中心靜脈置管護(hù)理(2)

1、關(guān)于中心靜脈置管的護(hù)理 (2)第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管的重要性中心靜脈置管 是目前臨床常用的操作技術(shù), 是插入中心靜脈腔和右心房的裝置 . 它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦, 保護(hù)靜脈. 同時(shí)也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)、快速輸液、化療等. 在臨床應(yīng)用日趨廣泛, 因此對(duì)置管的護(hù)理顯得十分重要, 處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響治療效果, 從而被迫放棄治療。第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈的定義中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈 .(左側(cè)為示意圖)第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于

2、2022年6月中心靜脈置管的定義中心靜脈置管 : 是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管.是一種介入性操作和治療手段.無(wú)論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房. 系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管.第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管的適應(yīng)癥1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。2 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。3 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者。第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管的適

3、應(yīng)癥4 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。5 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。6 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)介（中心靜脈置管分類(lèi)) 根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類(lèi):A 無(wú)隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。B 隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管分類(lèi)C 輸液

4、港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。D 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。 目前在臨床上大多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上下腔靜脈并原位固定（無(wú)隧道式).常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下圖展示無(wú)隧道式的靜脈導(dǎo)管(最常用的一種)第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月簡(jiǎn)介常用穿刺置管的途

5、徑1 鎖骨下靜脈a 鎖骨上路b 鎖骨下路2 頸內(nèi)靜脈a 前路b 中路c 后路3 股靜脈第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨上穿刺途徑1 鎖骨下靜脈左圖示:a 鎖骨上路第十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下穿刺途徑 鎖骨下靜脈 左圖示: b 鎖骨下路第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎖骨下穿刺途徑2 頸內(nèi)靜脈a 前路 (在同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處) b 中路 (鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置) c 后路 (在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn))第十四

6、張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股靜脈的穿刺途徑 3 股靜脈 在腹股溝韌帶的緊下方,髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的中點(diǎn)即是股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈 。第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管用具第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管物品準(zhǔn)備置彎盤(pán)（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖示:常用CVP穿刺包A: 單腔管 B: 雙腔管 AB第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管長(zhǎng)度及保留

7、時(shí)間頸內(nèi)靜脈一般置管長(zhǎng)度為14cm18cm。股靜脈穿刺一般置管長(zhǎng)度20cm25cm。經(jīng)鎖骨下靜脈置管長(zhǎng)度為12cm15cm。導(dǎo)管留置時(shí)間原則上不要超過(guò)2 周, 但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)延長(zhǎng)導(dǎo)管的存留時(shí)間有很大意義。第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管 的簡(jiǎn)要流程示意圖1-2嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。 局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3-4 局部麻醉第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5-6局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使

8、針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7-8慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。 第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9-10試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的

9、穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11-12令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13-14 抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月15-16

10、 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 妥善固定導(dǎo)管.第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17敷貼覆蓋穿刺部位。備注:導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線(xiàn)檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。 以上17組圖為中心靜脈置管安置導(dǎo)管的簡(jiǎn)要流程,僅供大家學(xué)習(xí)參考.第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管后的護(hù)理1. 置管后24h內(nèi)要注意觀(guān)察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況.2. 前3天每天局部換藥，以后每周2次更換無(wú)菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，

11、防止將導(dǎo)管拉出.3. 注意觀(guān)察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng).4. 每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管 .第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月置管后的護(hù)理5. 肝素鈉鹽水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素鈉1支) 6.輸注高營(yíng)養(yǎng)液體后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管,以減少感染發(fā)生的可能.7.導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓 塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管.8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入. 9.要注意,導(dǎo)管的

12、意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血.第三十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀(guān)察滴速的觀(guān)察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。 液體泄漏的觀(guān)察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)

13、將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 第三十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀(guān)察敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線(xiàn)的縫線(xiàn)是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。 第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)

14、作于2022年6月導(dǎo)管留置期并發(fā)癥1 靜脈血栓形成 鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來(lái)應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。 第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管留置期并發(fā)癥2 空氣栓塞 除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過(guò)程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液

15、管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動(dòng)報(bào)警裝置的輸液泵時(shí)更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過(guò)的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過(guò)濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管留置期并發(fā)癥3 導(dǎo)管漂移或脫出主要是 由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和 外力的牽拉。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo) 管應(yīng)呈“s”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定 的余地。同時(shí)在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開(kāi)敷料。再者置 管時(shí)要做好記錄，

16、每次更換敷料時(shí)注意觀(guān)察導(dǎo)管的刻度，判 斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè) 肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng).第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管留置期并發(fā)癥4 折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外23cm，并用膠布加固。股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！5 導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生 ！第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管留置期并

17、發(fā)癥6 導(dǎo)管敗血癥是指接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥， 而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的 癥狀和體征,在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。 導(dǎo)管頭端培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性可作為診斷的依據(jù)。第三十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)管留置期并發(fā)癥7 導(dǎo)管漂移或脫出 主要是 由于導(dǎo)管固定不妥,肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽 拉. 預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管, 留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“s”形或弧形 固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。同時(shí)在更換敷料時(shí)應(yīng)注 意向心端揭開(kāi)敷料。另外,置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀(guān)察 導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，

18、指導(dǎo)病人置 管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng) .第三十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)語(yǔ)近年來(lái)中心靜脈置管在危重病中的應(yīng)用基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開(kāi)， 成為危重病人搶救治療的重要措施之一. 雖然置入穿刺較周?chē)o脈穿 刺復(fù)雜,但其快捷、迅速、持久的輸液、輸血等. 為快速診斷和治療疾 病提供了可靠的手段. 留置中心靜脈導(dǎo)管可以減輕反復(fù)穿刺給病人 帶來(lái)的痛苦. 它既方便了病人, 又提高了護(hù)士工作效率,值得推廣應(yīng)用。 第四十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月參考文獻(xiàn)楊中華.周錫芳 中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及其護(hù)理 期刊論文 -國(guó)外醫(yī)學(xué)（護(hù)理學(xué)分冊(cè)）2001(10) 戴建華.葉文琴.袁彬娥 中心靜脈置管護(hù)理進(jìn)展 期刊論文 -中華護(hù)理雜志2001(5) 吳勤.張繼紅.呂潤(rùn)華 深靜脈置管術(shù)在危重病人救治中的應(yīng)用 期刊論文 -中華護(hù)理雜志1998(9) 張濤 如何預(yù)防院內(nèi)感染 期刊論文 -國(guó)外醫(yī)學(xué)(護(hù)理學(xué)分冊(cè))2001(9) 丁小萍.錢(qián)火紅.王筱慧 中心