陳明清直腸癌(共6頁)

1、 蓬安縣楊家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 住院病歷姓名：陳明清 性別：男 年齡： 62歲 科室： 內(nèi) 住院號： PAGE 3第 3 頁 蓬安縣楊家鎮(zhèn)衛(wèi)生院 住院病歷姓名：陳明清 性別：男 年齡： 63歲 科室： 內(nèi) 住院號： 1姓名(xngmng)：陳明清 性別;男 年齡(ninlng)：63 已婚 漢族 籍貫： 四川省蓬安縣 現(xiàn)住地址;蓬安縣楊家鎮(zhèn)伏嶺村5組 工作單位： 無 5入院時間(shjin);2014-02-07 15:00am 病歷記錄時間：2014-02-07- 15:20pm 經(jīng)治醫(yī)師; 吳大明 護士長; 康穎 病歷陳述人; 患者本人及家屬 可靠程度： 可靠 主訴: 腹痛大便不出，七天、伴口腔疼痛

2、3天。 現(xiàn)病史:患者10個月前無明顯原因出現(xiàn)下腹腹痛，大全習慣改變，便前脹感，大便變細、不成開，便中帶血，無膿血便，排便時無疼痛，排便后長脹，無里急后重感?；颊咴诋?shù)鼐驮\，診斷為“腸炎”，給予抗炎治療（具體用藥不詳），無效，到川北醫(yī)學院檢查、診斷報告報告：“直腸癌”，未做治療。近來患者腹部腹痛、口腔糜爛、便中帶血癥狀加重，為治療來我院就診。門診以“直腸癌、口腔糜爛”收入院。自發(fā)病以來患者無發(fā)熱、惡心、，無尿頻、尿急、尿痛、血尿。三天未進食。既往史：慢性支氣管炎病史、無高血壓、心臟病史。否認肝炎、急慢性傳染病史。無食品及藥物過敏史，生于原籍，無長期外地居留史，無輸血史。無外傷及手術(shù)史，家族中無

3、遺傳病史可記，無特殊不良嗜好，愛人及子女體健。TE: 體格查體：T：38.7,P：115次/分,R：24次/分，Bp110/60mmHg。，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神極差。自動體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等園大小、瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙鼻通氣暢，口唇輕度發(fā)紺，口腔粘膜糜爛，咽紅,扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫減弱。雙肺呼吸減弱，叩診呈過清音，可聞干濕羅音及嘯鳴音，左胸前可聞及胸膜摩查音，心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴大，心率11

4、5次/分,心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。血管征陰性。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，下腹部壓痛、肝脾肋下觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，全腹無壓痛，腸鳴音3-4次/分，腸鳴音正常、無亢進，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，活動自如，肛門及外生殖器未查。雙下肢無浮腫。雙側(cè)建反射正常。 Brudzinski征陰性(ynxng). 輔助(fzh)檢查：胸片示：雙肺紋理(wnl)增粗模糊，右肺下野呈高密度影音、雙側(cè)肋角變鈍抬高、心影顯示不清。 心電圖：心律不齊。心率105次/分。 血常規(guī)：白細胞18.5 中性84.2 血紅蛋白358 餐后血糖4.3mmoI （川北醫(yī)院直腸鏡）直腸癌（晚期） 入院診斷： 1.

5、 直腸癌(晚期） 2. 口腔糜爛 吳大明 2014-02-07治療方案：完善臨床輔檢，控制感染 、退熱 、補液等臨床對癥支持治療。二級護理。 醫(yī)師(ysh)： 病程(bngchng)記錄（一）患者以腹痛大便不出，七天、伴口腔(kuqing)疼痛3天。10個月前無明顯原因出現(xiàn)下腹腹痛，大全習慣改變，便前脹感，大便變細、不成開，便中帶血，無膿血便，排便時無疼痛，排便后長脹，無里急后重感?；颊咴诋?shù)鼐驮\，診斷為“腸炎”，給予抗炎治療（具體用藥不詳），無效，到川北醫(yī)學院檢查、診斷報告報告：“直腸癌”，未做治療。近來患者腹部腹痛、口腔糜爛、便中帶血癥狀加重，為治療來我院就診。門診以“直腸癌、口腔糜爛”

