慢性病管理概述和考核指標

1、慢性病管理概述和考核指標內容提要一、慢性病管理概述二、各部門職責三、如何管理四、考核指標及工作金費慢性病管理概述什么是慢性??？慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎住⒎螝饽[等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。 慢性病管理概述 國家基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)定需要管理 慢性病及管理目標是：高血壓： 高血壓是一種常見疾病，也是是腦卒中、缺血性心臟病、腎功能衰竭及其他心臟病的主要危險因素。隨著社會經濟的發(fā)展，人們生活方式的改變，我國人群高血壓患病率呈增長態(tài)勢

2、。我國2002年成人高血壓患病率達18.8%，與1991年相比，患病率增長31%，患者增加7000多萬。 慢性病管理概述 我省人群的高血壓患病率多年來同樣呈持續(xù)上升態(tài)勢。2007年“中國成人慢病相關危險因素監(jiān)測”云南省調查結果顯示高血壓患病率為24.8%，標化率為21.3%；比2004年云南省調查結果增長了45%，估計全省有高血壓患者近700萬。 1. 建立規(guī)范、有效的高血壓管理模式，實施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構相互協(xié)作的高血壓一體化管理。各地管理前后相比，管理后高血壓篩查率提高10-20，血壓控制達標率提高10-20，居民高血壓防治知識知曉率提高30。慢性病管理概述2建

3、立首診測血壓和和血壓登記建檔制度，推行定期測壓措施并擴大測壓范圍，了解本地區(qū)高血壓及其并發(fā)癥患病率，及時采取措施，降低高血壓嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。3通過明確高血壓分級管理的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價格低廉、方便可及的高血壓防治服務，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。慢性病管理概述2型糖尿?。?糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，云南省2007年成人慢性病及危險因素抽樣調查結果顯示：云南省城鄉(xiāng)居民1569歲成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省現(xiàn)有糖尿病患者約126萬。 1 、建立規(guī)

4、范、有效的糖尿病管理模式，實施以綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20，血糖控制達標率提高10-20，居民糖尿病知識知曉率提高30。慢性病管理概述 2開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。 3建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經濟學評價提供基礎數(shù)據(jù)。慢性病管理概述重性精神?。?重性精神疾病主要包括精神分裂癥、雙向障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感障礙等。發(fā)病時，患者喪失對疾病的自知力或者對行為的控制力，

5、并可能導致危害公共安全和他人人身安全的行為，長期患病者可以造成社會功能嚴重損害?；疾÷试谡憬颖睘?%。 目標： 分類登記、規(guī)范管理重性精神病患者，減輕患者家庭負擔，維護社會和諧穩(wěn)定。各部門職責衛(wèi)生行政部門： 領導、組織和協(xié)調社區(qū)慢性病的防治工作，發(fā)展和制定有效的政策，積極開展多部門的合作，落實相關資源的保障措施。將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務工作的考核內容，評價和發(fā)布慢性病防治的工作計劃和技術方案。各部門職責縣疾病預防控制中心：1、根據(jù)州工作計劃安排，制定本縣慢性病社區(qū)綜合防治工作計劃并組織實施；2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）進行業(yè)務指導和培訓，為社區(qū)提供適宜的防治技術；3、對轄區(qū)內慢性病社區(qū)

6、綜合防治工作進行督導、考核和評估。各部門職責綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院）（1）貫徹35歲以上人群首診測血壓制度，加強醫(yī)療機會性篩查的管理，為檢出的高血壓患者制定個體化的治療方案；（2）接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉來的急癥或疑難重癥高血壓、糖尿病患者的診斷和救治，并將已確診和病情平穩(wěn)的患者轉回到社區(qū)，進行規(guī)范化的社區(qū)管理；（3）為社區(qū)衛(wèi)生中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）醫(yī)務人員提供高血壓、糖尿病臨床診療技術指導與培訓；（4）與疾病預防控制機構和基層衛(wèi)生服務機構協(xié)調開展工作。各部門職責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）： 負責組織實施轄區(qū)慢性病患者的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等。如何管理 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)

7、）衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室高血壓發(fā)現(xiàn)患者型糖尿病重性精神病2健康檔案管理臺帳隨訪管理頻次：4次/年方式 ： 門診、電話、 家庭、集體 隨訪分類管理：基礎管理 強化管理 自我管理填寫隨訪表完善縣衛(wèi)生局縣疾控中心縣人民醫(yī)院技術指導督導技術指導組織管理如何管理患者發(fā)現(xiàn) 1、收集轄區(qū)內已確診患者（高血壓、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。 2、利用各部門、各單位安排的常規(guī)健康體檢資料，建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理?；颊甙l(fā)現(xiàn) 3、充分利用社區(qū)（鄉(xiāng)村）居民日常就診或其它醫(yī)療行為產生的醫(yī)療記錄，對確診患者建立居民健康檔案，并按照自愿原則納入患者隨訪管理。 4、高危人群