crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)-PPT課件_第1頁(yè)
crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)-PPT課件_第2頁(yè)
crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)-PPT課件_第3頁(yè)
crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)-PPT課件_第4頁(yè)
crrt在重癥aki治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)-PPT課件_第5頁(yè)
已閱讀5頁(yè),還剩22頁(yè)未讀 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

1、CRRT在重癥AKI治療中的現(xiàn)代觀點(diǎn)張 訓(xùn)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院危重癥AKI的預(yù)后近年來無明顯改善,如何應(yīng)用RRT一直爭(zhēng)論不休兩個(gè)結(jié)論不同的研究Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial. Lancet 2000,356:26The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal s

2、upport in critically ill patients with acute kidney injury. NEJM 2019,359:7CVVH不同劑量對(duì)ARF預(yù)后的影響前瞻性隨機(jī)研究ICU中425例伴ARF病人,隨機(jī)應(yīng)用HF劑量為20, 35, 45 ml/(kgh),終點(diǎn)為停HF后15天的存活率,意向分析結(jié)果20, 35, 45ml組的存活率分別為41,57和58,20與35ml組之間P=0.007,20與45ml組之間P=0.013,35與45ml組之間無差異,P=0.8735ml組中膿毒血癥17例,存活3例(18) 45 ml組中膿毒血癥15例,存活7例(47) 病例少,

3、無法定論 Ronco,Lancet 2000,356:26論文是單中心研究 病例中膿毒血癥只占15,世界其他ICU中膿毒血癥的發(fā)生率為50-60 研究持續(xù)了5年(1994-2019)。最后2年,膿毒血癥治療有很大進(jìn)展,預(yù)后有所改善。該文無輔助治療資料研究的主要終點(diǎn),治療后15天存活率,是未證實(shí)的終點(diǎn)增加超濾后如何解決營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 Bellomo對(duì)Ronco發(fā)表在Lancet論文的評(píng)價(jià)Kidney Int 2019,70:1202ATN研究美國(guó)退伍軍人管理局和NIH ARF研究網(wǎng)組織的前瞻性、多中心、隨機(jī)(隨機(jī)比1:1)、平行對(duì)照研究(2019-2019)主要終點(diǎn):60天全因死亡率 次要終點(diǎn):院

4、內(nèi)死亡和腎功能恢復(fù)(完全恢復(fù)Scr高于基礎(chǔ)值0.5mg/dl以下,部分恢復(fù)為高于基礎(chǔ)值0.5mg/dl以上但不依賴透析)其他終點(diǎn):腎替代治療時(shí)間、住ICU天數(shù)、無非腎器官衰竭天數(shù)強(qiáng)化治療組 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(SOFA CVS積分0-2) IHD 6次/W,每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(SOFA CVS積分3-4) CVVHDF 35ml/kg/h(透析液+超濾液)或SLED 6次/W,每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4稍強(qiáng)治療組 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(SOFA CVS積分0-2) IHD 3次/W,每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(SOFA CVS積分3-4) C

5、VVHDF 20ml/kg/h或SLED 3次/W,每次Kt/V目標(biāo)值1.2-1.4 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者治療中發(fā)生不穩(wěn)定時(shí)可改用強(qiáng)化治療,待穩(wěn)定后再改回ATN研究ATN研究結(jié)果ATN研究結(jié)果Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A)NEJM配發(fā)Bonventre的社論“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,IHD從3次/日增至6次/日,如果Kt/V仍維持在1.2-1.4并未提高療效。但這并不意味透析劑量不重要,因

