醫(yī)技工作制度(共30頁)

1、PAGE PAGE - 26 -醫(yī) 技 工 作 制 度目 錄第一部分： 影像科制度匯編一、影像科工作制度二、影像科報告審核制度三、影像科質(zhì)量改進措施四、影像科疑難讀片制度第二部分： 功能科室制度匯編一、功能檢查室工作制度第三部分： 病理科制度匯編一、病理科工作制度二、病理科標(biāo)本簽收核對制度三、病理科標(biāo)本保存制度四、疑難病理科內(nèi)會診制度第四部分： 檢驗科制度匯編 一、檢驗科工作制度二、實驗室意外事故處理及應(yīng)急預(yù)案三、檢驗科質(zhì)量改進管理制度四、檢驗科報告單審核及發(fā)放管理制度五、檢驗醫(yī)學(xué)危急值報告制度六、檢驗科標(biāo)本管理規(guī)定七、檢驗科標(biāo)本接收、拒收制度八、檢驗科醫(yī)院感染管理制度九、實驗室廢物處置規(guī)定十

2、、病原微生物實驗室生物安全事故處理及報告制度十一、采血臺消毒、隔離規(guī)定十二、檢驗科急診檢驗管理規(guī)定十三、實驗室服務(wù)對象投訴處理辦法第五部分：輸血科制度匯編一、輸血科工作制度二、輸血科工作流程三、輸血申請制度四、輸血治療同意書制度五、臨床用血審批制度六、臨床用血審核制度七、臨床用血會診制度八、預(yù)防控制輸血方案第一部分：影像科制度(zhd)匯編一、影像(yn xin)科工作(gngzu)制度（一）、每項X線檢查，須持有臨床醫(yī)師詳細填寫的申請單方可進行，急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。（二）、檢查時要核對姓名、年齡、部位、目的、片號等，詳細詢問病情，特殊檢查項目要向被檢者了解是否按要求

3、做好準(zhǔn)備，并注意造影劑的過敏反應(yīng)。危重病人檢查時，應(yīng)有醫(yī)護人員護送陪同。（三）、X線診斷要密切結(jié)合臨床，詳細描寫，準(zhǔn)確診斷。（四）、全部X線照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔，統(tǒng)一保管。借閱照片要辦理借片手續(xù)，院內(nèi)借片由經(jīng)治醫(yī)生簽名負責(zé)，院外借片應(yīng)交納一定押金，以保證歸還。（五）、積極與臨床醫(yī)生配合，征求臨床科室的意見，遇有疑難病例應(yīng)邀請經(jīng)治醫(yī)生共同閱片，不斷提高診斷質(zhì)量。（六）、遵守操作規(guī)程和放射管理有關(guān)規(guī)定，切實做好放射防護工作，工作人員要定期進行健康檢查。（七）、注意用電安全，嚴防差錯事故，X線機應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進行檢查、維修。（八）、遵守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣著整齊，保持室

4、內(nèi)整潔，做好安全、防火、防盜工作。（九）、做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。二、影像科報告審核制度為提高影像科的閱片質(zhì)量、降低差錯率，和諧醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。制定以下審核制度：（一）、核片醫(yī)師必須由獲得主治醫(yī)師職稱二年以上的醫(yī)師擔(dān)任,完成當(dāng)日診斷報告的審核.（二）、核片醫(yī)師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫(yī)師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。（三）、核片醫(yī)師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關(guān)申請和經(jīng)治

5、醫(yī)師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系商榷（親自聯(lián)系或請書寫報告醫(yī)師執(zhí)行）（四）、核片醫(yī)師在審核(shnh)報告過程中應(yīng)注意修正錯誤的或不當(dāng)?shù)膶I(yè)描述用語，以及描述與診斷結(jié)論的一致性，特別是影像學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。必要時提出加做和或重做有關(guān)的影像學(xué)檢查，交書寫報告醫(yī)師落實執(zhí)行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確性。（五）、核片醫(yī)師還應(yīng)注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發(fā)現(xiàn)在報告中應(yīng)有述及，并按診斷重要性的主次順序?qū)懺诮Y(jié)論中以供臨床參考。核片醫(yī)師在同意(tngy)的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。三、影像科質(zhì)量(zhling)改進措施 為提高影像科

6、管理，加強科室建設(shè)，采取以下措施：（一）、在醫(yī)院的統(tǒng)籌安排下，在科主任、科副主任領(lǐng)導(dǎo)下牢固樹立“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨。（二）、加強科室診斷醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，進一步完善影像報告審核制度，積極安排科室人員到上級好醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，以提高意識的診療水平。（三）、加強醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員的深層培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)影像各醫(yī)療設(shè)備的利用率，開展新技術(shù)，新課題，以便更好為患者服務(wù)。（四）、進一步完善影像科常規(guī)讀片制度、疑難影像病例集中讀片制度、病例追蹤、爭取做到凡是手術(shù)病人均有病理結(jié)果于影像圖像診斷相比較。（五）、加強影像科檢查程序的改進，減少患者候診時間，嚴格遵守出具影像報告的時間。（六）不斷完善影像科發(fā)展所需要

7、的新設(shè)備的配置，加強新學(xué)科的學(xué)習(xí)，緊跟醫(yī)療發(fā)展的新步伐。（七）、建立健全影像科圖像資料科學(xué)存儲和管理，如建立PACS系統(tǒng)，醫(yī)院局域網(wǎng)建立，有利于全院各科室對于影像資料的調(diào)閱。（八）、加強科室影像設(shè)備維護，做好各項維修記錄，延長設(shè)備工作率，以保證攝片質(zhì)量的甲級率。四、影像科疑難讀片制度為了進一步加強影像科室的醫(yī)療質(zhì)量，提高診斷技術(shù)水平，提升影像科在全院的地位，將按期開展影像科疑難讀片活動，現(xiàn)將具體實施辦法公布于下：時間：每周的周二下午，時間約12個半小時地點：影像科小教室形式：采取多媒體或讀片方式，多媒體圖片要清楚。內(nèi)容：（一）、可以是回顧性疑難(y nn)病例分析（病理學(xué)證實、手術(shù)證實或穿刺等

8、手段或經(jīng)過臨床治療后臨床加以證實者）。（二）、系統(tǒng)不限，可以(ky)是全身各個系統(tǒng)。（三）、要求(yoqi)能有CT、MRI或普放、DSA等多種檢查手段，提供必要的圖片。（四）、應(yīng)提供必要的病史、化驗室檢查。（五）、主持人應(yīng)有必要的診斷及鑒別診斷。（六）、參會同志的踴躍發(fā)言，尤其是年輕的醫(yī)師們一定要大膽發(fā)言，不要有任何顧慮。（七）、對回顧性的病例最后主持人給出病理學(xué)診斷以及此病例給出的經(jīng)驗教訓(xùn)（八）、采取中心發(fā)言、主持人制度。（九）、若讀片時間與節(jié)假日時間重疊，讀片時間依次順延。（十）、做好相關(guān)記錄。第二(d r)部分：功能科制度匯編一、功能檢查室工作(gngzu)制度（一）、特殊檢查包括心電