6、收入院。自發(fā)病以來患者無發(fā)熱、惡心、，無尿頻、尿急、尿痛、血尿。三天未進食。TE: 體格查體：T：38.7,P：115次/分,R：24次/分，Bp110/60mmHg。，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神志清楚，精神極差。自動體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等園大小、瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙鼻通氣暢，口唇輕度發(fā)紺，口腔粘膜糜爛，咽紅,扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫減弱。雙肺呼吸減弱，叩診呈過清音，可聞干濕羅音及嘯鳴音，左胸前可聞及胸膜摩查音，心前區(qū)無

7、隆起，心濁音界無擴大，心率115次/分,心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。血管征陰性。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，下腹部壓痛、肝脾肋下觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，全腹無壓痛，腸鳴音3-4次/分，腸鳴音正常、無亢進，移動性濁音陰性。脊柱四肢無畸形，活動自如，肛門及外生殖器未查。雙下肢無浮腫。雙側(cè)建反射正常。 Brudzinski征陰性(ynxng). 輔助(fzh)檢查：胸片示：雙肺紋理(wnl)增粗模糊，右肺下野呈高密度影音、雙側(cè)肋角變鈍抬高、心影顯示不清。 心電圖：心律不齊。心率105次/分。 血常規(guī)：白細胞18.5 中性84.2 血紅蛋白358 餐后血糖4.3mmoI （川北醫(yī)院直腸鏡）直

8、腸癌（晚期） 入院診斷： 1. 直腸癌(晚期） 2. 口腔糜爛 醫(yī)師簽名： 病程記錄 2014-02-07 8：0今日醫(yī)師查房，患者神志清，精神差，自述下腹墜痛、大便里急后重、口腔疼痛、無法進食、T38.5 、P100次/分、 R 24次/分BP121/81mmHg，查房后醫(yī)師囑、仍給于抗感染、退熱、補液、等對癥支持治療。觀察病情變化。 2014-02-08 8：0今日醫(yī)師查房，患者神志清，精神差，自述下腹墜痛、大便里急后重、口腔疼痛、無法進食、T37.5 、P198次/分、 R 23次/分BP115/80mmHg，查房后醫(yī)師囑、仍給于抗感染、退熱、補液、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情

9、變化。 2014-02-09 8：0今日醫(yī)師(ysh)查房，患者(hunzh)神志(shnzh)清，精神差，自述下腹墜痛、大便里急后重、口腔疼痛、無法進食、昨夜發(fā)熱體溫高達40.05、寒顫、值班醫(yī)生給予、安基比林緊急退熱處理后、今日T37.5 、P75次/分、 R 22次/分BP128/84mmHg，查房后醫(yī)師囑、仍給于抗感染、補液、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情變化。 醫(yī)師簽名；2014-02-10 8：0今日醫(yī)師查房，患者神志清，精神好好轉(zhuǎn)，自述下腹墜痛、大便里急后重好轉(zhuǎn)、口腔未見明顯疼痛、進食流食、T36.5 、P85次/分、 R 20次/分BP120/75mmHg，查房后醫(yī)師囑

10、、仍給于抗感染、補液、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情變化。2014-02-11今日醫(yī)師查房，患者神志清，精神好好轉(zhuǎn)，自述下腹墜痛、大便里急后重好轉(zhuǎn)、口腔未見明顯疼痛、進食流食、T36.7 、P88次/分、 R 19次/分BP120/70mmHg，查房后醫(yī)師囑、仍給于抗感染、補液、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情變化。2014-02-12今日醫(yī)師查房，患者神志清，精神好好轉(zhuǎn)，自述無腹墜痛、大便見少量出血、口腔糜爛明顯好轉(zhuǎn)、T36.7 、P84次/分、 R 19次/分BP125/77mmHg，查房后醫(yī)師囑、進食流食、仍給于抗感染、補液、靜脈營養(yǎng)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情變化。2014-02-13今日醫(yī)師(ysh)查房，患者(hunzh)神志(shnzh)清，精神好好轉(zhuǎn)，T36.9 、P88次/分、 R 20次/分BP130/85mmHg，查房后醫(yī)師囑、進食流食、仍給于抗感染、補液、調(diào)節(jié)酸堿平衡、等對癥支持治療。觀察病情變化?；颊咭蠹尤胫委熀笙挛绯鲈?、同意患者要求、醫(yī)囑出院后流質(zhì)食物、防寒感冒、不適隨訪， 醫(yī)師內(nèi)容總結(jié)（1）姓名：陳明清 性別（2）現(xiàn)病史:患者