結(jié)腸鏡檢查鏡法課件-PPT精品文檔

1、 結(jié)腸鏡檢查插鏡法與并發(fā)癥防范7/20/20221概 述大腸鏡的操作是將一條長的、可以彎曲的、鏡身前端(蛇管部位)可以變換方向的管插入一長的、可以彎曲的管腔內(nèi)(腸腔)。腸管具有彈性，可以移動，而且其移動方向無法預(yù)測其操作手法和具體過程及細(xì)節(jié)往往亦不可預(yù)測，難以用簡單的語言進(jìn)行描述7/20/20222大多數(shù)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師，特別是初學(xué)者，主要注意力放在個(gè)人的操作技巧及具體過程上，而對大腸鏡操作時(shí)“必不可少的結(jié)構(gòu)組成” 并不在意。但是，正是此種“必不可少的結(jié)構(gòu)組成”確保了大腸鏡操作的安全有效。7/20/20223當(dāng)初開始內(nèi)鏡操作時(shí)，只有一條鏡子、一個(gè)臨時(shí)的操作間和一個(gè)臨時(shí)“抓”來的助手。7/20/2

2、0224目前內(nèi)鏡操作是在專用的內(nèi)鏡診療室進(jìn)行，室內(nèi)擺放著精密的儀器設(shè)備，可以進(jìn)行多種復(fù)雜的檢查和治療。除操作間外，還有待診室、恢復(fù)室以及書寫診療報(bào)告和專家會診室等7/20/20225各項(xiàng)操作必須要結(jié)合所在醫(yī)院的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的操作常規(guī)，以確保受檢者及操作人員的安全內(nèi)鏡室人員之間的協(xié)作、相互尊重以及良好的交流，是保證內(nèi)鏡診療安全及高質(zhì)量服務(wù)的必要前提7/20/20226一：常規(guī)結(jié)腸鏡檢查人員構(gòu)成 術(shù)者助手 (護(hù)士)，其職責(zé)是確保受檢者在內(nèi)鏡診療的全過程中安全、舒適(包括檢查前及檢查后)技師，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及其配件的清潔、消毒、保養(yǎng)和維護(hù)7/20/20227二：病人準(zhǔn)備檢查前排凈糞水后換上后襠開洞的

3、檢查褲躺在檢查臺上取左側(cè)臥位 7/20/20228三：檢查順序1：先作直腸指診了解有無腫物及腸腔狹窄、有無脫出的痔核，如有最好用手指按壓復(fù)位。然后用1一2dicaine棉球塞于肛管數(shù)分鐘 7/20/202292：插鏡時(shí)，先在肛門中涂些潤滑劑，助手用左手拇指與食指、中指分開肛周皮膚暴露肛門，右手握持彎角部距鏡頭數(shù)厘米處，將鏡頭放在肛門的左側(cè)或前側(cè)，用食指按壓鏡頭滑入肛門。7/20/2022107/20/2022113： 鏡頭進(jìn)入肛門后，觀察腸腔并循腔進(jìn)鏡向縱深插入。 7/20/2022127/20/2022134：在進(jìn)鏡中開始取左側(cè)臥位并可保持始終，也可根據(jù)需要變換體位取仰臥位或右側(cè)臥位，頭低臀

4、高位等，以改變腸管的走向加大彎曲部角度，便于縮短腸襻有助進(jìn)鏡 7/20/2022145：體位改變： 1）達(dá)脾曲后可改仰臥位或右側(cè)臥位； 2）通過橫結(jié)腸可改變右側(cè)臥位； 3）過肝曲可改左右側(cè)臥位或頭低臀高位等 7/20/2022157/20/202216（一）通過直腸及直乙移行部 鏡頭進(jìn)入直腸，稍注氣可見距肛門約5、8、10cm各有一直腸橫囊相互交替。7/20/202217（二）通過乙狀結(jié)腸及乙降移行部 當(dāng)鏡頭達(dá)直乙移行部時(shí)，大多數(shù)腸管呈順鐘向走行彎向左腹側(cè)，少數(shù)呈逆鐘向走行彎向右腹側(cè)，7/20/202218直腸，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸在熒光屏上顯示的走行圖像，多數(shù)似英文字母“N”。稱N型走行，少數(shù)呈