9、圖、基礎(chǔ)代謝(jch di xi)、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。（二）、需做檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)有關(guān)醫(yī)師檢診同意。檢查前應(yīng)詳細閱讀申請單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備。危重病員檢查時應(yīng)有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預(yù)約時間的檢查應(yīng)詳細交代注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病者，應(yīng)排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。（三）、及時準(zhǔn)備報告檢查結(jié)果，與疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。（四）、嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。（五）、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才

10、能借出。第三部分(b fen)：病理科制度匯編一、病理科工作(gngzu)制度（一）、接受臨床科室送來的活體組織檢查(jinch)、細胞學(xué)檢查、尸體解剖及相關(guān)分子病理學(xué)檢查任務(wù)，以明確診斷，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和診斷水平。（二）、尸檢由臨床科室申請。尸體解剖必須取得死者家屬或單位負責(zé)人的同意并簽字。尸檢病理診斷報告一般在一個月內(nèi)發(fā)出。（三）、活體組織檢查，一般在送達后五天內(nèi)發(fā)出病理檢查報告。遇有疑難病例，需作特殊染色、免疫組化、電鏡、分子病理學(xué)等輔助檢查或標(biāo)本需脫鈣、需會診時，可適當(dāng)延長發(fā)報告時間。（四）、需做快速冰凍切片檢查時，臨床醫(yī)師須在術(shù)前一日填寫冰凍切片檢查申請單和預(yù)約書，預(yù)約書于手術(shù)前一

11、日送達病理科，冰凍切片檢查申請單于手術(shù)當(dāng)日與標(biāo)本一同送交病理科。特殊情況，電話通知隨送隨做。冰凍切片檢查須在收到標(biāo)本后30分鐘內(nèi)將檢查結(jié)果告知（以傳真形式）手術(shù)室或手術(shù)者，并存入病歷。（五）、收到病理標(biāo)本及報告單發(fā)出后，須履行雙方簽字手續(xù)，要仔細保管、避免丟失。取材、切片、貼簽、閱片、發(fā)報告時要核對病理號、姓名、性別、年齡、取材種類等資料，避免差錯。（六）、各項病理資料須妥善保管，盡量延長蠟塊保存時間，切片需外借時，須按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。二、病理科標(biāo)本簽收核對制度為加強病理科標(biāo)本管理，確保標(biāo)本安全和提高病檢質(zhì)量特制訂以下制度：（一）、同時接收同一患者的申請單和標(biāo)本；（二）、認真核對每例申請單與

12、送檢標(biāo)本是否一致（包括姓名、送檢科室等）；（三）、認真檢查標(biāo)本的標(biāo)志是否牢附于放置標(biāo)本的容器上；（四）、認真查閱申請單的各項目是否填寫清楚；（五）、在申請單上詳細記錄患者的明確地址、郵編及聯(lián)系電話，以便及時進行聯(lián)絡(luò)，并有助于隨訪；（六）、驗收標(biāo)本人員不得對申請單中的臨床醫(yī)師填寫的各項內(nèi)容進行改動；（七）、下列情況的申請單和標(biāo)本不予接收：1、申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理科；2、申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；3、標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；4、申請單填寫(tinxi)字跡潦草不清；5、申請單中漏填重要(zhngyo)項目；6、標(biāo)本(biobn)嚴重自溶、腐敗、干枯等；7、標(biāo)本過小、不

13、能或難以制作切片；8、其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（八）、病理醫(yī)師只能對病理科實際驗收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負責(zé)。三、病理科標(biāo)本保存制度為加強送檢標(biāo)本安全，做好標(biāo)本保管及保存工作，根據(jù)我科情況特制定以下制度：（一）、常規(guī)活檢、細胞病理學(xué)檢查和尸檢等文字資料（含電子信息資料），非文字資料（組織的石蠟包埋塊、切片等）以及其他相關(guān)資料均為有價值的醫(yī)學(xué)資料，皆由受理病理學(xué)檢查的病理科按照本規(guī)定的期限妥為保存。（二）、已做出常規(guī)活檢、快速活檢、尸檢病理學(xué)診斷的原始組織學(xué)切片和查見腫瘤細胞或可疑腫瘤的玻片，門診患者為送檢后15年；住院患者為送檢后30年；未查見惡性腫瘤細胞的玻片，于診斷報告發(fā)出

14、后保存2周。（三）、活檢大體標(biāo)本的保存期限，自簽發(fā)病理學(xué)診斷書之日起保存1月。（四）、尸檢取材標(biāo)本，自簽發(fā)病理學(xué)診斷書之日起保存3個月；涉及醫(yī)患爭議的尸檢，按照尸檢前有關(guān)各方面簽署的協(xié)議辦理。（五）、病理科的相關(guān)資料由病理科技術(shù)人員專人負責(zé)。四、疑難病例科內(nèi)會診制度（一）、每天的病理切片制作后，技術(shù)員先查對切片是否切全，染色是否恰當(dāng)，然后由醫(yī)師先閱片，提出初步診斷意見，再由主治醫(yī)師以上人員閱片，做出恰當(dāng)?shù)牟±碓\斷。1、對于一下情況者必須進進行科內(nèi)會診：（1）、對診斷有困難的；（2）、醫(yī)師間存在分歧的；（3）、臨床診斷與預(yù)期的最后診斷不一致的；（4）、由于處理的目的：如需進行另外的活檢、特殊檢查

15、的（如需要做免疫組化的、還需討論所應(yīng)選用的抗體等）；（5）、提出治療的建議；（6）、具有興趣或罕見的病例；（二）、最后記錄討論所取得的一致意見；（三）、對于通過科內(nèi)討論尚不能確定的，建議借片到上級醫(yī)院會診。每次借出的切片要進行(jnxng)登記，交一定押金，待切片歸還后退還押金，同時將會診意見填入會診意見內(nèi)。第四部分(b fen)：檢驗科制度匯編一、檢驗科工作(gngzu)制度（一）、各項化驗檢查，須持有臨床醫(yī)生填寫的申請單和交費憑證(pngzhng)，方可檢驗，急診病人隨到隨驗，老年病人優(yōu)先服務(wù)。（二）、收集檢驗標(biāo)本，必須嚴格執(zhí)行查對制度，標(biāo)本不符合要求，應(yīng)重新采集，危重病人至床邊采集標(biāo)本。

