低、過快。c嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。d降血壓宜緩慢進(jìn)展，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓那么易導(dǎo)致腦缺血。e降血壓要個體化治療，因為每個患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。f維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。g在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。C 如何降血壓：血壓控制的具體方法和維持水平依不同類型的腦血管病而有所不同，具體如下：1 TIA 此類患者的血壓一般不會過高，因此，多不需進(jìn)展降血壓治療。但在TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，最好使血

7、壓緩慢降至正常水平，如血壓降至正常水平時即不能耐受，那么應(yīng)降至可耐受的最低水平。2 腦梗死 :不同情況的腦梗死，其高血壓的處理不同。早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高，腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來定。如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，那么應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大片腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。溶

8、栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，那么應(yīng)及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為13g/kg/min?？捎美⒍▔簩幎ā⒖ňS地洛、硝酸甘油等。腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。3 腦出血 :腦出血時根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)展不同的處理。收縮壓200或舒張壓110mmHg以上者，在脫水治療的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105m

9、mHg左右為佳。收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，那么按前者處理。收縮壓165mmHg或舒張壓125mmHg或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八?。可選用鈣離子通道阻滯劑、受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸EACA，初次劑量46g溶于100ml NS或者5%GS中靜滴1530分鐘后維持靜滴1g/h，1224g/d，使

10、用23周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸PAMBA或止血環(huán)酸氨甲環(huán)酸?？估w治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。C:防治腦動脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液白蛋白、血漿等擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量1020mg/d，靜脈滴注1mg/h，共1014天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期起病后13天行腦脊液置換可能利于

11、預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺病癥。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。D防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2. 外科手術(shù)治療1 對于動脈瘤SAH可進(jìn)展外科手術(shù)： 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)預(yù)防腦積水：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后病癥仍進(jìn)展性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙

12、，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%80%的患者臨床病癥改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。4病變血管的處理、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞

13、或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形AVM有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。、外科手術(shù)：需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機(jī)。動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)3天內(nèi)夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級 級時多主張早期手術(shù)。、級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)1014天。對AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。、立體定向放射治療-刀治療：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后剩余病灶的治療。3 并發(fā)癥主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。 再出血:以511天為頂峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)，顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶病癥和