5、P型走行，部分如希臘字母“”稱走行。走行方式不同，進(jìn)鏡方法亦異。7/20/202219右旋縮短技術(shù)7/20/2022207/20/2022217/20/2022227/20/2022237/20/2022247/20/2022257/20/202226（1）循腔進(jìn)鏡法 當(dāng)鏡頭越過直乙移行部，適當(dāng)注氣擴(kuò)張腸管能看清腸腔后就可插鏡。但要根據(jù)腸腔走行不斷調(diào)整角度鈕，盡量使腸腔保持在視野內(nèi)。7/20/202227（2）拉鏡法 拉鏡法: 經(jīng)反復(fù)退鏡進(jìn)鏡，輔以抽氣來縮短腸管，使乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸斜行以致近似直線直行，腸鏡便容易通過而達(dá)脾曲，7/20/202228（3）翻轉(zhuǎn)法 部分乙狀結(jié)腸呈N型或P型走行者，

6、因降乙移行部形成急彎，鏡頭不易前進(jìn)。7/20/202229(三)通過降結(jié)腸及脾曲 降結(jié)腸比較固定，腸腔如隧道樣。較容易通過而達(dá)脾曲。脾曲通過的難易，取決于乙狀結(jié)腸進(jìn)鏡中是否形成腸襻及脾曲彎曲的角度。7/20/202230（四）通過橫結(jié)腸及肝曲 7/20/202231（1）取直法 7/20/202232（2）結(jié)圈法 1）順鐘向反結(jié)圈法 ：7/20/2022337/20/202234 2）逆鐘向正結(jié)圈法：7/20/2022357/20/202236（五）通過升結(jié)腸及盲腸 7/20/202237（六）通過回盲瓣入回腸未段 （1）直接進(jìn)入（2）反折法7/20/202238大腸鏡檢查并發(fā)癥與防范7/20

7、/202239并發(fā)癥是不可避免 并發(fā)癥(undesired events) :因大腸鏡操作術(shù)而出現(xiàn)的意外情況，需經(jīng)醫(yī)師處置并且需要住院治療(原本不需住院的；或已住院但因該操作意外而延長住院時(shí)間)偶發(fā)癥(incidents)7/20/202240（一）并發(fā)癥分類 即發(fā)并發(fā)癥：迅即 早期并發(fā)癥：數(shù)小時(shí) 遲發(fā)并發(fā)癥：30天 晚發(fā)型并發(fā)癥 7/20/202241（二）并發(fā)癥的嚴(yán)重程度 1級(輕)：需住院13d2級(中)：需住院410d3級(重)：需住院10d以上或需監(jiān)護(hù)或手術(shù)4級(死亡)：由于即發(fā)、早發(fā)、遲發(fā)的并發(fā)癥而死亡7/20/202242（三）常見并發(fā)癥穿孔 (內(nèi)鏡本身 、氣體壓力過大 ) 一過

8、性低血壓感染 7/20/202243（四）大腸鏡檢查并發(fā)癥發(fā)生率泰國Varut Lohsiriwat World J Gastroenterol 2019:14(43):6722一6725診斷性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.03%0.65%，治療性結(jié)腸鏡檢查腸穿孔的發(fā)生率是0.02%2.14%7/20/202244加拿大一組多中心97091例門診結(jié)腸鏡檢查，出血率0.164%,穿孔0.085%，死亡率0.0074老年、男性或息肉切除、操作例數(shù)少的內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)生率多Rabeneck L.et al Gastroenterology. 2019 Dec;135(6):1899-1906 7/20/2

9、022457/20/202246 黃文峰等 2019年調(diào)查收集全國26所醫(yī)院38 286例次腸鏡檢查中腸穿孔42例,發(fā)生率為0.11%,其中死亡3例。乙狀結(jié)腸部和乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸移行部居多,共32例,占82.1%,直腸或直腸與乙狀結(jié)腸移行部3例,占7.7%;肝曲部2例,占5.0%,脾曲部和盲腸部各1例,分別為2.6%。黃文峰等 中國內(nèi)鏡雜志 2000;6(5):807/20/202247穿孔時(shí)間:并發(fā)穿孔分速發(fā)和遲發(fā)兩種,即發(fā)生在術(shù)中者為速發(fā),本組計(jì)31例,占73.8%;發(fā)生在術(shù)后24h3d者為遲發(fā),計(jì)11例,占26.2%。黃文峰等 中國內(nèi)鏡雜志 2000;6(5):807/20/202248

10、穿孔征兆本組42例在檢查中均有插鏡困難,反反復(fù)復(fù)插鏡史。助手感到送鏡時(shí)阻力頗大,術(shù)者此時(shí)轉(zhuǎn)動角度鈕也不靈活。如果一旦穿孔,助手突感阻力消失,術(shù)者不僅轉(zhuǎn)動角度鈕靈活,且可見腹腔內(nèi)紫色大血管和其他臟器。遲發(fā)穿孔者一般反復(fù)操作時(shí)間長,結(jié)袢打圈過大,充氣較多而術(shù)后腹痛脹不能馬上明顯緩解;黃文峰等 中國內(nèi)鏡雜志 2000;6(5):807/20/202249在40例穿孔記錄完整中,有32例(80%)均由于操作不當(dāng),這充分說明術(shù)者未經(jīng)專門培訓(xùn)是發(fā)生穿孔的重要原因由于術(shù)者操作的基本功差,檢查時(shí)注氣過多,盲目“滑進(jìn)”或暴力操作是并發(fā)癥的直接原因,特別是速發(fā)穿孔者,檢查時(shí)困難,反復(fù)進(jìn)鏡和袢過大或注氣過多又未及時(shí)

