ICU抗菌藥物的合理應(yīng)用課件

1、ICU抗菌藥物的合理應(yīng)用Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】全身性感染: 與其它主要疾病相比National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000嚴(yán)重感染的發(fā)病率嚴(yán)重感染的死亡率AIDS*SevereSepsisAMIBreast

2、CancerDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】*Angus DC. Crit Care Med. 2001嚴(yán)重感染：臨床的重大挑戰(zhàn)目前全美每年750,000例嚴(yán)重感染*將來(lái)200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000嚴(yán)重感染例數(shù)美國(guó)人口全身性感染例數(shù)人口數(shù)/1,000高發(fā)病率高耐藥性高危險(xiǎn)性高死亡率重癥監(jiān)護(hù)病房感染特點(diǎn)2009年XX醫(yī)院ICU分離688株細(xì)

3、菌的分布細(xì)菌數(shù)量(%)鮑曼不動(dòng)桿菌21832銅綠假單胞菌13720金黃色葡萄球菌10215大腸埃希菌619肺炎克雷伯桿菌274嗜麥芽窄食單胞菌274屎腸球菌213凝固酶陰性葡萄球菌152洋蔥伯克霍爾德菌142糞腸球菌142陰溝腸桿菌112奇異變形桿菌71其它3441鮑曼2銅綠3金葡4大腸排名前4位細(xì)菌2009-2013年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥率變化18.6%41.9%32.2%44%59.3% 2010年 2011年 2012年 2013年 2009年S.aureus耐藥性的流行ESBLs 問(wèn)題腸桿菌科細(xì)菌中ESBLs檢出率醫(yī)院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫(yī)院

4、58.1%67.9%54.0%瑞金醫(yī)院43.5%32.5%10.4%北京協(xié)和醫(yī)院48.5%26.0%7.0%同濟(jì)醫(yī)院67.4%58.0%21.7%浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院62.4%41.0%0廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院43.8%58.6%6.7%北京醫(yī)院31.1%15.4%0上海兒科醫(yī)院50.4%63.6%7.0%上海兒童醫(yī)院45.3%42.5%0總計(jì)51.7%45.2%18.1%汪復(fù). 中國(guó)抗感染與化療雜志. 2008；1（8）：1-9AmpC酶問(wèn)題 4157株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢

5、呋辛頭孢唑啉耐藥細(xì)菌是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的巨大挑戰(zhàn)細(xì)菌耐藥性發(fā)生的重要事件1910 奎寧1939 磺胺1941 青霉素1946 鏈霉素1957 氯喹1961 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）1977 多重耐藥霍亂弧菌1982 產(chǎn)ESBL 的克雷伯菌1987 多重耐藥傷寒沙門菌1989 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）2002 萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌（VRSA）全球性難題細(xì)菌耐藥變化1.19201960 G+菌 葡萄球菌、鏈球菌2.19601970 G菌 銅綠假單胞菌等3.70年代末今 G+菌， G菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs 超廣譜 內(nèi)酰胺酶(G)

6、IB 誘導(dǎo)性 內(nèi)酰胺酶(G)Pseudo 多重耐藥的銅綠/不動(dòng)/嗜麥芽耐藥菌的難題，遠(yuǎn)不止NDM-1！MRSAPDR-不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌艱難梭菌VREESBL，KPC，NDM-1Overview of resistance in the 1990s（ Chest 2000）頭孢菌素應(yīng)用不當(dāng),使耐藥菌出現(xiàn)選擇性壓力；頻繁進(jìn)行有創(chuàng)操作；感染控制無(wú)效；免疫抑制患者數(shù)量不斷增加；農(nóng)牧業(yè)廣泛使用抗生素。細(xì)菌多重耐藥原因抗生素選擇性壓力2011年70年前的過(guò)去 2005年 珍愛(ài)每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用2006年 通力合作，增進(jìn)健康 2007年 國(guó)際衛(wèi)生安全 應(yīng)對(duì)氣候變

7、化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、/world-health-day/previous/zh/衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的

8、合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管二八年六月二十七日中國(guó)的行動(dòng)方案 在高稀釋度下對(duì)一些特異微生物有殺滅或抑制作用的微生物產(chǎn)物?？股睾铣深惪垢腥舅幬顰ntiinfective drugs抗腫瘤藥物化學(xué)治療藥物Chemotherapy drugs抗病毒藥抗真菌藥抗微生物藥抗蠕蟲(chóng)藥 治療各種病原體(病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等)抗菌藥物需要明確的幾組概念 指具有殺菌或抑菌活性、用于治療和預(yù)防細(xì)菌性感染的藥物。 抗菌素按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類抗菌藥物的四種分類 -內(nèi)酰胺類:青霉素類、頭孢菌素類氨基苷類:慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替

