人感染H7N9禽流感診治與防控課件

1、人感染H7N9禽流感診治與防控人感染H7N9禽流感疫情概況全國(guó)疫情（截至2017年4月13日）自2013年內(nèi)地23個(gè)省份累計(jì)報(bào)告1362例，死亡534人，病死率39.2%2017年共報(bào)告473例、死亡157例，病例數(shù)是去年同期（78例）的6倍天津本地疫情2017年截至目前共發(fā)生3例病例4月13日本市胸科醫(yī)院確診報(bào)告1例：武清區(qū)人4月14日安徽省淮北市確診報(bào)告1例：黑龍江人居住地為本市靜海區(qū)6月22日本市中醫(yī)一附屬醫(yī)院報(bào)告一例：靜海區(qū)人三例病人居住地附近均有散養(yǎng)禽類史病例概況 4月13日確診患者 女性，58歲, 農(nóng)民，武清區(qū)人確診前8天出現(xiàn)流感樣癥狀發(fā)熱、咳嗽、乏力、全身酸痛、下腹疼痛等癥狀等確

2、診前7天，就診于當(dāng)?shù)啬吃\所，病情無(wú)好轉(zhuǎn)確診前7天，請(qǐng)一名巫師在家作法驅(qū)病，病情無(wú)好轉(zhuǎn)確診前5天，上午就診于武清區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，收治內(nèi)科入院確診前3天，病情加重，轉(zhuǎn)入該院ICU確診前3天下午，轉(zhuǎn)入胸科醫(yī)院急診，收入院確診前1天中午，因病情進(jìn)一步加重，轉(zhuǎn)入該院RICU治療確診前1天16:00，診斷為“不明原因肺炎”上報(bào)市CDC，并送相關(guān)檢查凌晨2:00“H7N9”病毒核酸為陽(yáng)性，確診人感染H7N9禽流感病人，轉(zhuǎn)入天津海河醫(yī)院發(fā)病前可疑活禽暴露史患者家未飼養(yǎng)活禽或鳥類，否認(rèn)發(fā)病前兩周去過(guò)活禽市場(chǎng)離患者居住地30米和150米處兩戶鄰居有散養(yǎng)活禽兩戶人家均否認(rèn)飼養(yǎng)活禽出現(xiàn)過(guò)異常患者家門前及周圍外環(huán)

3、境可見活禽糞便對(duì)患者密切接觸者及周邊活禽、糞便進(jìn)行H7N9病毒檢測(cè)均為陰性病例概況4月14日發(fā)病患者 黑龍江人居住地為本市靜海區(qū)，外出到安徽省淮北市發(fā)病，當(dāng)?shù)卮_診為人感染H7N9禽流感患者，具體情況不詳。病例概況6月22日確診病人農(nóng)民，本市靜海區(qū)人確診前5天出現(xiàn)流感樣癥狀高熱（40）、咳嗽、乏力、全身酸痛等癥狀確診前5天，就診于當(dāng)?shù)啬吃\所，按一般感冒治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)確診前3天，到本市人民醫(yī)院就診，給予抗菌藥物輸液治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)確診前1天，到本市中醫(yī)一附屬醫(yī)院就診，不排除人感染H7N9禽流感，上報(bào)市CDC，并送相關(guān)H7N9禽流感病毒檢測(cè)，結(jié)果回報(bào)陽(yáng)性，確診為人感染H7N9禽流感患者，轉(zhuǎn)送天津海

4、河醫(yī)院發(fā)病前可疑活禽暴露史患者家養(yǎng)有活禽20只離患者居住地處兩戶鄰居有養(yǎng)雞場(chǎng)自家及本地活禽未出現(xiàn)過(guò)異常對(duì)患者密切接觸者32人及周邊活禽“H7N9”病毒檢測(cè)均為陰性，在周邊活禽糞便樣本中檢測(cè)出一例H5N1病毒陽(yáng)性。存在的問(wèn)題 從近期本市確診的人感染“H7N9”禽流感病例來(lái)看，我市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在著傳染病培訓(xùn)和相關(guān)知識(shí)的掌握不到位，以及對(duì)有關(guān)單位感染科、發(fā)燒門診、腸道門診的檢查中發(fā)現(xiàn)許多科室、診室房間布局不合理，人員、設(shè)備的配備不合理情況。對(duì)這3例病例診治過(guò)程中，未能及時(shí)診治和上報(bào)的單位和個(gè)人均給予了嚴(yán)肅處理?，F(xiàn)階段風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本次疫情引起續(xù)發(fā)病例的可能性較低，出現(xiàn)大規(guī)模的傳播風(fēng)險(xiǎn)極低;國(guó)家監(jiān)測(cè)顯示

