grace評分的應用及規(guī)范化藥物治療-PPT24頁課件

1、專家介紹陳韻岱教授 解放軍總醫(yī)院內(nèi)血管內(nèi)科主任，醫(yī)學 博士、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，為全國著名中青年心血管病專家，歐洲冠脈粥樣硬化學會委員，美國TCT、歐洲PCR、ESC等國際會議主席團成員，全軍心血管內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員，中華醫(yī)學會心血管病分會女醫(yī)師分會副主任委員、中華醫(yī)學會心血管病分會女性心臟學組組長，中央保健會診專家，中國醫(yī)師學會心血管分會常務委員等。 從事冠心病介入治療16年，對復雜冠心病介入治療和冠脈腔內(nèi)影像技術有較深造詣。主辦兩個國際知名會議、個人演示授課240余次共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名，榮獲軍隊省部級成果一等獎1項、二等獎3項，實用新型專利4項。 目前承擔國家、省

2、部級課題18項，總經(jīng)費656萬。主編（副主編）專著、教材6部，發(fā)表學術論文160余篇，其中以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文21篇，總計影響因子43.178。擴大了中國冠心病介入治療在國際上的影響。GRACE評分的應用及規(guī)范化藥物治療BM J. 2019;online,38985.646481.55危險級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風險 (%)低危108 1403危險級別GRACE 評分出院后6個月死亡風險 (%)低危88 1188ACS患者的危險評估標準“GRACE ACS風險模型” 網(wǎng)頁版計算器/grace/可以從iphone的app store和安卓系

3、統(tǒng)的電子市場下載免費的GRACE risk 計算器手工計算GRACE 評分入院（院內(nèi)）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分30050080580-0.3910入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌壞死標志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160

4、-199102.0-3.992180-899120046200042890100危險級別GRACE 評分院內(nèi)死亡風險 (%)低危108 1403Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風險手工計算GRACE 評分入院（出院后6個月）手工計算得分最終確定死亡風險年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險因素得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195

5、心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危險級別GRACE 評分出院后6個月死亡風險 (%)低危88 1188Eur Heart J. 2019;28(13):1598-660.GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)GRACE危險評分可準確預測ACS患者院內(nèi)臨床結局按GRACE評分對GRACE研究人群進行分層發(fā)現(xiàn)：高

6、?；颊吲R床結局更差：院內(nèi)死亡為13%，顯著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c統(tǒng)計值為0.85；死亡或再梗發(fā)生率也顯著高于低?；蛑形；颊撸?1%vs10%、12%）高危患者不良事件發(fā)生率顯著更高，卒中發(fā)生率為1.3%，卒中或大出血發(fā)生率為5.1%Heart,2019,93:177-1822019年GRACE英國-比利時亞組長期隨訪驗證：GRACE評分高危者10年死亡風險是低危者的6.36倍Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2019 ;31(22):2755-64.低危中危高危存活概率時間(天)與低危比較：高危：

7、HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P75歲的患者；中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A上，加替羅非班作為初始治療2009年急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識研究證實血運重建和藥物治療ACS患者，雙抗治療均獲益顯著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組比安慰劑+ASA組相對缺血風險顯著降低:Fo

8、x KA, Mehta SR, Peters R, et al. Circulation. 2019;110(10):1202-8.RRR=20%(P0.05)12個月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P0.05)血運重建UA/NSTEMI患者中國ACS患者長期應用波立維安全性良好Chen ZM,Jiang LX,Chen YP, et al. 2019;366(9497): 1607-21.COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共納入45852例中國ACS患者波立維75mg/日不增加隨訪至30天時致命或非致命性出血風險大多數(shù)接受氯吡格雷治療

9、患者有合并使用增加出血風險的其他藥物： ASA（所有患者），溶栓藥物（54.3%），抗凝藥物（74.1%）， 26%患者（n=11934）年齡70歲，高齡患者大出血風險無顯著增加ACS患者危險分層有助于不同治療策略的選擇；GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)；ACS患者選擇不同治療策略的同時，均需規(guī)范化藥物治療；血小板治療貫穿始終，血運重建和保守治療患者均獲益顯著，且安全性良好；小結Q&A問題1：非血運重建的患者在住院期間還能夠堅持雙抗治療，但是在出院以后依從性就比較差，這樣的患者他再次出現(xiàn)ACS的風險會加大嗎？怎樣能夠讓這些患者堅持規(guī)范的雙抗治療？ 回答：在真實的狀況下，

10、我們發(fā)現(xiàn)了discontinuation抗血小板治療的，不僅在藥物治療的情況下是預后是很差的，同時對于血運重建術后藥物支架的病人出現(xiàn)的支架血栓都會翻倍的增加。尤其是雙抗全部停掉，穩(wěn)定性心絞痛也好，不穩(wěn)定心絞痛也好，包括介入和保守也好，都是不允許的，第一個環(huán)節(jié)應該是要向患者講清楚藥物的優(yōu)勢和劣勢，在病人大量的藥物包括中藥和很多的保健藥物合用的前提下，應該強調(diào)抗血小板藥物是一個主系的藥不能夠輕易停的，在出院的時候就要交代。同時應該交代服用這種藥物可能會有哪些現(xiàn)象，比如說刷牙的時候牙齦出血，小的淤斑，這些應該怎么樣對待。不然的話有可能因為一些小問題而停藥造成了一些惡性事件。同時除了宣教之外應該有一個

11、非常好的隨訪團隊，而這種隨訪團隊應是一個系統(tǒng)，不是我們某一家醫(yī)院里的一個醫(yī)生，應該是說從三級醫(yī)院到二級醫(yī)院到社區(qū)都應該是一套系統(tǒng)。大家的聲音在這個問題上認識上是一致的，而且話語是一致的，不要三級醫(yī)院或者術者告訴患者不能停藥，結果到二級醫(yī)院或者說基層社區(qū)患者就停藥了，這是需要結合行政和醫(yī)學團隊共同做的一件事情。問題2：由于患者都是在門診就診的，他們往往不愿意住院，如何給這些患者帶來更好一個長期的二級預防的措施？回答：真正的二級預防不一定要住院，因為不可能讓病人住上一兩年，而且冠心病的預防應該是打持久戰(zhàn)的。如果說沒有其他的經(jīng)濟條件或者不能夠住院的前提下，除非他是急癥，比如說急性心?；蛘哒f急性心絞痛，那么單純的藥物保守治療是不行的，是需要住院的。除此之外，我們會建議患者包括生活方式的建議轉到下面的社區(qū)醫(yī)院進行跟進隨訪，門診隨訪就更重要了，還有幾類藥物的聯(lián)合使用是非常重要。問題3：GRACE評分有手工版的計算器，還可以在PC手機上下載裝載電子版，哪個版本更帶有代表性？回答：應該說兩個版本的機制是一致的，兩個同樣可靠?？梢愿鶕?jù)哪個更便于你使用來進行選擇。問題4：在臨床上遇到冠心病又合并血小板減少，血小板在68萬的患者如何處理？如何使用抗血小板的治療？回答：這是一個常見的話題，血小板減少癥不管是免疫原因