11、吸出致腸壁嚴(yán)重挫傷和撕裂,往往是遲發(fā)穿孔不可忽視因素。黃文峰等 中國內(nèi)鏡雜志 2000;6(5):807/20/202250我院19902019結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)生穿孔16例,年齡平均(69298)歲;門診病人11例,住院病人5例,其中12例是初次檢查病人, 4例為復(fù)診病人; 3例病人發(fā)生于無痛腸鏡檢查術(shù)中7/20/202251穿孔部位乙狀結(jié)腸或降乙交界部6例,直腸或直乙交界部6例,其余部位4例。7/20/202252（五）大腸鏡檢查腸穿孔的原因 1 由于內(nèi)鏡本身而造成的穿孔 由于操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，或是在進(jìn)鏡及退鏡時(shí)用力過大過猛所致 正常大腸鏡檢查時(shí)，插入及退出時(shí)所用的力量及手法如果用在病理性固定

12、粘連、重度潰瘍或壞死的腸管時(shí) 腸鏡鏡頭直接損傷或鏡身形成圈襻牽拉均可引起穿孔7/20/202253 診斷性結(jié)腸鏡檢查導(dǎo)致穿孔 是插鏡過程中，鏡身或鏡頭對腸壁直接作用力過大所致，尤其當(dāng)結(jié)腸有潛在薄弱病變?nèi)珥?、潰瘍、腫瘤等或有手術(shù)史而造成粘連，均增加穿孔危險(xiǎn)7/20/2022547/20/202255 治療性因素導(dǎo)致腸穿孔 一般多發(fā)生于無蒂或亞蒂息肉電凝切除時(shí)，特別是右半結(jié)腸腸壁較薄，若圈套器所套位置貼近腸壁較深，通電時(shí)間過長或電量過大時(shí)容易發(fā)生腸壁全層損傷。 非典型增生組織向腸壁深處生長，與固有肌層粘連，電流更易導(dǎo)致穿透性損傷7/20/202256 2 氣體壓力過大所致穿孔 腸腔內(nèi)注氣引起氣體

13、壓力升高所致的穿孔，包括憩室崩裂、不明原因的氣腹或回盲部穿孔 7/20/202257術(shù)者必須專門培訓(xùn),切忌“白手起家”,盲目操作;術(shù)中要嚴(yán)格掌握檢查的基本功;循腔進(jìn)鏡,嚴(yán)守滑進(jìn)原則,避免盲目進(jìn)鏡和暴力操作;術(shù)后病人腹痛未解,甚至排粘液血便,應(yīng)考慮有遲發(fā)穿孔的可能,應(yīng)盡量抽出腸內(nèi)積氣,宜留醫(yī)觀察,妥善處理;術(shù)要中充分估計(jì)腸道的原發(fā)病變,如急性炎癥、潰瘍、腫瘤、克隆氏病等病變。臨床需要檢查,宜慎重、輕柔、適當(dāng)注氣,望腔緩慢進(jìn)鏡,邊進(jìn)鏡邊仔細(xì)觀察,不宜勉強(qiáng)檢查;發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)即行外科手術(shù),忌存僥幸心理黃文峰等 中國內(nèi)鏡雜志 2000;6(5):80（六）大腸鏡檢查腸穿孔的防治7/20/2022581.

14、插鏡的基本原則 1少充氣 2循腔進(jìn)鏡 3去彎取直結(jié)合結(jié)圈 4急彎變慢彎，銳角變鈍角 7/20/2022592.基本功找腔、跟腔、定位、拉鏡、旋鏡、結(jié)圈、防襻、變換體位7/20/2022603. 大腸鏡操作的要點(diǎn) 腸管具有彈性，可以移動，而且其移動方向無法預(yù)測，其操作手法和具體過程及細(xì)節(jié)往往亦不可預(yù)測。 7/20/202261(1)、鏡身拉直是最佳之策 大腸鏡操作時(shí)，盡可能使鏡身不成襻，是操作要點(diǎn)中最為重要的一個(gè)。 “退鏡、拉直、解襻、進(jìn)鏡”的手法多次重復(fù) 7/20/202262(2)、暫時(shí)退鏡（pulling back)是為了更有效地進(jìn)鏡 大腸鏡操作時(shí)，常常要將鏡身暫時(shí)退出、舍不得往外退鏡，是