5、目前病毒特性未發(fā)生改變不排除本市居民繼續(xù)出現(xiàn)散發(fā)病例的可能不排除出現(xiàn)外地輸入性病例的可能相關(guān)文件人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013版)人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第三版)人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法-中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第41號(hào)) (2005年)衛(wèi)生部關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(200引292號(hào))天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染疾病科建設(shè)與管理辦法(試行)(2013年)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科工作制度和工作人員職責(zé)和感染性疾病病人就診流程的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2004 166號(hào))關(guān)于印

6、發(fā)天津市人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作方案(2017版)的通知人感染H7N9禽流感 人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS )、中毒性休克、多器官功能障礙綜合征( M0DS )，甚至導(dǎo)致死亡。禽甲型流感病毒禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3。此次重點(diǎn)防控的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接觸史四分之一感染者為農(nóng)民禽

7、類是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染H7N9禽流感的最重要危險(xiǎn)因素2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）農(nóng)民29（25）210（27）退休23（20）184（24）家務(wù)勞動(dòng)或無(wú)業(yè)22（19）91（12）其他職業(yè)40（35）290（37）2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）有活禽接觸史，n（%）87/97（90）659（85）活禽市場(chǎng)或與來(lái)自活禽市場(chǎng)的禽類接觸72/87（83）457（69）家庭或鄰里養(yǎng)殖禽類10/87（11）163（25）職業(yè)暴露5/87（6）39（6）流行病學(xué)傳染源：傳染源可能為攜帶

8、H7N9禽流感病毒的禽類,大部分散發(fā)，個(gè)別家庭聚集，但是現(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)，警惕醫(yī)院感染的發(fā)生傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，接觸病毒污染的環(huán)境，或直接接觸病毒感染，不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群:在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。 潛伏期：多為7天，可延長(zhǎng)至10天發(fā)病機(jī)制和病理 H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體） 較H5N1更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合，較季節(jié)性流感更易感染人下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2

9、,3型受體為主）發(fā)病機(jī)制和病理 H7N9禽流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。肺泡間隔增厚、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管增生、肺泡內(nèi)充血、間質(zhì)纖維化及大量纖維素性壞死間質(zhì)內(nèi)血管增生，血管內(nèi)血栓形成透明膜形成肺氣腫及肺大泡形成臨床表現(xiàn)人感染H7N9禽流感的兩種臨床類型多數(shù)為重癥（n=111）肺炎進(jìn)展迅速，并發(fā)ARDS主要為老年患者死亡率30%左右少數(shù)為輕癥（n=5）輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎主要為兒童和青壯年流感樣病例

10、監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)項(xiàng)目既往病例(n=285)第五波病例(2017，n=79)發(fā)熱98%83.5%發(fā)熱(中位數(shù))39.139.0咳嗽92.6%89.8%咳痰70.5%67.1%咯血16.1%6.5%呼吸窘迫89.8%65.8%消化道癥狀13.3%16.5%乏力41.1%30.4%肌肉關(guān)節(jié)痛24.6%8.9%實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。血生化檢查：多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本

11、。標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。 病原學(xué)檢測(cè)核酸檢測(cè)：首選甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原檢測(cè)H7N9禽流感病毒陽(yáng)性率低，僅作為初篩實(shí)驗(yàn)。高度懷疑人感染H7N9禽流感的病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測(cè)核酸。病毒分離:從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。 動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。影像學(xué)表現(xiàn)以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)雙肺受累 54.1%磨玻璃影 55.9%實(shí)變影 89.2%Hai-Nv G,et al.N Engl Med,2013.影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)病第7天發(fā)病第9天發(fā)病第16天發(fā)病第42天早期磨玻璃影伴有實(shí)變病變進(jìn)展可累及多