9、米星大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素糖肽類:萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古、替考拉寧/多肽：多粘菌素類四環(huán)素類：四環(huán)素、米諾環(huán)素酰胺醇類:氯霉素林可霉素類：林可、克林喹諾酮類:吡哌酸、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺類:磺胺嘧啶、磺胺異惡唑、甲芐啶(TMP) 繁殖期殺菌劑 -內(nèi)酰胺類、糖肽類、喹諾酮類靜止期殺菌劑 氨基苷類、多粘菌素類等速效/繁殖期抑菌劑 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類慢效/靜止期抑菌劑 磺胺類按對(duì)微生物作用方式按抗菌譜分類主要作用于G+菌:青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類、林可霉素、桿菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷類及多粘霉素類廣譜抗菌藥:

10、頭孢菌素類、廣譜青霉素(氨芐、羧芐、哌拉、阿莫)、喹諾酮類、四環(huán)素類、磺胺類、利福平、氯霉素抗真菌類:制霉菌素、二性霉素B、灰黃霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈抗結(jié)核桿菌類:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、利福霉素等抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成類青霉素類、頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、磷霉素和桿菌肽抑制蛋白質(zhì)合成類氯霉素、林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基苷類抗代謝類磺胺類及TMP影響胞漿膜通透性類多粘菌素、制霉菌素等按作用原理分類 G-菌中分離量前五位的分別是銅綠假單胞菌（32%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（29%）、肺炎克雷伯菌（16%）、大腸埃希菌（8%）、嗜麥芽窄食單胞菌（5%）山東省ICU細(xì)

11、菌耐藥監(jiān)測(cè)，2009-2010 山東省ICU 1727株鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥率（2009-2010）耐 藥 率耐藥率60%耐藥率30%60%耐藥率30%2013年山東省ICU致病菌構(gòu)成比山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)-2013山東省ICU致病菌構(gòu)成比（2010 2013） G-桿菌分布（CHINET-2012）G-桿菌分離量前4位：大腸埃希菌（27%）、克雷伯菌屬（16%）、不動(dòng)桿菌屬（16%）銅綠假單胞菌 （15%）ICU感染部位的分布感染患者 (%)呼吸道感染腹部感染血流感染腎臟/泌尿道感染皮膚感染導(dǎo)管相關(guān)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他呼吸道感染高居第一位Vincent JL, Rello J, Mar

12、shall J, et al. International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in Intensive Care Units. JAMA 2009; 302(21):2323-2329.血管導(dǎo)管（靜脈、動(dòng)脈）皮膚軟組織金葡菌、表葡菌外科手術(shù)部位呼吸道呼吸系肺炎鏈球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌屬泌尿生殖道、胃腸道大腸埃希菌呼吸系、泌尿生殖道銅綠假單胞菌胃腸道、腹腔、膽系等肺克、腸桿菌科、不動(dòng)桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌機(jī)體不同部位導(dǎo)致血流感染的病原菌AECOPD常見(jiàn)病原菌Obaji & Sethi. Drugs an

13、d Aging 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌臨床分離菌中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位13 David R Park. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.HAP/VAP臨床分離菌特點(diǎn)日本繼發(fā)性腹膜炎病原菌分布 (889株)其他革蘭陽(yáng)性需氧菌 1%革蘭陽(yáng)性厭氧菌 17%大腸埃希菌25%腸球菌屬 9%鏈球菌屬 5%葡萄球菌屬 3%其他革蘭陰性厭氧菌4%脆弱擬桿菌17%其他革蘭陰性需

14、氧菌3%假單胞菌屬5%變形桿菌屬 1%腸桿菌屬 3%克雷白菌屬 8%（1982.7-1996.6)神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見(jiàn)病原菌革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：1,2,3銅綠假單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌革蘭陽(yáng)性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-60

15、3.3、錢樹(shù)星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見(jiàn)病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛(ài)榮等.開(kāi)顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.2010 CHINET血液科臨床分離細(xì)菌排名泰閣覆蓋血液科常見(jiàn)分離菌（銅綠除外）這些菌對(duì)臨床常用的碳青酶烯的耐藥率高，而泰閣的敏感是最好的。劉又寧等.中華結(jié)核呼吸雜志2012年10月第35卷10期G+菌與G-菌PCT值比較國(guó)外普遍認(rèn)為：PCT升高的幅度與感染細(xì)菌的類型沒(méi)有很大關(guān)系，但當(dāng)PCT30或40 ng/ml，在經(jīng)驗(yàn)性選用

16、抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮G-菌感染。 Hettwer S, et al. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2012;107(1):53-62. G-菌 G+菌厭氧菌-4.00-2.000.002.004.006.008.00.00.002.003.00GNB,N=63;M=25 SD=100GNB,N=23;M=15.9 SD=28.9Anaerobe,N=5;M=10.0 SD=20.0ANOVA P=0.861LnPCT G-菌感染PCT最高，平均25；其次是G+菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。 G-菌感染PCT高的可能機(jī)理：G-菌無(wú)論是存活還是死亡都會(huì)釋放

17、內(nèi)毒素，對(duì)機(jī)體形成二次打擊（刺激）導(dǎo)致PCT較高。根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用、 設(shè)施條件和處方限制等因素選擇具體藥物是否具有多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素對(duì)于具備任何一項(xiàng)或多項(xiàng)MDR致病菌感染 危險(xiǎn)因素的患者，起始治療應(yīng)包括對(duì)MRSA 和銅綠假單胞菌敏感的抗生素起始治療應(yīng)選廣譜抗生素或聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素以及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過(guò)的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時(shí)間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”抗菌藥物選擇策略抗菌藥物選擇原則 1 American Thoracic Society Documents. Ameri

18、can Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171(4): 388-416. 17 Ilana Porzecanski, and David L. Bowton. Chest 2006; 130: 597-604.合理使用抗菌藥物根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物可靠性較差。一般情況下，膈以上的感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，膈以下的感染以革蘭陰性菌為主，皮膚和軟組織感染以革蘭陽(yáng)性球菌為主。院外感染與院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌不一樣：以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，

19、如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。初始抗菌藥物治療要點(diǎn)和建議根據(jù)有無(wú)MDR的危險(xiǎn)因素，選擇初始經(jīng)驗(yàn)性治療。如住院時(shí)間延長(zhǎng)（5天）、從醫(yī)療相關(guān)場(chǎng)所入院以及近期延長(zhǎng)的抗生素治療；特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制；醫(yī)源性肺炎治療應(yīng)包括潛在的耐藥菌，無(wú)論在住院期間何時(shí)發(fā)生；不適當(dāng)?shù)闹委熓腔颊咚劳雎试黾雍妥≡簳r(shí)間延長(zhǎng)的主要原因；避免選用近期用過(guò)的抗生素及其同類品種，因可增加抗生素不適當(dāng)治療的可能性，容易產(chǎn)生對(duì)這一類抗生素的耐藥； 盡快開(kāi)始初始抗生素治療，延遲治療可增加死亡率；起始經(jīng)驗(yàn)治療懷疑嚴(yán)重感染時(shí)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物治療。選擇能夠充分覆蓋可能

20、病原體的抗菌藥物。制定適當(dāng)治療方案時(shí)需要考慮的因素:微生物學(xué)資料單藥治療與聯(lián)合治療劑量和用藥頻率滲透性時(shí)機(jī)毒性產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)既往抗生素使用史Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.選擇起始適當(dāng)治療時(shí)要考慮的因素患者特點(diǎn)：根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性選擇治療方案。當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對(duì)感染部位穿透性較

21、好且具有很好耐受性的抗生素進(jìn)行起始經(jīng)驗(yàn)性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。聯(lián)合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應(yīng)能適當(dāng)覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，如果必要聯(lián)合用藥時(shí)，聯(lián)合方案應(yīng)具有協(xié)同作用。無(wú)危險(xiǎn)因素患者抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可能病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感 的金黃色葡萄球菌G- 腸桿菌(敏感) 腸桿菌屬 大腸桿菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 沙雷氏菌屬推薦抗生素頭孢菌素或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可能病原體銅綠假單胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬耐甲

22、氧西林的金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌治療具抗假單胞活性的頭孢菌素(頭孢吡肟, 頭孢他定) 或具抗假單胞活性的碳青霉烯類抗生素(亞胺培南, 美羅培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 或氨基糖苷類利奈唑林 或 萬(wàn)古霉素MDR病原體感染高?；颊呖股氐某跏冀?jīng)驗(yàn)治療ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416優(yōu)化抗菌藥物治療 正確選擇藥物還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠細(xì)菌藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)毒性耐藥性藥物代謝動(dòng)力學(xué)感染免疫力藥物宿主正確藥物+正確劑量+正確方案18 McKinnon, Davis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 200

23、4; 23: 271288.經(jīng)驗(yàn)性治療：臨床選用抗菌藥物的原則碳青霉烯類/或加萬(wàn)古霉素（替考拉寧）或加抗真菌藥物 降階梯治療（獲得血培養(yǎng)結(jié)果、或來(lái)自于病灶的病原菌結(jié)果）（多個(gè)部位、多種耐藥菌株；多重耐藥的菌株） 根據(jù)細(xì)菌學(xué)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合臨床療效選用一個(gè)廣譜抗菌素或幾個(gè)抗菌素聯(lián)合應(yīng)用嚴(yán)重感染伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或MODS患者：起始充分治療 (Initial Adequate Therapy)恰當(dāng)治療(Appropriate) 1 American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit C

24、are Med. 2005; 171(1): 388-416.目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌 提高患者的生存率不要等待 生命只有一次，機(jī)會(huì)只有一次為多 長(zhǎng) 時(shí)間降階梯治療 (De-escalation Therapy) 應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時(shí)間)隨后(4872小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比22 Rello J, Paiva JA, et al. Chest 2001; 120: 955-970.非發(fā)酵菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇 -根據(jù)宿主特點(diǎn)近3個(gè)月內(nèi)接受抗菌藥物治療當(dāng)?shù)豈DR檢出率高免疫抑制HCAP危險(xiǎn)因素：2天入院時(shí)間2

25、1天；入住護(hù)理之家或護(hù)理機(jī)構(gòu)；在家行靜脈注射或傷口護(hù)理；30天內(nèi)接受透析治療；家庭成員中有MDR致病菌感染患者NOYES選對(duì)假單胞菌無(wú)抗菌活性的-內(nèi)酰胺類藥物選抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類藥物休克體征入住ICU時(shí)間 5天，MV4天需氧G-桿菌（40%60%）銅綠假單胞菌腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬粘質(zhì)沙雷氏菌 金葡菌（20%40%）：MRSA軍團(tuán)菌（0%40%）14 Trouillet J-L, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.非發(fā)酵菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇-根據(jù)發(fā)病時(shí)間 可能的病原菌抗生素聯(lián)合治療早發(fā)HAP病原菌和MDR病原菌抗假

26、單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）銅綠假單胞菌或抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動(dòng)桿菌屬或-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑加上抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氟沙星）或 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）ATS & IDSA- Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416非發(fā)酵菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇-根據(jù)指南推薦權(quán)威指南推薦聯(lián)合抗綠膿病原菌抗菌藥物聯(lián)合治療多重耐藥菌具有抗假單胞菌作用的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他定)或 銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌作用的碳青霉烯類 肺炎克雷伯菌(ESBL+)(亞胺培南、帕尼培南、美羅

27、培南)或 不動(dòng)桿菌屬-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的復(fù)合制劑(哌拉西林-他唑巴坦)加具有抗假單胞菌作用的氟喹諾酮類(左氧氟沙星或環(huán)丙沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素) 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)利奈唑胺或萬(wàn)古霉素嗜肺軍團(tuán)菌ATS指南醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)以及衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎或有多重耐藥菌危險(xiǎn)的和所有重癥感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,2005非發(fā)酵菌抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇-根據(jù)流行病學(xué)資料了解當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)資料，有助于臨床醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)目股刈鼋?jīng)驗(yàn)性的治療：局部地區(qū)的耐藥監(jiān)

28、測(cè)有助于臨床醫(yī)生鑒別患者是否存在MDR致病菌感染；且隨著局部地區(qū)病原學(xué)的改變，耐藥監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)臨床指南的修訂。3.Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324孕婦和授乳婦腎功能減退肝功能減退新生兒、兒童老年人抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性選擇-個(gè)性化給藥原則特殊生理狀況特殊病理狀況正確掌握抗菌藥物的療程ATS/IDSA指南 -常規(guī)的抗菌藥物治療時(shí)間為7d； -銅綠假單胞菌治療時(shí)間為1421d； -VAP患者在接受正確的抗生素治療的6d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP共識(shí) -初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714d； -如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至

29、14d； -治療期間，要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)情況酌情減量。合理給藥的關(guān)鍵：增加峰濃度/MIC（Cmax：MIC）增加24小時(shí)藥物濃度時(shí)間曲線下面積（AUC）/MIC即AUIC國(guó)外藥學(xué)家首先提出將氨基糖苷類藥物的給藥建議為： 每日二次 全日劑量一次給藥（SDD）合理應(yīng)用曲線下面積:MIC替加環(huán)素抗菌特性-抗菌譜廣G+菌厭氧菌/非典型菌廣譜覆蓋 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素替加環(huán)素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類G-菌 耐藥G+菌耐藥G-菌 銅綠空白代表無(wú)體外抗菌活性；黃色/橙色代表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類別抗生素中抗菌活性各有不同；替加環(huán)素對(duì)銅綠假單胞菌天然耐藥 1、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2、汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2004版 請(qǐng)給出最佳選擇細(xì)菌性肝膿腫 青霉素細(xì)菌性心