老年患者鎮(zhèn)痛治療課件

1、老年患者的鎮(zhèn)痛治療對(duì)疼痛新認(rèn)識(shí)一種臨床疾病的伴隨癥狀 一種臨床疾病。生理性疼痛 病理性疼痛發(fā)生機(jī)制不同。以人為本個(gè)體化，改善和提高生活質(zhì)量。概念的新認(rèn)識(shí)本質(zhì)的新認(rèn)識(shí)疼痛治療的新認(rèn)識(shí) 疼痛分類1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology2. Raja et al. Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-573. Kewal K Jain, et al. Expert Rev. Neurother.2008;8(11):174317564.黃宇光，徐建國.神經(jīng)病理性

2、疼痛臨床診療學(xué).2010神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛不同3許多常見的疾病、損傷和醫(yī)學(xué)有創(chuàng)治療均可引起神經(jīng)病理性疼痛4神經(jīng)病理性疼痛混合性疼痛傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存肌體組織損傷所致的疼痛(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1如：周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變中樞性卒中后神經(jīng)痛疼痛的描述1灼燒感麻刺感對(duì)針刺覺或溫度覺的超敏反應(yīng)如：腰背神經(jīng)根病所致疼痛頸神經(jīng)根病癌痛腕管綜合征神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛如：炎性疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛疼

3、痛的描述1銳痛搏動(dòng)樣跳痛Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57疼痛分類急慢性疼痛發(fā)生機(jī)制重視急性疼痛的治療！傷害性刺激自外周組織經(jīng)脊髓向腦的傳遞不是一個(gè)簡單的過程，它包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺)四個(gè)不同的階段。外周組織損傷通過外周敏感化和中樞敏感化機(jī)制來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，外周敏感化和中樞敏感化促使了痛覺過敏狀態(tài)的形成。神經(jīng)病理性疼痛常見分類分類方式1名稱說明根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累部位的不同 外周神經(jīng)病理性疼痛 多見，疼痛具有持久性、致殘性中樞神經(jīng)病理性疼痛(中樞痛)較外周

4、神經(jīng)病理性疼痛少見根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間的不同急性神經(jīng)病理性疼痛 指持續(xù)性疼痛超過3個(gè)月或超過其應(yīng)有的治愈期限，較少見慢性神經(jīng)病理性疼痛 絕大多數(shù)神經(jīng)病理性疼痛患者都為慢性疼痛 Robert H. Dworkin, Ph.D. The Clinical Journal of Pain.2002(18):343-349中樞痛中樞痛是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變損傷或功能障礙引起的疼痛1 國際疼痛協(xié)會(huì)(IASP)明確指出，必須由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的疼痛才成為中樞痛，而各種周圍神經(jīng)疾病所致疼痛，即使有明顯的中樞機(jī)制參與也不是中樞痛2 丘腦性疼痛或丘腦綜合征為典型的中樞痛1，丘腦痛是丘腦腦卒中后的常見癥狀之一31

5、.高崇榮，王家雙，神經(jīng)性疼痛診療學(xué).4052.黃宇光，徐建國，神經(jīng)病理性疼痛診療學(xué).2733.路明,朱志強(qiáng).丘腦痛療法概述.遼寧中醫(yī)雜志.2008：35(5)中樞痛中樞痛中樞痛中樞性疼痛劉江華，腦卒中后中樞性疼痛.Chin J Neutrosci.2010 中樞性疼痛是指與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶有關(guān)的疼痛，是一種令人做難以忍受、最頑固、最難治的疼痛，屬于神經(jīng)病理性疼痛的范圍。 腦相關(guān)疼痛中最常見的是腦卒中后中樞痛（central post-stroke pain,CPSP） 中樞性疼痛分為脊髓相關(guān)疼痛和腦相關(guān)疼痛疼痛的定量口述分級(jí)評(píng)分法(verbal rating scales,VRS)數(shù)字評(píng)分法(

6、numeric rating scales,NRS)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)行為疼痛測(cè)定法(behavioral rating scales, BRS)45區(qū)體表面積評(píng)分法(45body areas rating scale, BARS-45)多因素疼痛評(píng)分法臨床疼痛測(cè)量法術(shù)后痛Prince-Henry評(píng)分法疼痛的定量疼痛的定性依據(jù)疼痛的性質(zhì)（鈍、銳、刺、灼、脹等）依據(jù)疼痛的部位和范圍（局部、放射）依據(jù)疼痛的時(shí)間（持續(xù)、間斷、急性、慢性、頑固）依據(jù)疼痛的程度（微、輕、甚、?。┮罁?jù)神經(jīng)生理功能（創(chuàng)傷性，病理性，心因性）疼痛的定位診斷神經(jīng)痛-放射痛、觸電

7、樣痛血管性疼痛-搏動(dòng)性疼痛軟組織疼痛-脹痛、酸痛感染性疼痛-波動(dòng)性疼痛內(nèi)臟疼痛-牽扯樣、扭轉(zhuǎn)樣、脹裂樣疼痛老年患者疼痛現(xiàn)狀老年慢性疼痛發(fā)生率為25%50%其中45%80%疼痛癥狀明顯者需要接受長期的治療和護(hù)理。慢性疼痛的存在嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并可引起心理和精神狀態(tài)的改變，導(dǎo)致抑郁、焦慮、自卑甚至厭世情緒。老年患者疼痛治療不足原因患者對(duì)病情重視不夠。多數(shù)老年人認(rèn)為疼痛是伴隨年齡增長而出現(xiàn)的自然現(xiàn)象。由于老年人感覺和認(rèn)知功能的降低削弱了他們感知和表達(dá)疼痛的能力。醫(yī)護(hù)人員對(duì)某些常見疼痛缺少足夠的認(rèn)識(shí)，未予以重視。醫(yī)護(hù)人員詢?cè)\不細(xì)致造成漏診，這在認(rèn)知功能障礙的患者更易發(fā)生。治療過程中阿片類藥物

8、用量不足。老年患者疼痛的評(píng)估詳細(xì)詢問疼痛病史和進(jìn)行體格檢查?；仡櫶弁吹奈恢谩?qiáng)度、加重及緩解因素，是否影響情緒和睡眠。疼痛部位是否有感覺異常、痛覺超敏、感覺減退、麻木。評(píng)估認(rèn)知功能，如應(yīng)用Folstein簡易智能量表:定向力、注意力、計(jì)算力、回憶力及語言表達(dá)能力。老年患者疼痛的評(píng)估評(píng)估是否存在抑郁評(píng)價(jià)生活自理能力評(píng)估步態(tài)和平衡性檢查視力和聽力是否下降利用多學(xué)科進(jìn)行綜合評(píng)估。老年患者疼痛的評(píng)估持續(xù)不斷的重新評(píng)估是重要的，可以及時(shí)識(shí)別未充分控制的疼痛不充分的評(píng)估被認(rèn)為是控制疼痛的首要障礙評(píng)估是有效控制疼痛的第一步動(dòng)態(tài)評(píng)估是持續(xù)控制疼痛的重要環(huán)節(jié)老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題生理病理學(xué)改變與疼痛的關(guān)系

9、在選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)要全面考慮老年人消化功能和肝腎功能的變化，應(yīng)從小劑量開始、漸緩加量、滴定劑量、嚴(yán)密觀察、反復(fù)評(píng)估，并依年齡和肝腎功能進(jìn)行調(diào)整。 個(gè)體化用藥和個(gè)體化醫(yī)療。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題CASE1 : 患者A:因腰椎術(shù)后疼痛綜合征、腰背疼痛放射至左下肢伴左趾麻木疼痛加劇而住院，患者經(jīng)左側(cè)L4和L5選擇性神經(jīng)根阻滯治療后疼痛明顯緩解，但患者腰背部肌肉持續(xù)痙攣不能出院；實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能正常，給予患者口服巴氯芬(baclofen)5 mg每晚1次，3d后肌肉痙攣緩解，第4天患者神智改變，出現(xiàn)淺昏迷轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，診斷為巴氯芬中毒，停用巴氯芬，2d后神智恢復(fù)清醒。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題共

10、存病與疼痛的關(guān)系 1.診斷A病的同時(shí)并不能否定B病，多是共存病，且都有可能是至痛因素。 2.伴有多個(gè)系統(tǒng)疾病的老年患者在選擇鎮(zhèn)痛藥物治療時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊全面考慮。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題CASE2 75歲的糖尿病患者同時(shí)伴有冠心?。ㄐ呐K支架術(shù)后）、慢性心力衰竭、高血壓、卒中、終末期腎病、肺心病、關(guān)節(jié)炎和肥胖癥等多種疾病；該例患者由于糖尿病外周神經(jīng)病變引起雙足劇烈燒灼樣疼痛，由于肥胖癥和關(guān)節(jié)炎引起雙膝關(guān)節(jié)疼痛，由于卒中引起左側(cè)軀干中樞性疼痛，同時(shí)還有慢性腰痛和下肢神經(jīng)根疼，有效地控制該例患者的復(fù)雜性疼痛極具挑戰(zhàn)性。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題CASE2我們選擇加巴噴丁進(jìn)行治療，必須考慮由于腎衰竭只能