12、葉段；恢復(fù)期可見網(wǎng)格影及肺組 織牽拉變形病變迅速進(jìn)展的影像學(xué)表現(xiàn)Feng F,et al.PLOS One,2014診 斷流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類 及其分泌物、排泄物，或到過(guò)活禽市場(chǎng)，或與人感染H7N9禽流感病例由密切接觸史。流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)疑似病例臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性確診病例主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療呼吸頻率30次/分膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療氧合指數(shù)250mmHg多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙和（或）定向障礙BUN 7.14mmol/L收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇重癥病例符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例鑒別診斷主要依靠病原

13、學(xué)檢查 與其他流感病毒臨床表現(xiàn)的細(xì)微差別人感染H7N9禽流感患者90%發(fā)展為重癥臨床所見絕大多數(shù)為重癥病例，流行期患者病死率達(dá)40%僅5%患者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療2016年9月-12月（n=114例）2013年2月-2016年8月（n=775例）重癥患者，n（%）87/97（90）506/592（86）發(fā)病到進(jìn)行干預(yù)時(shí)間，平均值（IQR）發(fā)病到就診時(shí)間2(1-3)1(0-4)發(fā)病到住院時(shí)間4（2-5）4（3-7）發(fā)病到確診時(shí)間9（6-10）8（6-11）發(fā)病到進(jìn)行抗病毒治療時(shí)間5（4-6）6（4-8）重癥定義：1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50%；2.呼吸困難，呼吸頻

14、率24次/分；3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者SpO2 92%;4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）Lei Zhou,et al.WPSAR.Vol,2017.治療原則隔離治療對(duì)疑似和確診患者應(yīng)盡早隔離治療對(duì)癥治療可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等抗病毒治療應(yīng)盡早使用抗流感病毒藥物加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染抗病毒治療在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。抗病毒藥物應(yīng)盡早使用（48小時(shí)內(nèi)），無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。重癥成人患者即使發(fā)病48小時(shí)后進(jìn)行抗病毒治療仍可獲益。重癥患者可使用雙倍劑量并延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間免疫功能低下患者病毒持續(xù)復(fù)制時(shí)間可

15、能更長(zhǎng)、耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高治療5-7天后病情仍十分嚴(yán)重或核酸檢測(cè)提示病毒持續(xù)復(fù)制者應(yīng)考慮長(zhǎng)療程治療（10天）抗病毒藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用不建議使用大劑量激素治療納入288例H7N9患者進(jìn)行多元回歸分析使用激素H7N9禽流感患者30/60天的病死率明顯增加亞組分析顯示大劑量激素（甲潑尼龍150mg/d）治療明顯增加死亡率中小劑量的激素（甲潑尼龍 20-150mg/d）對(duì)于死亡率沒有影響人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)人感染H7N9禽流感的流行病學(xué)特點(diǎn)，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實(shí)際情況，建立預(yù)警機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提

16、高醫(yī)務(wù)人員對(duì)人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制意識(shí)、報(bào)告與處置能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早報(bào)告。人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）人感染H7N9流感醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)原則:醫(yī)務(wù)人員在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上+呼吸道(飛沫)隔離+接觸隔離。一、預(yù)檢分診處、二級(jí)以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和部分?？圃O(shè)立的相對(duì)獨(dú)立接診診區(qū):醫(yī)務(wù)人員著工作服、戴一次性帽子和一次性外科口罩。二、隔離診室與隔離病房:醫(yī)務(wù)人員著專用工作服、佩戴N95口罩和一次性帽子，根據(jù)操作或污染物可能暴露的部位選擇使用隔離衣、一次性手套、護(hù)目鏡(面罩)。三、嚴(yán)密防護(hù):適用于疑似或確診患者進(jìn)行氣管切開、插管、吸痰等近距離呼吸道操作(產(chǎn)生氣溶膠)時(shí)。工作人員著專用工作服、隔離衣、一次性帽子、一次性手套、呼吸保護(hù)器。預(yù)檢分診區(qū)域選擇合理、標(biāo)識(shí)清晰醒目人員:培訓(xùn)上崗，問(wèn)診制度、工作流程: