使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理查房.doc-PPT課件

1、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者護(hù)理查房主查人 XXX（護(hù)師 N2級(jí)）2016年05月18日2022/7/201目錄患者基本情況1疾病診斷2病史及治療護(hù)理措施3無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)42022/7/202患者基本情況 患者覃XX，女，63歲，EICU 3床，住院號(hào)4000000。主管醫(yī)生：XXXXX 責(zé)任護(hù)士：XXX。2022/7/203診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期并肺部感染，慢性肺源性心臟病，肺心功能失代償期2、支氣管擴(kuò)張3、呼吸衰竭2022/7/204病史 患者因“反復(fù)咳嗽氣促10年，復(fù)發(fā)加重1月”于2016年5月16日01時(shí)11分急診入院。家屬代訴入院1個(gè)月前患者受涼后出現(xiàn)陳發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色

2、粘痰，氣促明顯，伴雙下肢浮腫，不能平臥，病后于港北區(qū)人民醫(yī)院住院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，今日氣促明顯加重，口唇發(fā)紺，家屬急送來(lái)我院就診，于急診查指脈氧70%，R達(dá)40次/分，急診擬“肺心病，呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支氣管擴(kuò)張，肺心病”病史。入院查體：T 36.2 P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%，神志清，精神萎靡，被迫半坐臥位，急性重病容，消瘦，口唇稍紫紺，頸靜脈怒張。呼吸急促，桶裝胸，兩肺可聞及干濕啰音。雙下肢凹陷性浮腫。2022/7/205輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞：15.3109/L；生化全套：鈉:134.2mmol/L;氯:87

3、.3mmol/L;*葡萄糖:8.35mmol/L;*尿酸:438mol/L;碳酸氫:33.8mmol/L;載脂蛋白B:0.53g/L;超敏C反應(yīng)蛋白:16.71mg/L;*乳酸脫氫酶:262U/L;-羥丁酸脫氫酶:235U/L;*-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:33U/L;肌鈣蛋白I:陰性;血凝四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT):15.1;凝血酶原時(shí)間INR):1.4;抗凝血酶活性:59.5%;蛋白C活性:56.9%;2纖溶酶抑制物活性:121.0%;2022/7/206輔助檢查首次血?dú)夥治觯?5-16 01:38）：PH：7.31； PCO2：81.6mmHg；PO2：97mmHg；BE：15mmol/L; SO2

4、:96%。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速、ST段改變。超聲提示：左側(cè)胸腔少量積液。胸片：兩肺感染，兩側(cè)胸膜炎。2022/7/207治療與護(hù)理 入院后予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、監(jiān)測(cè)生命征、西地蘭強(qiáng)心、托拉塞米利尿、氫化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，留置尿管、右頸內(nèi)靜脈置管。面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械輔助通氣，S/T模式，IPAP 12cmH2O，EPAP 6cmH2O，F(xiàn)iO2:60%。經(jīng)治療2天后，現(xiàn)患者病情明顯好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，仍有陳發(fā)性咳嗽，咳少量黃白色粘痰。無(wú)發(fā)熱、無(wú)訴胸悶、氣促，無(wú)惡心、嘔吐。血?dú)夥治鍪荆?pH740，氧分壓 105 mmHg、二氧化碳分壓90mmHg。 T 36.2 P 78次

5、/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%，2022/7/208討論解決的主要問題 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些？2022/7/209無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)定義無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasive ventilation）：是指無(wú)需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣與常規(guī)機(jī)械通氣的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與病人的連接方式不同。 -無(wú)創(chuàng)通氣：通過口/鼻罩與病人連接 -常規(guī)機(jī)械通氣：建立人工氣道2022/7/2010無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)由于無(wú)創(chuàng)通氣不需要建立人工氣道，因此：優(yōu)點(diǎn)：插管引起的并發(fā)癥少病人容易接受上機(jī)和停機(jī)的

6、可調(diào)整余地比較大 缺點(diǎn):無(wú)法提供有效的氣道管理不能確保高標(biāo)準(zhǔn)的精確的通氣支持水平2022/7/2011無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證急慢性呼吸衰竭Pco245mmHgPH7.呼吸頻率24次/分，輔助肌參與，反響呼吸清醒，有自主呼吸限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡2022/7/2012無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證ARDS早期SARS心源性水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化2022/7/2013無(wú)創(chuàng)呼吸通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌： 心跳呼吸暫停 自主呼吸微弱、昏迷; 誤吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作。(要具體情況而定)2022/7/2014相對(duì)禁忌： 氣道分泌物多|排痰障礙 嚴(yán)重感

7、染極度緊張 嚴(yán)重的低氧血癥PaO245mmHg嚴(yán)重酸中毒PH7.20 近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣囊上氣道機(jī)械性阻塞 嚴(yán)重的肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血 未經(jīng)氣道通暢的大嗑血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔2022/7/2015基本呼吸模式S：自主呼吸模式（呼吸機(jī)與病人的呼吸保持同步）T：時(shí)間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例行控制通氣）S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式（若病人自主呼吸良好，則按照S模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢到低于下限，則按照T模式）CPAP:在自主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)，人為地施以一定壓力2022/7/2016常用模式S/

8、T 模式：當(dāng)患者的呼吸頻率高于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在S模式；當(dāng)患者的呼吸頻率低于機(jī)器的設(shè)定值時(shí)，機(jī)器工作在 T 模式CAPA模式：無(wú)論在病人的吸氣相還是呼氣相，均給予一定的壓力，為病人的自主呼吸提供一個(gè)較高壓力的呼吸平臺(tái)，讓肺泡充分?jǐn)U張2022/7/2017使用中的常見問題1.不耐受2.同步差3.口咽干燥4.面罩壓傷5.恐懼6.胃脹氣7.誤吸8.排痰障礙9.睡眠性上氣道阻塞2022/7/2018討論解決的主要問題 使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)患者的護(hù)理措施有哪些？2022/7/2019常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩 調(diào)機(jī) 連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊

9、參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp2022/7/2020常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高 的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。2022/7/2021常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水（2500-3000）使用加溫濕化器2022/7/2022常見問題及解決方法(四):面罩壓傷選擇合適的

10、面罩在鼻梁，鼻翼放紗布?jí)|或者壓瘡敷貼可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣2022/7/2023常見問題及解決方法(五):恐懼做好病人及家屬的思想工作，向患者及家屬介紹使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、重要性，使用的正確方法初帶面罩時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要站在床旁，指導(dǎo)安慰2022/7/2024常見問題及解決方法(六):胃脹氣盡量用鼻呼吸，少說話促胃動(dòng)力的藥胃腸減壓2022/7/2025常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣2022/7/2026常見問題及解決方法(八):排痰障礙定時(shí)翻身拍背鼓勵(lì)患者咳嗽痰液粘稠時(shí)霧化必要時(shí)吸痰2022/7/2027常見問題及解決方法(九):睡眠性

11、上氣道阻塞睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP2022/7/2028觀察與護(hù)理1、密切觀察病情變化 評(píng)估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人的異常狀況。2022/7/2029觀察與護(hù)理2、使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理措施有效溝通 消除病人的恐懼感，保證在無(wú)創(chuàng)通氣正常進(jìn)行。做好宣教：A.介紹無(wú)創(chuàng)正壓通氣的原理，示范無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)患者的呼吸動(dòng)作；B.指導(dǎo)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量減少說話，使用鼻子呼吸，避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)引起胃脹氣及口腔干燥；C. 指導(dǎo)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)期間盡量閉眼休息，預(yù)防氣體吹到眼睛引起，眼結(jié)膜干燥，同時(shí)休息亦可降低機(jī)體氧耗，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。初始階段， 詢問患者的感受；陪伴在身邊， 以消除患者的恐懼心理。2022/7/2030觀察與護(hù)理選擇合適的面罩 患者體型適中， 選擇多功能機(jī)械通氣面罩 ZSMZA 型， 面罩與患者面部軟性吻合好， 三帶固定。予安普貼粘貼在額頭、鼻梁、鼻翼兩側(cè)、臉頰等，保護(hù)受壓皮膚，預(yù)防面部壓傷。密切觀察病情變化 觀察病人的生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù):潮氣量、 漏氣量、 氣道壓等，觀察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。2022/7/2031觀察與護(hù)理氣