16、（三）、嚴格遵守操作規(guī)程，認真制作標(biāo)本，一切數(shù)據(jù)力求準(zhǔn)確，建立室內(nèi)質(zhì)量控制制度，積極參加室間質(zhì)量評價活動，以保證檢驗質(zhì)量。（四）、與各科室保持密切聯(lián)系，積極配合，努力提高檢驗質(zhì)量，根據(jù)臨床需要，積極開展新的檢驗項目。（五）、檢驗結(jié)果必須認真核對，作好各項登記，再填寫報告單，簽全名后發(fā)出報告，一般檢驗報告當(dāng)天發(fā)出。門診常規(guī)檢驗隨檢隨報，急診病人及時檢驗及時報告，發(fā)現(xiàn)檢驗?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報告醫(yī)師，提出檢查建議。（六）、特殊檢驗標(biāo)本發(fā)出報告后，應(yīng)保留24小時再行處理。各種器具和一般標(biāo)本檢驗后及時按消毒隔離制度清理、消毒、毀形，需保留存查標(biāo)本要妥善保存，防止交叉感染。（七）、認真保管保養(yǎng)各種儀

17、器設(shè)備，建立儀器設(shè)備檔案，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。（八）、加強對劇毒、易燃、易爆、強酸、強堿等試劑的保管，責(zé)任到人，專庫存放，防止事故發(fā)生。（九）、有計劃地進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。（十）、堅守崗位，盡職盡責(zé)，講究醫(yī)德，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，衣帽整齊，室內(nèi)清潔，做好科內(nèi)安全、防火、防盜工作。（十一）、做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染。二、實驗室意外事故處理及應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生意外事故時的處理由于病原微生物實驗室工作的特殊性，實驗人員在實驗過程中可能會出現(xiàn)一些疏忽或錯誤，有時會造成嚴重后果。對操作者本人以及共同操作的工作人員和實驗室

18、環(huán)境造成威脅。因此，妥善、果斷地處理這些意外事故對于保證實驗室安全至關(guān)重要。 1、菌（毒）液外溢在臺面、地面和其他表面（1）、帶手套，穿防護衣，必要時進行臉部和眼部防護。（2）、用布或紙巾覆蓋(fgi)并吸收溢出物。（3）、向紙巾(zh jn)上傾倒5%的漂白溶液，由溢出區(qū)域的外部向內(nèi)部進行處理，并立即覆蓋周圍區(qū)域。（4）、作用30分鐘后，清理(qngl)所處理的物質(zhì)。（5）、對溢出區(qū)域再次清潔和消毒。（6）、將污染材料置于防漏、防穿透的廢棄物處理容器中。（7）、在成功消毒后，通知主管部門目前溢出區(qū)域的清除污染工作已經(jīng)完成。2、菌（毒）液外溢在防護服上立即進行局部消毒、更換。污染的防護服用消毒

19、液浸泡后進行高壓滅菌處理。3、菌（毒）液外溢到皮膚粘膜（1）、這種情況被視為有很大危險，應(yīng)該立即停止工作。（2）、能用消毒液的部位可進行消毒，然后用水沖洗1520分鐘。（3）、處理后安全撤離，視情況隔離觀察、期間據(jù)條件進行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療。4、皮膚刺傷（1）、若皮膚被刺傷被視為有極大危險，應(yīng)該立即停止工作。（2）、對傷口進行擠血，用水沖洗消毒。（3）、視情況隔離觀察，期間根據(jù)條件進行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療。5、非封閉離心筒內(nèi)的離心管發(fā)生破裂這種情況被視為發(fā)生氣溶膠暴露事故，應(yīng)該立即加強個人防護力度，其處理原則如下：（1）、如果機器正在運行時發(fā)生破裂或懷疑破裂，應(yīng)該關(guān)閉機器電源，停止后密閉離心筒至少30分

20、鐘。使氣溶膠沉積。如果機器停止后發(fā)生破裂，應(yīng)立即將蓋子蓋上，并密閉30分鐘。（2）、立即報告實驗室負責(zé)人。（3）、隨后的操作都應(yīng)加強個人呼吸保護并帶上厚的膠手套，必要時在外面帶適當(dāng)?shù)囊淮涡允痔?。?）、清理玻璃碎片時應(yīng)當(dāng)使用鑷子，或用鑷子夾著棉花來進行。（5）、所有破碎的離心管、玻璃碎片、離心筒、十字軸和轉(zhuǎn)子都應(yīng)放在無腐蝕性的、已知對相關(guān)微生物具有殺滅活性的消毒劑內(nèi)。（6）、未破損的帶蓋離心管應(yīng)該放在另一個有消毒劑的容器中，然后回收。（7）、離心機內(nèi)腔應(yīng)用適當(dāng)濃度的同樣消毒劑反復(fù)擦拭，然后用水沖洗并干燥。（8）、清理時所使用的全部材料都應(yīng)按感染性廢棄物處理。6、發(fā)生相關(guān)癥狀若操作者或者其他在實

21、驗室的工作人員出現(xiàn)與被操作病原微生物導(dǎo)致疾病類似(li s)的癥狀，則被視為可能發(fā)生實驗室感染，應(yīng)及時到指定醫(yī)院就診，并如實說明工作性質(zhì)和發(fā)病情況。在就診過程中，應(yīng)采取必要的隔離防護措施，以避免疾病傳播。（二）、發(fā)生(fshng)事故后的報告制度1、發(fā)生上述突發(fā)事件或事故后，在妥善處理(chl)的同時向?qū)嶒炇邑撠?zé)人口頭報告。負責(zé)人應(yīng)立即向上級報告，必要時及時進入現(xiàn)場處理，應(yīng)如實填寫事故記錄和事故處理記錄。2、處理后負責(zé)人應(yīng)該立即向單位生物安全委員會作詳細匯報。3、生物安全委員會和實驗室負責(zé)人應(yīng)認真負責(zé)，及時對事故做出危險程度評估。4、在12小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及分管院長進行匯報。對事故的經(jīng)過以及事故

22、的原因進行實事求是的分析，對感染者的發(fā)病過程作詳細記錄和檢驗。5、事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)深入找出事故根源，吸取教訓(xùn)寫出書面總結(jié)。醫(yī)院要向上級主管部門寫出書面報告，內(nèi)容應(yīng)包括事故的原因、經(jīng)過、后果和影響。三、檢驗科質(zhì)量改進管理制度為提高科室管理水平、提高服務(wù)質(zhì)量、建立良好醫(yī)患關(guān)系,成立質(zhì)量管理小組：（一）、組織領(lǐng)導(dǎo)1、成立質(zhì)量管理小組：組長廖昆靈，成員范瑞達、朱文元、苗臻臻、楊洪芬、藺承艷、鈕瓊、劉芹。2、各成員分別負責(zé)血庫、臨檢、生化、免疫、微生物檢驗的質(zhì)量管理，檢查、監(jiān)督、登記，不定期開會研究質(zhì)量控制工作。（二）、預(yù)防性質(zhì)量控制1、建立健全相關(guān)規(guī)章制度（1）、整理（編寫）檢驗項目的操作規(guī)程；（

23、2）、定期檢定計量儀器，嚴格執(zhí)行儀器使用、維護規(guī)程；（3）、檢驗報告查核制度；（4）、質(zhì)量控制失控原因分析及登記；（5）、檢驗標(biāo)本管理規(guī)定。（6）、生物安全預(yù)防措施以及應(yīng)急預(yù)案等2、加強質(zhì)量控制意識宣傳講解質(zhì)量控制理論及方法，并進行理論和方法的考試考核，記入技術(shù)檔案。參加全國性、地區(qū)性質(zhì)量控制學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)新理論新知識。3、取得臨床科室合作，正確采集和運送檢驗標(biāo)本（參見檢驗標(biāo)本管理規(guī)定）。4、按檢驗報告單管理規(guī)定填寫(tinxi)、審核、發(fā)送報告單。5、嚴格執(zhí)行各項技術(shù)管理(gunl)規(guī)定和操作技術(shù)規(guī)程。（三）、室內(nèi)質(zhì)量控制方法及失控(sh kn)糾正措施實驗室要嚴格按照各項目室內(nèi)質(zhì)量控制要求的

24、具體方法執(zhí)行，持之以恒。1、生化室：（1）、一次購買足夠量的質(zhì)控血清，每天隨病人標(biāo)本同時測定，記錄并分析是否在控；（2）、每周用不同批號或不同稀釋度的血清兩份插入臨床標(biāo)本中檢測；（3）、每兩周用定值質(zhì)控血清校正各項目準(zhǔn)確性，形成常規(guī)，發(fā)現(xiàn)失控時及時查明原因，予以糾正。每月末將下月質(zhì)控圖準(zhǔn)備好，下月一日即啟用新圖，凡質(zhì)控圖均公開掛出（在儀器內(nèi)的要每天分析），以便及時發(fā)現(xiàn)問題。2、免疫室：將HbsAg作為日常項目的室內(nèi)質(zhì)控。3、微生物室：開展藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控。4、臨檢室：堅持用血液、血凝和尿液的質(zhì)控液作為每日常規(guī)質(zhì)控，并記錄、分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)失控及時查找原因。5、失控糾正措施：操作者在測定質(zhì)控物時

25、如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)填寫質(zhì)控報告單，上交實驗室組長分析失控原因，作出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗報告的決定。（四）、室間質(zhì)量評價及結(jié)果分析各室均參加全省開展的室間質(zhì)量評價活動。對回報的結(jié)果及時分析，找出存在的問題及時糾正準(zhǔn)確度。四、檢驗科報告單審核及發(fā)放管理制度檢驗報告單是臨床診斷的重要參考資料，是醫(yī)療文書之一，是檢驗工作日常成績的具體體現(xiàn)。檢驗結(jié)果的書面表達，也是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，必須堅持科學(xué)性和嚴肅性，認真填寫（打?。┣宄蟀l(fā)送，門診檢驗報告單有專人發(fā)放。（一）、報告單填寫1、檢驗報告單必須字跡清楚、完整，報告方式正確，不破損、不任意涂改、批字、涂畫。需與臨

26、床聯(lián)系的事宜另附紙說明。2、正確使用法定計量單位，數(shù)據(jù)書寫準(zhǔn)確，小數(shù)點清楚，字母正確易辯。自查有無錯誤、漏項，對特殊異常結(jié)果報告應(yīng)慎重。3、新項目或臨床醫(yī)生不熟悉的項目應(yīng)附正常參考值和檢驗方法。4、應(yīng)慎寫檢驗日期和報告日期，所有檢驗應(yīng)注明收到標(biāo)本和發(fā)出報告的時間。5、實習(xí)生不能簽發(fā)報告，應(yīng)由檢驗士、師審簽；一般門診臨檢、值班急診(jzhn)檢驗，誰檢誰簽發(fā)（實習(xí)生需帶教老師簽發(fā)）；其他檢驗除檢驗者外，還應(yīng)由專業(yè)組長（或同組檢驗人員）在報告者欄簽名核發(fā)；法定傳染病和有重要特殊意義發(fā)現(xiàn)的報告應(yīng)由專業(yè)組長審簽；院外的檢驗報告也應(yīng)由兩人簽發(fā)。6、未經(jīng)檢驗不得(bu de)偽造檢驗報告單。（二）、報告單

27、復(fù)核(fh)、審簽內(nèi)容1、有無錯項、漏項；2、報告書寫是否符合前述質(zhì)量要求；3、有無特殊異常結(jié)果及臨床上不可能出現(xiàn)的結(jié)果；4、數(shù)項試驗結(jié)果間有無互相矛盾情況；5、與往日結(jié)果有否過大出入；6、室內(nèi)質(zhì)控是否失控；7、批內(nèi)、批間結(jié)果是否有系統(tǒng)偏高（偏低）現(xiàn)象；8、實驗原始記錄是否完整；9、檢驗結(jié)果登記是否清楚、完整。（三）、報告單發(fā)放1、所有檢驗報告單經(jīng)過福爾馬林或微波爐消毒后再發(fā)出。2、門診檢驗報告單由專人負責(zé)發(fā)放；病房報告單由工人下午5點前送回病房。3、門診病人的普通檢驗登記后一般當(dāng)日下午2點前可發(fā)放報告；4、急診檢驗隨到隨檢，及時發(fā)出報告；5、每周固定時間檢測的項目與病人約定時間取報告單；6、

28、夜間急診可電話報告，次晨交班前發(fā)出報告單；7、特殊重要異常結(jié)果應(yīng)立即報告（電話或報告單）。8、肝功能或傳染病指標(biāo)陽性的報告單由各實驗室抄寫在登記本上交門診內(nèi)科發(fā)出。五、檢驗醫(yī)學(xué)危急值報告制度臨床實驗室的職能就是準(zhǔn)確、迅速、及進地為臨床醫(yī)生提供具有診斷意義的檢驗信息和數(shù)據(jù)，因此，異常檢驗結(jié)果的處理及”危險值”的建立顯得尤為重要，所謂檢驗”危急值”即當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，這說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。所以，”危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果，故把這種檢驗數(shù)據(jù)稱

29、為危急值。這種”危急值”制度的建立是醫(yī)療事故處理條例中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。（一）、檢驗危急(wij)值的范圍：項 目危 急 值 范 圍項 目危 急 值 范 圍血清鉀K+3.50mmol/L或K+5.50mmol/L；血紅蛋白HGB50g/L或HGB180g/L血清鈉Na+125mmol/L或Na+155mmol/L白細胞WBC3.0109/L或WBC28.0109/L；血清氯Cl-90mmol/L或Cl-120mmol/L；血小板PLT50109/L；血清鈣Ca2+1.50mmol/L或Ca2+3.50mmol/L；凝血酶原時間PT20s血糖Glu2.50mmol/L

30、或Glu15.0mmol/L；部分凝血活酶APTT150s尿素Urea15.0mmol/L；國際標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)INR4.00；ALTALT300U/L；甲肝抗體抗HAV-IgM陽性；PHPH7.45（二）、臨床檢驗中危急(wij)值的處理流程：1、應(yīng)結(jié)合臨床診斷進行綜合分析。詳細詢問病人(bngrn)情況及采樣時的用藥情況。有疑問時，應(yīng)當(dāng)由該項目檢驗者在確認儀器設(shè)備正常的情況下，立即取原標(biāo)本進行復(fù)查。2、復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，將該項目達危急值之檢驗結(jié)果緊急通知負責(zé)治療的醫(yī)護人員。無論平診、急診，都應(yīng)立即報告給臨床。3、必須在檢驗危急值結(jié)果登記本上詳細記錄，并簡要提示標(biāo)本外觀性狀，如溶血、黃

31、疸、乳糜狀等。4、記錄應(yīng)有以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、臨床診斷、申請醫(yī)生、檢驗項目、收到標(biāo)本時間、檢驗結(jié)果、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫(yī)護人員姓名。5、對原標(biāo)本妥善處理之后保存待查。六、檢驗科標(biāo)本管理規(guī)定正確采集、處理檢驗標(biāo)本，是全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。因為標(biāo)本采集、傳送、處理不當(dāng)所造成的誤差往往比檢測過程本身的誤差還大。標(biāo)本交接、處理或保管不當(dāng)造成變質(zhì)、損失，給病人造成不可彌補的損失，是導(dǎo)致本科差錯的多發(fā)因素。故須以高度的責(zé)任感慎重處理每一份標(biāo)本。（一）、標(biāo)本采集、收集1、按不同試驗項目要求采集標(biāo)本，如留取前的準(zhǔn)備、停用干擾(gnro)藥物、是否空腹、防腐、避光、

32、標(biāo)本量和采集送檢時間等。按本科發(fā)的檢驗標(biāo)本送檢須知要求實施。2、采血者要求戴手套、口罩(kuzho)、勤洗手。要求備一盆消毒水和濕毛巾，每采完一個病人后用毛巾擦拭一次。3、為防止交叉感染(jio ch n rn)，要求各部位采血均應(yīng)“一人一針一管一巾”，采血后的針頭放在專門的消毒液中毀形浸泡24小時后由專人處理。4、病房標(biāo)本容器上應(yīng)該貼寫有病人姓名等信息的標(biāo)簽，標(biāo)簽聯(lián)號必須與檢驗單聯(lián)號相符，嚴防張冠李戴。5、門診標(biāo)本應(yīng)該在試管上寫明病人姓名，并寫上回執(zhí)。由相關(guān)實驗室收集、登記、編號、檢測。（二）、接物查對1、核對檢驗單填寫是否完整，如姓名科別、床號、性別、年齡、診斷和醫(yī)生簽名、日期等。2、核對

33、聯(lián)號是否相符，檢驗?zāi)康氖欠袂宄?、標(biāo)本是否符合要求，不合格者應(yīng)及時通知病房重留并記錄。4、急診標(biāo)本應(yīng)及時查對，并在登記本上記錄收到時間和送檢人并簽字。5、社區(qū)門診送來的標(biāo)本應(yīng)及時與送檢者核對、接收，同時兩人在登記本上簽字、根據(jù)送檢項目寫清楚取報告的時間。（三）、標(biāo)本處理和管理1、收到標(biāo)本后應(yīng)妥為處理認真交接，防止標(biāo)本蒸發(fā)、變質(zhì)、打破、凍結(jié)、丟失。2、已正常開展的業(yè)務(wù)，不得無故拒收標(biāo)本，因故停做應(yīng)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和科室說明情況。如屬于科內(nèi)、院內(nèi)協(xié)調(diào)方面的問題，不得在實驗室之間互相推委人，應(yīng)從病人著想，積極設(shè)法協(xié)組解決。3、一般項目應(yīng)及時檢驗，定時檢驗的項目要按時檢驗。檢測時應(yīng)再行查對按操作規(guī)程處理，

34、嚴防室內(nèi)人為損失。如強制離心致溶血、放置過久分解、變質(zhì)或水分蒸發(fā)及打破等等。4、不能立即檢驗的標(biāo)本，應(yīng)按要求作處理，如分離血清（血漿），放冰箱保加抑制劑等。暫時存放的標(biāo)本應(yīng)向負責(zé)檢驗者移交，以防遺忘。5、檢驗后的標(biāo)本應(yīng)放在專門冰箱內(nèi)保留天備查，有特殊意義的標(biāo)本更應(yīng)專門保留。6、所有血液標(biāo)本在保留期后應(yīng)放洗滌間由清潔工人經(jīng)高壓消毒后處理（參照本科實驗室標(biāo)本處理制度）。7、免疫室傳染病陽性的標(biāo)本須放低溫冰箱（上鎖）保留三個月后再處理。七、檢驗科標(biāo)本接收、拒收制度為確保送檢標(biāo)本(biobn)達到標(biāo)準(zhǔn)，提高科室的檢驗質(zhì)量，對送檢標(biāo)本提出以下要求：（一）、標(biāo)本(biobn)接收1、檢驗科派專人接收標(biāo)本，

35、檢查是否合格并登記(dngj)、簽字：2、核對檢驗單填寫是否完整，如姓名科別、床號、性別、年齡、診斷和醫(yī)生簽名、日期等。3、核對聯(lián)號是否相符，檢驗?zāi)康氖欠袂宄?、標(biāo)本是否符合要求，不合格者應(yīng)及時通知病房重留并記錄。5、急診標(biāo)本應(yīng)及時查對，并在登記本上記錄收到時間和送檢人并簽字。6、社區(qū)門診送來的標(biāo)本應(yīng)及時與送檢者核對、接收，同時兩人在登記本上簽字、根據(jù)送檢項目寫清楚取報告的時間。（二）、拒收拒檢標(biāo)本范圍1、未正確使用抗凝劑的血液標(biāo)本。2、嚴重溶血及嚴重脂肪血并影響檢測結(jié)果的血液標(biāo)本。3、血液標(biāo)本量不足于檢測最小需要量的標(biāo)本。4、需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本。5、需要特殊處理而未做到的血標(biāo)本。6

36、、需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本。7、4小時尿標(biāo)本未注明尿量的標(biāo)本。8、未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本。9、經(jīng)查對標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號及檢驗聯(lián)號等不相符者。10、采集的標(biāo)本將嚴重影響檢驗結(jié)果者。（三）、拒收程序1、對拒收的不合格標(biāo)本應(yīng)登記在不合格標(biāo)本處置記錄本上。2、填寫不合格標(biāo)本處置單，并隨同申請單送達病房。3、必要時電話告知相關(guān)科室醫(yī)生或護士并明確相關(guān)責(zé)任人。八、檢驗科醫(yī)院感染管理制度為防止科室發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染，提高安全意識，加強自我保護，要求科室技術(shù)人員遵守以下規(guī)定：（一）、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。（二）、使用合格的一次性

37、檢驗用品，用后進行無害化處理。（三）、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。（四）、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得(bu de)超過24小時。使用后的廢棄物品(wpn)，應(yīng)及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。（五）、各種器具應(yīng)及時消毒清洗；各種廢棄標(biāo)本(biobn)應(yīng)分類處理（焚燒、消毒劑浸泡、滅菌）。（六）、檢驗報告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。（七）、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。（八）、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進行各種檢驗時應(yīng)避免污染；在進行