15、難以完成的。國外專家有一句名言：只有白癡才一往無前地進(jìn)鏡。 7/20/202263(3)、當(dāng)鏡身拉直時(shí)旋轉(zhuǎn)鏡身，即可改變內(nèi)鏡前進(jìn)的方向 當(dāng)鏡身拉直時(shí)，操作者只要將鏡身旋轉(zhuǎn)即可改變進(jìn)鏡方向。此種手法特別適用于結(jié)腸轉(zhuǎn)彎處，角度較小且較為固定的部位，如肝曲及脾曲。 7/20/202264(4)、旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)， 使內(nèi)鏡前端的可活動部位（蛇管部位）形成一定的角度 旋轉(zhuǎn)鏡身時(shí)即可改變內(nèi)鏡的前進(jìn)方向，但是，其前提是在旋轉(zhuǎn)鏡身前要先將上下角度鈕調(diào)至一定角度。7/20/202265(5)、如果內(nèi)鏡前端可活動部位（蛇管部分）的角度（如上下角度旋鈕）己調(diào)至極限時(shí)，則其他角度調(diào)節(jié)失去作用 7/20/202266(6)、

16、角度旋鈕調(diào)至最大限度時(shí)內(nèi)鏡無法沿腸腔滑行在通過彎曲部后及時(shí)將角度調(diào)節(jié)旋鈕恢復(fù)至平常位置。否則內(nèi)鏡在腸腔內(nèi)形成“手杖柄”（walking stick handle）征，鏡身無法繼續(xù)在腸腔內(nèi)滑行，而且前方看不到腸腔7/20/202267(7)、鏡前端有阻力的情況下角度（方向）調(diào)節(jié)旋鈕失去作用7/20/202268(8)、旋轉(zhuǎn)鏡身既可解襻亦可結(jié)襻 大腸鏡在腸腔內(nèi)是以三維螺旋形態(tài)成襻，順時(shí)針或逆時(shí)針走行。因此，在操作過程中，時(shí)常需要轉(zhuǎn)動鏡身以便將鏡身拉直、解襻等 。7/20/2022694. 大腸鏡的操作手法 大腸鏡操作基本上分單人法和雙人法兩類7/20/202270河北張書琴等報(bào)道 一組單雙人操作各

17、200例對比結(jié)果： 至回盲部 劇烈腹痛不能耐受 平均時(shí)間雙人法 174（87.0%） 12(6.0%) 15.25.5單人法 186（93.0%） 3(1.5%) 10.43.6 單人法與雙人法相比,單人法成功率高(P0.005),插至回盲部所需時(shí)間短(P0.001) ,因劇烈腹痛不能耐受檢查發(fā)生率低(P0.005);兩組均無發(fā)生腸穿孔者可能與本組例數(shù)較少有關(guān)。中國誤診學(xué)雜志2019年6月第8卷第16期7/20/202271(1)、單人法 單人法是指內(nèi)鏡醫(yī)師本人操作內(nèi)鏡而不需要助手的幫助。操作者左手控制操作旋鈕調(diào)節(jié)角度（方向），右手把持鏡身，插入、旋轉(zhuǎn)或退鏡等。操作時(shí)的基本姿勢以放松為宜，操作

18、旋鈕部位的握持手法也是以適合本人操作為宜 7/20/202272單人操作法=雙人操作法除去助手？何為“軸保持縮短法”7/20/2022737/20/202274操作過程中內(nèi)鏡自由感Jiggling手法7/20/2022757/20/202276確保內(nèi)鏡與腸壁之間距離旋轉(zhuǎn)鏡身與調(diào)節(jié)角度的協(xié)調(diào)操作空氣的適量調(diào)節(jié)7/20/2022777/20/202278按壓變換體位7/20/202279(2)、大腸鏡操作的具體要求 由于所使用的器械（型號）不一樣，手法和技巧不一樣，操作者及助手的水平及能力或者素質(zhì)不一樣，大腸鏡的操作不可能有統(tǒng)一的規(guī)范 。一般情況下，沒有人特別強(qiáng)調(diào)操作手法，但是，如果某一操作醫(yī)師的全大腸鏡檢查的成功率95；或受檢者痛苦較著；或受檢者需要應(yīng)用較大劑量鎮(zhèn)靜劑；或者在診斷性大腸鏡（大腸檢查而未進(jìn)行治療）時(shí)，操作者應(yīng)提高操作技巧。 7/20/202280（3）、操作的位置及姿勢操作者應(yīng)采取較為放松、舒適的姿勢，且握鏡的手勢也要自然、放松。大腸鏡操作需要