6、Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD(“透析充分”)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者強(qiáng)化治療(36.228ml/kgh)并不優(yōu)于稍強(qiáng)治療(22.26.1ml/kgh),但也不意味大劑量CRRT治療無優(yōu)點(diǎn)“透析充分”的概念是廣義的,不單純是劑量。目前的腎替代治療未能完全替代腎臟關(guān)鍵功能。如沒有下調(diào)在AKI發(fā)病機(jī)理中具有主要作用的炎癥反應(yīng)從ATN研究可以得到以下結(jié)論RRT的劑量是否重要?用什么指標(biāo)判斷劑量?劑量效果的目標(biāo)參數(shù)是什么?有沒有正確的方法?是否應(yīng)根據(jù)目標(biāo)參數(shù)調(diào)整透析劑量?即反應(yīng)變量(response variable)反應(yīng)變量用什么指標(biāo)?按照循證醫(yī)學(xué)特別是統(tǒng)計(jì)力度分析各研究的價(jià)值爭(zhēng)論的焦點(diǎn) Ronc

7、o和Palevsky均不否認(rèn)劑量不重要,ATN研究是表明在“透析充分”的基礎(chǔ)上再加大劑量未得到更好效果RRT劑量是否重要?什么是判斷劑量的理想?yún)?shù)Kt/V不是判斷AKI透析劑量的指標(biāo)尿素不是ARF時(shí)毒性代謝產(chǎn)物的標(biāo)志物,特別是伴有多臟器功能障礙綜合征(MODS)時(shí),也不是溶質(zhì)清除的替代標(biāo)志物CRF是相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),氮平衡為中性。而ARF為非穩(wěn)定狀態(tài),呈負(fù)氮平衡ARF時(shí)尿素分布非單室模型,特別是MODS以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)用血管活性藥物者。尿素容量分布受液體復(fù)蘇、毛細(xì)血管漏、第三間隙和超濾影響ARF時(shí)實(shí)際透析劑量低于醫(yī)囑劑量,Venkataman報(bào)告只有67 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 無抗凝劑透析 血管

8、通路的再循環(huán) 透析后30反跳現(xiàn)象仍未消失 殘留腎功能不同,且不穩(wěn)定死亡者與存活者相比,前者實(shí)際透析劑量更低于醫(yī)囑劑量(AJKD,2019,28:81)炎癥介質(zhì)在膿毒血癥中的作用炎癥介質(zhì)瀑布假說高峰濃度假說免疫麻痹假說免疫調(diào)節(jié)閾值假說介質(zhì)運(yùn)送假說免疫調(diào)節(jié)閾值假說(Honor)清除血液中介質(zhì)后,間質(zhì)與組織間介質(zhì)也被清除,當(dāng)組織中有足夠量介質(zhì)被清除后,炎癥反應(yīng)瀑布終止。炎癥反應(yīng)終止時(shí)的介質(zhì)水平,稱為免疫調(diào)節(jié)閾值。加大HVHF后影響組織中的介質(zhì)水平介質(zhì)運(yùn)送假說(Alexander)HVHF輸入大量液體(35L/h)后,淋巴液流量增加2040倍,同時(shí)牽帶介質(zhì)與細(xì)胞因子的流動(dòng)。HVHF時(shí)大大提高淋巴液的流

9、量,間質(zhì)和組織間的細(xì)胞因子返回至血液中被清除 這兩個(gè)學(xué)說的實(shí)質(zhì)是,膿毒血癥不是血管內(nèi)炎癥,而是組織或器官內(nèi)炎癥,循環(huán)內(nèi)炎癥介質(zhì)增高是組織內(nèi)炎癥介質(zhì)溢出所致液體平衡與AKI預(yù)后相關(guān)SOAP研究表明,膿毒血癥伴AKI未存活著,液體呈明顯正平衡,早期干預(yù)(入ICU后48h內(nèi))改善預(yù)后(Crit Care 12,R74)尿量不完全反應(yīng)GFR,特別是用利尿劑者,依賴尿量會(huì)延緩?fù)肝鲋委?,發(fā)生AKI后12h內(nèi)是否透析影響預(yù)后ATN研究沒有考慮液體平衡是影響預(yù)后的因素Mehta,Nat Clin Prac Nephrol 2009,5:10影響劑量的因素應(yīng)當(dāng)量化對(duì)流、彌散、吸附;間歇(頻率、時(shí)間)、連續(xù)(前或

10、后稀釋) 間歇血液透析目前分為“標(biāo)準(zhǔn)劑量”4-5h,3次/w,“高劑量”4-5h,6-7次/w或SLED 8-12h 1/日連續(xù)治療用排出液(超濾液+透析液)/kgt計(jì)算劑量尿素生產(chǎn)率或以時(shí)間平均的尿素濃度尚未普遍采用CVVHDF與CVVH相比提高AKI的存活率危重癥AKI用CVVH治療(超濾率12.5L/h)102例,CVVHDF(加透析液11.5L/h)治療104例。3個(gè)月存活率CVVH組34%,CVVHDF組59%,P=0.0005Bellomo對(duì)此篇文章評(píng)價(jià)單中心、非設(shè)盲研究,不具備普遍意義標(biāo)本小,隨機(jī)不平衡,CVVH組心源性休克比 CVVHDF組多1倍,腎毒性AKI占1/2劑量計(jì)算不

11、準(zhǔn)確;置換液不標(biāo)準(zhǔn)(碳酸鹽、乳酸鹽);稀釋方法(前、后),前稀釋法降低清除率814%Saudan KI 2019, 70:1312反應(yīng)變量的概念“反應(yīng)變量”一詞首先用于機(jī)械通氣,即根據(jù)血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓調(diào)節(jié)輔助呼吸RRT時(shí)的“反應(yīng)變量”有液體平衡、小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)、其他生理指標(biāo)(電解質(zhì)、酸堿)。根據(jù)上述指標(biāo)調(diào)整透析方式過度通氣導(dǎo)致通氣損傷(Ventitrauma)。用一成不變的透析方式處理病情變化的AKI也會(huì)導(dǎo)致透析損傷(dialytrauma)ATN研究應(yīng)用了“反應(yīng)變量”的概念,將治療方式與病情嚴(yán)重性結(jié)合,在治療過程中調(diào)整透析方式小 結(jié) 總之,腎替代治療并未完全替代腎臟功能。AKI

12、的生物標(biāo)志物不僅要解決早期診斷,還需反映治療效果和預(yù)后,治療方式需按病情變化而改變。確定反應(yīng)變量。 設(shè)計(jì)臨床研究時(shí)必須包括CONSORT建議的內(nèi)容并符合統(tǒng)計(jì)要求(CJASN 2019,1:1360)謝 謝設(shè)計(jì)危重病人臨床研究中的困難可改變的妨礙因素未簽署知情同意書(病人本人危重,無替代者) ATN研究占21.4% PICARD研究占40% ARDS的FACTT研究占10%,其中58%是無替代者納入窗(enrollment window)危重病人病情變化迅速,特殊治療有嚴(yán)格的指征(AKI的發(fā)病時(shí)間,BUN水平,即RRT的開始時(shí)間)超過此標(biāo)準(zhǔn)被排除 中風(fēng)病人更重要(Elkins,Stroke 2019, 37: 123)醫(yī)生猶豫不決,死亡率高者分配不均或簽署知情同意書前死亡“death before consent”未參加研究的醫(yī)生拒絕,肺動(dòng)脈導(dǎo)管研究(PAC-Man)經(jīng)治醫(yī)生拒絕實(shí)施達(dá)50%。經(jīng)治醫(yī)生“buy-in”是決定因素其他臨床研究與之競(jìng)爭(zhēng),占2.3%Crowley CJASN 2019, 3:955設(shè)計(jì)危重病人臨床研究中的困難不可改變的妨礙因素并發(fā)的致殘性疾病,臨終病人,或只用些對(duì)癥處理的病人(CMO,comfort measures only)無希望的病人,文獻(xiàn)報(bào)告占4%31%,透析不能維持生命有限生命的慢性病,占7.8%原有中等到嚴(yán)重的CKD,占

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論