38、特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。（九）、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達到要求。（十）、菌種、毒種按傳染病防治法進行管理。九、實驗室廢物處置規(guī)定醫(yī)療廢物是一種危害人體健康和影響環(huán)境質(zhì)量的特殊污染源。檢驗科是醫(yī)院醫(yī)療廢物產(chǎn)生的主要場所之一?；颊叩难骸Ⅲw液是醫(yī)院感染的主要傳染性物品。檢驗科每天接受大量血液、體液及其它標(biāo)本。這些標(biāo)本在完成檢測、超過規(guī)定保存期后就成醫(yī)療廢物。因此。做好檢驗科的醫(yī)療廢物分類收集、處理工作。對于防止傳染病傳播及保護工作人員免受職業(yè)危害十分重要。雖然國務(wù)院醫(yī)療廢物管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法已于

39、2003年頒布施行。以下我科醫(yī)療廢物的處理措施。（一）、 醫(yī)院垃圾分類：1、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。2、醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、損傷性廢物及化學(xué)性廢物三類，用黃色垃圾袋裝。其中：（1）、感染性廢物：（a）被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械、廢棄的被服等；（b）病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液；（c）各種廢棄的血液、血清；（d）使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。（2）、損傷性廢物：醫(yī)用針頭、真空采血管等等。（3）、化學(xué)性廢物：實驗室廢棄的化學(xué)試劑、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等

40、化學(xué)消毒劑等，用紅垃圾袋。（二）、廢物處理辦法檢驗科工作人員將產(chǎn)生(chnshng)的醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由專人登記按照規(guī)定時間和路線運送至醫(yī)療廢物貯存池貯存，由總務(wù)科處置。1、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液、醫(yī)用針頭、真空采血管等醫(yī)療廢物必須在科內(nèi)進行(jnxng)化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。2、廢棄標(biāo)本(biobn)如尿、胸水、腹水、腦脊液、唾液、胃液、腸液、關(guān)節(jié)腔液等每100mL加漂白粉5g，攪勻后作用2h-4h倒入廁所或糞池內(nèi)；3、痰、膿、血、糞及其它固形標(biāo)本，加2倍量漂白粉溶液拌勻后作用2h-4h；若為肝炎或結(jié)核病者則作用時間應(yīng)延長至6h后倒入

41、廁所或化糞池。（三）、消毒劑的使用濃度：檢驗科常用有效氯消毒劑（84-消毒液）的濃度為1：50或1：100倍的濃度，各實驗室需要每天換一次。十、病原微生物實驗室生物安全事故處理及報告制度 由于病原微生物實驗室工作的特殊性，實驗人員在實驗過程中可能會出現(xiàn)一些疏忽或錯誤，有時會造成嚴重后果。對操作者本人以及共同操作的工作人員和實驗室環(huán)境造成威脅。因此，妥善、果斷地處理這些意外事故對于保證實驗室安全至關(guān)重要。（一）、發(fā)生意外事故時的處理1、菌（毒）液外溢在臺面、地面和其他表面（1）、帶手套，穿防護衣，必要時進行臉部和眼部防護。（2）、用布或紙巾覆蓋并吸收溢出物。（3）、向紙巾上傾倒5%的漂白溶液，由

42、溢出區(qū)域的外部向內(nèi)部進行處理，并立即覆蓋周圍區(qū)域。（4）、作用30分鐘后，清理所處理的物質(zhì)。（5）、對溢出區(qū)域再次清潔和消毒。（6）、將污染材料置于防漏、防穿透的廢棄物處理容器中。（7）、在成功消毒后，通知主管部門目前溢出區(qū)域的清除污染工作已經(jīng)完成。2、菌（毒）液外溢在防護服上立即進行局部消毒、更換。污染的防護服用消毒液浸泡后進行高壓滅菌處理。3、菌（毒）液外溢到皮膚粘膜（1）、這種情況被視為有很大危險，應(yīng)該立即停止工作。（2）、能用消毒液的部位可進行消毒，然后用水沖洗1520分鐘。（3）、處理后安全撤離，視情況隔離觀察、期間據(jù)條件進行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療。4、皮膚(p f)刺傷（1）、若皮膚被刺傷

43、被視為有極大危險，應(yīng)該立即(lj)停止工作。（2）、對傷口進行(jnxng)擠血，用水沖洗消毒。（3）、視情況隔離觀察，期間根據(jù)條件進行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療。5、非封閉離心筒內(nèi)的離心管發(fā)生破裂，這種情況被視為發(fā)生氣溶膠暴露事故，應(yīng)該立即加強個人防護力度，其處理原則如下：（1）、如果及其正在運行時發(fā)生破裂或懷疑破裂，應(yīng)該關(guān)閉機器電源，停止后密閉離心筒至少30分鐘。使氣溶膠沉積。（2）、如果機器停止后發(fā)生破裂，應(yīng)立即將蓋子蓋上，并密閉30分鐘。（3）、立即報告實驗室負責(zé)人。（4）、隨后的操作都應(yīng)加強個人呼吸保護并帶上厚的膠手套，必要時在外面帶適當(dāng)?shù)囊淮涡允痔?。?）、清理玻璃碎片時應(yīng)當(dāng)使用鑷子，或用鑷子

44、夾著棉花來進行。（6）、所有破碎的離心管、玻璃碎片、離心筒、十字軸和轉(zhuǎn)子都應(yīng)放在無腐蝕性的、已知對相關(guān)微生物具有殺滅活性的消毒劑內(nèi)。（7）、未破損的帶蓋離心管應(yīng)該放在另一個有消毒劑的容器中，然后回收。（8）、離心機內(nèi)腔應(yīng)用適當(dāng)濃度的同樣消毒劑反復(fù)擦拭，然后用水沖洗并干燥。（9）、清理時所使用的全部材料都應(yīng)按感染性廢棄物處理。6、發(fā)生相關(guān)癥狀若操作者或者其他在實驗室的工作人員出現(xiàn)與被操作病原微生物導(dǎo)致疾病類似的癥狀，則被視為可能發(fā)生實驗室感染，應(yīng)及時到指定醫(yī)院就診，并如實說明工作性質(zhì)和發(fā)病情況。在就診過程中，應(yīng)采取必要的隔離防護措施，以避免疾病傳播。（二）、發(fā)生事故后的報告制度1.發(fā)生上述突發(fā)事

45、件或事故后，在妥善處理的同時向?qū)嶒炇邑撠?zé)人口頭報告。負責(zé)人應(yīng)立即向上級報告，必要時及時進入現(xiàn)場處理，應(yīng)如實填寫事故記錄和事故處理記錄。2.處理后負責(zé)人應(yīng)該立即向單位生物安全委員會作詳細匯報。3.生物安全委員會和實驗室負責(zé)人應(yīng)認真負責(zé)，及時對事故做出危險程度評估。4.在12小時內(nèi)向醫(yī)院主管部門進行匯報。對事故的經(jīng)過以及事故的原因進行實事求是的分析，對感染者的發(fā)病過程作詳細記錄和檢驗。5.事故發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)深入找出事故根源，吸取教訓(xùn)寫出書面總結(jié)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要向上級主管部門寫出書面報告，內(nèi)容應(yīng)包括事故(shg)的原因、經(jīng)過、后果和影響。十一、采血臺消毒、隔離(gl)規(guī)定檢驗科靜脈采血處是病人相對集中

46、的地方，采血的過程也是可能造成院內(nèi)感染機會較大的環(huán)節(jié)之一。為了(wi le)保障醫(yī)務(wù)人員和病人的健康，減少院內(nèi)交叉感染，要求工作人員必須穿上工作衣、帶一次性乳膠手套和口罩后才能開始工作，并做到“一人一針一管一帶一墊紙一洗手”。希望每一個工作人員認真執(zhí)行本規(guī)定，并歡迎病人監(jiān)督舉報。（一）、采血人員工作職責(zé)1、保持采血臺、離心機清潔整齊，并記錄；2、每天更換規(guī)定新的消毒用水并記錄；3、準(zhǔn)備好充足的墊紙和其他采血用品；4、保證碘伏和酒精的有效濃度，定期更換并記錄；5、將采血用過的一次性分類放置在規(guī)定的容器中待處理；6、給病人采血的過程要注意消毒隔離，防止院內(nèi)交叉感染；（二）、消毒隔離要求每天工作前：

47、開始工作前換洗手和泡壓脈帶盆內(nèi)的消毒水（1%“84消毒液”）；每天工作中：1、保證每一個病人采血時，都能夠使用一次性的用品（包括墊紙、壓脈帶以及吸管、玻片等；2、將使用過的棉簽、墊紙等放在專門的容器中由清潔工人處理；3、壓脈帶放在消毒液中浸泡30分鐘后用清水沖洗干凈放在干凈毛巾上自然晾干備用；十二、檢驗科急診檢驗管理規(guī)定近年來，實驗室分析的質(zhì)量控制得到了較多的重視和研究，而急診檢驗的質(zhì)量卻不同程度的被忽視。許多專家和學(xué)者認為，因為急診實驗分析過程，人員比如日常固定，加上全自動儀器的應(yīng)用，值班者對儀器的使用比如日常操作者熟悉。因此導(dǎo)致系統(tǒng)誤差、偶然誤差和過失誤差的可能性增大。為了確保檢驗質(zhì)量的準(zhǔn)

48、確性可靠性，更好地為臨床提供可靠的檢驗結(jié)果，必須重視檢驗前、中、后的質(zhì)量控制。希望大家認真執(zhí)行本制度中的要求。（一）、基本原則1、急診檢驗處于醫(yī)療第一線，是搶救危重患者的重要環(huán)節(jié)，必須強調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。2、全科人員要十分重視急診檢驗，保證急診檢驗的儀器、試劑，認真做好每件急診檢驗。3、急診檢驗由醫(yī)師填寫(tinxi)，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集；血液及分泌物由護士或檢驗人員采集；糞便、尿液等由病人采集，護士或健康員連同檢驗單一起及早送至檢驗科。4、檢驗人員接到標(biāo)本后，應(yīng)迅速進行檢驗，準(zhǔn)確及時(jsh)地報告檢驗結(jié)果，或電話通知臨床，注明報告時間，以備查詢。5、認真做好急診檢驗登記、查對工作

49、，虛心聽取臨床醫(yī)生、病人的意見(y jin)，不斷改進急診檢驗工作，提高急診檢驗質(zhì)量。（二）、急診檢驗的要求1、急診檢驗由各科臨床醫(yī)生根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗單并將標(biāo)本由護士、工人或病人家屬急送化驗室。2、檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本 符合要求，而后進行檢驗并及時報告檢驗結(jié)果。3、急診檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員應(yīng)立即將檢驗結(jié)果報告送檢醫(yī)師，或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。（三）、急診檢驗的范圍1、急診病人。2、門診中的急、危、重病人。3、急診室觀察病人病情突然變化者。4、住院病人中病情突變者。（四）、急診檢驗項

50、目急診檢驗項目由檢驗科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。1、血液常規(guī)檢驗：血液分析、凝血四項測定、3P試、，血型鑒定、交叉配血試驗、瘧原蟲等。2、尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試驗，尿HCG等。3、大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。4、腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性等。5、生化檢驗：電解質(zhì)、糖、腎功能、血尿酸、尿尿酸測定，血、尿淀粉酶測定，肝功能測定、心肌酶系列測定、血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定等。6、胃液、嘔吐物等的潛血試驗。7、其他臨床特需項目，由臨床科室與檢驗科主任商定，

51、經(jīng)同意后可按急診檢驗項目處理。（五）、儀器、試劑準(zhǔn)備：在下班前各實驗室工作人員要把儀器維護好和試劑準(zhǔn)備充足，操作方法有改變(gibin)時要書面告知值班者，保證值班人員能夠順利完成檢驗工作。（六）、交班：各實驗室每天要把儀器運轉(zhuǎn)情況和室內(nèi)(sh ni)質(zhì)控血清的測定情況交班，供值班者參考。（七）、結(jié)果(ji gu)報告時間：值班時收到標(biāo)本要及時分離血清、及時檢測、盡快發(fā)出報告（血液分析和血凝項目不超過1小時、生化項目不超過2小時）。（八）、血庫急診工作：值班者收到臨床急診申請單要立即檢測血型，及時配血并發(fā)出血液。血庫人員在下班前要盡量準(zhǔn)備好足夠的血液，值班者如遇庫存血不足要積極與省中心血站聯(lián)系

52、所需血液，不能滿足臨床用血時要向上級值班者匯報解決。十三、實驗室服務(wù)對象投訴處理辦法為了及時、正確、合理地處理來自臨床醫(yī)護人員、患者或其他方面對本科室服務(wù)態(tài)度、工作質(zhì)量等不滿意的投訴，找出工作差距，提高綜合服務(wù)水平，并根據(jù)實驗室服務(wù)對象反饋的意見改進本科室的工作質(zhì)量。（一）、投訴的受理1、科室所有人員均有責(zé)任接收服務(wù)對象以任何方式（上門、電話、傳達、郵件、書信或通過醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)達等形式）向本科室提出的投訴，并立即轉(zhuǎn)達科主任。2、建立臨床科室意見反饋表，每月初由質(zhì)量負責(zé)人主動到臨床科室發(fā)放、收集。及匯總有關(guān)情況。3、無論何時何地、無論何位員工，遇到有服務(wù)對象提出投訴，都一熱情接待，盡可能詳細問明

53、情況并做好記錄，及時填寫xxx人民醫(yī)院檢驗科服務(wù)對象投訴報告單，同時報告科主任。（二）、投訴的處理投訴受理后，科主任和/或質(zhì)量負責(zé)人應(yīng)及時與相關(guān)責(zé)任部門和/或相關(guān)責(zé)任人聯(lián)系，通過調(diào)查核實，分析研究，確定投訴性質(zhì)是有效投訴或是無效投訴，然后依據(jù)情況采取相應(yīng)措施。（1）、有效投訴，有關(guān)對檢查結(jié)果有異議或要求復(fù)查的投訴，應(yīng)在報告發(fā)出7天內(nèi)提出。受理后必須在3天之內(nèi)作出答復(fù)；緊急投訴必須在1小時內(nèi)作出答復(fù)。要求復(fù)查的結(jié)果同一份樣品與原結(jié)果一致時口頭回復(fù)，不再發(fā)報告單；同一份樣品復(fù)查結(jié)果與原結(jié)果不一致時，發(fā)出更改檢測報告單，并向投訴者道歉。1、當(dāng)實驗室與服務(wù)對象對檢測結(jié)果的正確性有異議(yy)，并各執(zhí)己

54、見時，可通過雙方共同協(xié)商選擇有資格的第三方進行仲裁測試，以求得共識。2、由于儀器故障導(dǎo)致檢驗誤時，超過報告期限而引起的投訴，責(zé)成責(zé)任人或責(zé)任專業(yè)組向投訴人說明原委并承諾最遲報告時間，想辦法(bnf)盡快為其檢測。3、收回(shu hu)原報告單，發(fā)出更改檢測報告單，并向投訴者道歉。4、當(dāng)投訴是針對或涉及本科室質(zhì)量管理體系的適應(yīng)性、有效性，甚至提出質(zhì)量體系與認可準(zhǔn)則不符，經(jīng)查證質(zhì)量體系確實存在重大問題時，應(yīng)組織附加審核。5、重大過失所致投訴（如媒體報道）的受理，應(yīng)首先報告院辦公室，必要時請院領(lǐng)導(dǎo)批示后，科主任按批示執(zhí)行。（2）、無效投訴對于經(jīng)調(diào)查為非本科失誤的服務(wù)對象投訴，或是來自服務(wù)對象其他方

55、面的期望要求時，實驗室應(yīng)堅持有則改之，無則加勉的原則，耐心向投訴者解釋，并表示歡迎以后仍多提寶貴意見。1、定期收集門診、住院患者意見，認真落實調(diào)查收集的意見和建議。2、所有投訴的受理資料或其他反饋意見，由責(zé)任組長記錄整理歸檔保存。第五部分(b fen)；輸血科制度匯編 一、輸血(sh xu)科工作制度（一）、輸血科貯血，僅供急救，各科手術(shù)；治療備用血應(yīng)提前1天申請單和受學(xué)者標(biāo)本一道送交輸血科，以便(ybin)組織血源，謝絕人及其家屬送標(biāo)本及取血。（二）、輸血申請單及標(biāo)本管上的標(biāo)簽書寫必須字跡清晰，申請單必須注明用血成分，用量及輸血日期，應(yīng)有申請用血病房住院醫(yī)師以上職稱人員簽名。（三）、申請用血

56、須出示單位或個人完成無償獻血的“獻血卡”，有血卡者可享受平價用血，無血卡實行三倍收費用血，大力宣傳成分輸血請?zhí)崆?天申請。（四）、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，收發(fā)血時要與取血人共同核對患者的姓名、性別、年齡、病房、床號、血型、交叉配合實驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液成分質(zhì)量，雙方確認簽字后方可取血。（五）、患者輸血后，如有不良反應(yīng)，病房醫(yī)師應(yīng)立刻停止輸血并通知輸血科，以便共同查找原因。（六）、輸血科已經(jīng)發(fā)出的血液制品，原則上一律不得退回，如系特殊，應(yīng)說明經(jīng)過，于30min內(nèi)，經(jīng)雙方共同檢定后收回，若血袋已開啟，輸血科不再收回。臨床科室應(yīng)及時使用。（七）、貯血袋內(nèi)的余血應(yīng)保

57、留2h，配血標(biāo)本保留48小時，以備查對。特殊情況需輸自體血時，必須經(jīng)醫(yī)師同意，但一次輸血量不得超過600ml。（八）、儲血間嚴禁外人進入。各類血液制品入庫后，出入庫帳目應(yīng)登記清楚，血液出庫去向明確。冰箱內(nèi)的貯血應(yīng)每日檢查質(zhì)量和冰箱溫度并做好記錄。保存期限不得超過血液的保質(zhì)期，發(fā)現(xiàn)血凝塊或異常，要及時報告并妥善處理。（九）、搶救病人，手術(shù)以外可以先配血后交費，并按院內(nèi)規(guī)定，由院值班或相關(guān)科室簽字。（十）、設(shè)立值班員，負責(zé)值班時間內(nèi)的供血和安全工作。二、輸血科工作流程（一）、交接班制度： 1、 每天下班人員必須記錄當(dāng)天的 發(fā)血和入庫數(shù)量。（入庫血、血漿登記時必須認真檢查包裝是否密封、日期是否過期。

58、） 2 、檢查并記錄報廢血和血漿并認真填寫記錄單。 3 、記錄臨床有無重大用血量、預(yù)約血、稀有血、近期緊缺的 血臨床是否急要。 4、記錄需認真，盡量避免在記錄本上涂改。（二）、檢查儀器：1、每天上班和下班之前必須科內(nèi)所有儀器并記錄。2、上班人員上班時要作儀器維護，記錄(jl)儀器的情況并填寫維護人的名字。3、檢查并記錄每個冰箱的溫度，要保證溫度在正常(zhngchng)工作范圍之內(nèi)。（三）、標(biāo)本(biobn)的接收1、接受標(biāo)本時要認真核對標(biāo)本和輸血單上的記錄是否一至、清楚，臨床醫(yī)生的填寫是否完整，認真執(zhí)行“三查七對”的原則，若不合格要嚴格按輸血制度退回臨床填寫完整才能接受。2、收到標(biāo)本時應(yīng)再次

59、與臨床聯(lián)系確認是備血還是配血，以免造成血的浪廢。（四）、發(fā)血、血漿1、認真核對病人的配血管上的名字和輸血單上的名字是否一至，若已經(jīng)輸過的病人情在冰箱里查找病人的配血管。2、在試劑冰箱里取出血型和配血的試劑，在操作過程中嚴格按照操作規(guī)程操作，穩(wěn)中求快，做到認真、嚴格、快速。3、認真填寫輸血登記及取血人的簽字。（取血人必須是正式工作人員，手術(shù)室除外）4、若病人用需血量大或緊缺血請及時與血液中心聯(lián)系并預(yù)約。（五）、消毒1、每天下班前請用稀釋好的巴氏液清潔工作臺面，生物安全柜內(nèi)也要消毒并使用紫外燈照射30分鐘。2、廢棄配血管和使用過的試管要有專用廢棄桶裝并在桶上貼上標(biāo)簽，內(nèi)要有消毒液。3、配備專人消毒和處理廢棄物，并作消毒記錄及簽字，當(dāng)班工作人員液要簽字。4、消毒和處理廢棄物要嚴格按照醫(yī)用廢棄物處理制度執(zhí)行。三、輸血申請制度（一）、申請輸血應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