11、限制每天300 mg的劑量；還應(yīng)考慮其水鈉潴留的不良反應(yīng)而加重心力衰竭；同時(shí)注意其鎮(zhèn)靜作用促發(fā)呼吸衰竭。透析后血藥濃度突然降低可能引起的煩躁甚至驚厥。微創(chuàng)治療 抗凝治療增加了注射治療的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性；長效糖皮質(zhì)激素引起血糖、血壓增高的不良反應(yīng)。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題多種藥物的應(yīng)用對(duì)疼痛治療的影響恰當(dāng)?shù)暮筒磺‘?dāng)?shù)亩喾N藥物應(yīng)用，尤其是鎮(zhèn)痛藥物和抗精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用所造成的不良反應(yīng)給老年人的疼痛治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題CASE382歲的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者既往有慢性房顫、癲癇、阿爾茨海默病和抑郁癥病史，服用鹽酸羥烤酮、阿米替林、普瑞巴林和華法林等10余種藥物，癲癇控制穩(wěn)定，

12、過去3年內(nèi)未發(fā)作；近2周因感染帶狀皰疹疼痛加劇，門診加用口服曲馬多和局部應(yīng)用辣椒素控制疼痛，5 d后患者因突然癲癇大發(fā)作跌倒，顱腦CT未發(fā)現(xiàn)占位性病變，追查其癲癇復(fù)發(fā)的原因很可能是曲馬多和三環(huán)類抗抑郁劑相互作用引起的不良反應(yīng)所致。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題疼痛與嚴(yán)重的原發(fā)病的關(guān)系 疼痛表現(xiàn)的只是最早出現(xiàn)的癥狀，背后可能有諸如腫瘤等嚴(yán)重的原發(fā)病 對(duì)疼痛醫(yī)生而言，明確診斷是第一位的。老年患者鎮(zhèn)痛需要考慮的問題CASE 4患者D:右坐骨結(jié)節(jié)部疼痛,向大腿后側(cè)放射到腘窩上部。疼痛呈持續(xù)性，坐位及承重時(shí)加重。兩周前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，伴右下肢后側(cè)及足跟部放射痛。休息可緩解，勞累后加重。肛門墜脹感及便意明

13、顯我院骨科以腰椎間盤突出癥收入欲行手術(shù)；后發(fā)現(xiàn)癥狀體征與影像不符，轉(zhuǎn)入疼痛科。多次治療后不理想。PET多發(fā)骨高代謝病灶；右側(cè)犁狀肌腫脹,骶孔處高代謝病灶；考慮惡性腫瘤,血液系統(tǒng)腫瘤（如淋巴瘤）或間葉來源腫瘤轉(zhuǎn)移。建議左側(cè)第2后肋處穿刺活檢明確病理；骨穿刺活檢病理示：骨淋巴瘤。老年患者鎮(zhèn)痛治療藥物治療 是疼痛治療最根本、最常用的方法。一般慢性疼痛的病人需要較長時(shí)間用藥，為了維持治療水平的血漿藥物濃度，以采取定時(shí)定量服用為好；如待疼痛發(fā)作時(shí)使用。往往需要較大的藥量，而且維持時(shí)間較短，效果不夠理想。麻醉性鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥催眠鎮(zhèn)靜藥抗癲癇藥抗抑郁藥老年患者鎮(zhèn)痛治療藥物治療的原則 綜合治療 最大的鎮(zhèn)痛效果 最小的副作用 最大限度的提高生活質(zhì)量老年患者鎮(zhèn)痛治療 多模式鎮(zhèn)痛藥物的多模式： 新一代離子通道調(diào)節(jié)劑（抗癲癇藥，抗抑郁藥）通過調(diào)節(jié)神經(jīng)表面離子通道調(diào)節(jié)疼痛遞質(zhì)的釋放起到緩解疼痛作用，對(duì)正常疼痛傳導(dǎo)無異常影響治療方法的多模式：老年患者鎮(zhèn)痛