醫(yī)改模式“管辦一體”與“管辦分離”

1、醫(yī)改模式：“管辦一體”與“管辦分離”（二）二、兩種模式殊途同歸1、改革目的一致“管辦一體”與“管辦分離”模式的核心都是轉(zhuǎn)變政府職能，即重點(diǎn)強(qiáng)化宏觀調(diào)控職能、公共衛(wèi)生職 能、開放市場(chǎng)職能和行業(yè)監(jiān)管職能：（1）從根本上打破過去“政事不分、管辦不分”的格局。擺脫以往政 府既辦又管，辦又辦不好，管又管不了，既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的尷尬局面。（2）加強(qiáng)衛(wèi)生全行業(yè)管理。 改革后的衛(wèi)生局從“總院長(zhǎng)”的位置上換下來，只作為一個(gè)衛(wèi)生主管部門，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行全行業(yè)管理， 即從大衛(wèi)生、全局的角度來管理。（3）把公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療擺到了更加重要的位置。主要抓社區(qū)衛(wèi)生、 農(nóng)村衛(wèi)生和傳染病防治，更多地考慮其他公益性機(jī)構(gòu)如血

2、站、急救、疾病控制和衛(wèi)生監(jiān)督等機(jī)構(gòu)的建設(shè)以 及它們與醫(yī)院的協(xié)調(diào)等。（4）強(qiáng)化了衛(wèi)生行政部門的準(zhǔn)入和監(jiān)管職能。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行 監(jiān)督執(zhí)法。衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管手段主要有4個(gè)，即執(zhí)法監(jiān)督、行政管理、準(zhǔn)入制度和公共衛(wèi)生考核。（5） 推進(jìn)公立醫(yī)院改革。經(jīng)過職能轉(zhuǎn)變，由于剪斷了與所屬醫(yī)院的“利益鏈條”，使得衛(wèi)生行政管理的公平性 大大提高。對(duì)于公立醫(yī)院不規(guī)范行為的懲治不再患得患失、“板子高高舉起，輕輕落下”；對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院、 外資醫(yī)院和基層醫(yī)院也不再是“一娘兩待”、“冷熱有別”。2、改革路徑趨同兩種模式的改革，都是以轉(zhuǎn)變政府職能為前提，在職能的轉(zhuǎn)變上，4地都是一種“分”的結(jié)構(gòu)。上海、無錫、北京海

3、淀3地，共同點(diǎn)就是在機(jī)構(gòu)上的“一分為二”。上海市在衛(wèi)生局外，專門成立了上海衛(wèi)生事業(yè)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司和上海申康技資有限公司，之后又新成立了上海申康醫(yī)院發(fā)展中心；無錫則是借鑒香港的做法，成立了無錫市醫(yī)院管理中心；北京市海淀區(qū)則是把醫(yī)院的人、財(cái)、物整建制地劃轉(zhuǎn)到了公共委員會(huì)；相對(duì)于3地，濰坊市衛(wèi)生局在職能上也相當(dāng)于“一分為二”，即局內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)在職能上進(jìn)行大調(diào)整，在設(shè)置上進(jìn)行重新編隊(duì)。3、改革對(duì)象相同兩種模式均對(duì)帶有行政職能的單位基本不變，而對(duì)具有社會(huì)公益性質(zhì)或準(zhǔn)公益性質(zhì)的單位則進(jìn)行改革 改制（濰坊）或交由新成立的機(jī)構(gòu)管理經(jīng)營(yíng)（3地），在改革上重點(diǎn)著力于公立醫(yī)院。三、兩種模式具體運(yùn)作模式不同1、對(duì)政

4、府主導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的偏好方面4地都沒有實(shí)行完全的政府主導(dǎo)或者完全的市場(chǎng)主導(dǎo)，而是在改革中將兩種手段有機(jī)地結(jié)合起來加以 運(yùn)用。濰坊市提出在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，需要引入市場(chǎng)機(jī)制，但必須保持政府主導(dǎo)，發(fā)揮政府衛(wèi) 生工作的宏觀調(diào)控、市場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)管理和公共服務(wù)的基本職能；上海市的改革，以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主，政府 調(diào)控為輔，重點(diǎn)在于引入市場(chǎng)機(jī)制，盤活衛(wèi)生資產(chǎn)，使醫(yī)療資源增效；無錫市的改革，市場(chǎng)調(diào)節(jié)的色彩比 上海淡一些，但與其自身相比而言比改革前明顯增強(qiáng)；北京市海淀區(qū)的改革仍以政府調(diào)控為主，保持政府 舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體制，但更突出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，增強(qiáng)了公共醫(yī)療服務(wù)的功能。2、機(jī)構(gòu)調(diào)整方面濰坊“管辦一

5、體”模式，沒有分設(shè)同級(jí)機(jī)構(gòu)，而是著重于對(duì)內(nèi)部機(jī)構(gòu)的大調(diào)整。濰坊市衛(wèi)生局實(shí)質(zhì)上 是在內(nèi)部設(shè)立承擔(dān)其他3地分設(shè)機(jī)構(gòu)職能的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)。上海、無錫、北京海淀等地采取的“管辦分離”模 式，不是進(jìn)行內(nèi)部機(jī)構(gòu)的調(diào)整，而是在衛(wèi)生局之外，新組建了同級(jí)平行機(jī)構(gòu)，與衛(wèi)生局分設(shè)，分別為上海 衛(wèi)生事業(yè)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司、無錫市醫(yī)院管理中心和海淀區(qū)公共服務(wù)委員會(huì)。比較兩種模式，前一種 是“內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)分職能”，后一種是“分設(shè)機(jī)構(gòu)分職能”。無論采用哪種模式，要達(dá)到改革的目的，就必須 在職能和機(jī)構(gòu)上分清、理順。3、職能界定方面濰坊市衛(wèi)生局在職能上相當(dāng)于“合二為一 ”，但在運(yùn)行上又將醫(yī)院管理、衛(wèi)生監(jiān)督和疾病控制三大 職能，分別賦予

6、所隸屬的醫(yī)院管理、疾病控制和衛(wèi)生監(jiān)督3個(gè)中心，其他科室在工作上重點(diǎn)傾向于3個(gè)中心。其他3地，雖然都是管辦分離，但又有不同之處：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心是市政府設(shè)立的國有非營(yíng)利性的事業(yè)法人，是市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體。其總投資的所有建設(shè)項(xiàng)目，都將遵循同樣的“四分開”原則，即衛(wèi)生局規(guī)劃、市政府審批；申康負(fù)責(zé)投資和監(jiān)理；衛(wèi)生局下屬的事業(yè)單位衛(wèi)生基建管理中心負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)（這是代建制改革的重要內(nèi)容）；醫(yī)院負(fù)責(zé)使用管理。無錫市醫(yī)管中心由政府授權(quán)，舉辦和管理市屬國有醫(yī)院代表政府履行出資人職責(zé)，負(fù)責(zé)管理所屬單位 國有資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)使用情況，負(fù)責(zé)管理所屬單位的人、財(cái)、物和業(yè)務(wù)

7、，確保國有資產(chǎn)的效益。衛(wèi)生局作為政府 行政部門，履行公共衛(wèi)生服務(wù)和全行業(yè)監(jiān)管職能。北京市海淀區(qū)公共委員會(huì)采取合同外包、招投標(biāo)和民辦公助等形式，與醫(yī)院等事業(yè)單位建立“契約式” 管理模式，逐步實(shí)現(xiàn)多元社會(huì)主體參與提供公共服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)公共事業(yè)資源的整合，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)由部門 配置向全社會(huì)配置轉(zhuǎn)變。改革后，衛(wèi)生局管宏觀規(guī)劃、訂政策、抓行業(yè)準(zhǔn)入和監(jiān)管等。4、人員安置方面濰坊市衛(wèi)生局本身機(jī)構(gòu)和科室的調(diào)整人員的配備傾斜于3個(gè)中心，因?yàn)?個(gè)中心承擔(dān)著衛(wèi)生局轉(zhuǎn)變后 的大部分職能，初步調(diào)整已經(jīng)體現(xiàn)了這個(gè)方向；上海申康投資有限公司的成立，上海市衛(wèi)生局只是部分人 員進(jìn)行了 “過渡”；無錫市醫(yī)管中心成立，無錫市衛(wèi)生局有1

8、/3的人員劃歸中心；北京市海淀區(qū)衛(wèi)生局 50%的科室和人員劃轉(zhuǎn)到了公共委員會(huì)。5、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)方面濰坊市“符合推向市場(chǎng)條件的公立醫(yī)院”，可以進(jìn)行多元化的產(chǎn)權(quán)制度改革，建立完善法人治理結(jié)構(gòu)， 使其成為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展和自我約束的法人實(shí)體；政府繼續(xù)舉辦的公立醫(yī)院則將進(jìn)行干部、 人事、分配和監(jiān)管等制度方面的改革，總的要求是“明確所有權(quán)、擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)權(quán)、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)”；上海市的 公立醫(yī)院不但劃轉(zhuǎn)申康公司，而且逐步推行產(chǎn)權(quán)制度改革，進(jìn)行資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和資本運(yùn)作；無錫市“設(shè)想將來 把中心建設(shè)成為實(shí)體，構(gòu)建投融資平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)經(jīng)營(yíng)，解決現(xiàn)在醫(yī)院獨(dú)立發(fā)展、各自為政的局面”；北京市海淀區(qū)沒有涉及公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題

9、，公立醫(yī)院從原衛(wèi)生局直接劃歸到了公共委員會(huì)。四、政策理論依據(jù)“管辦一體”與“管辦分離”兩種模式的實(shí)行，均基于政府行政體制和國資監(jiān)管體制等方面的改革， 根本點(diǎn)在于，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下政府調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)兩種手段在醫(yī)療領(lǐng)域的作用。（一）國資監(jiān)管體制和國有產(chǎn)權(quán)改革為兩種模式提供了可能1、加強(qiáng)醫(yī)院等事業(yè)性國有資產(chǎn)的監(jiān)管越來越必要十六屆三中全會(huì)通過的中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定明確指出，建立 健全國有資產(chǎn)管理和監(jiān)督體制，積極探索國有資產(chǎn)監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)的有效形式。建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制必 須實(shí)現(xiàn)政府經(jīng)濟(jì)職能的轉(zhuǎn)換，實(shí)行政府行政權(quán)力和國家所有權(quán)的分離，建立隸屬國家最高權(quán)力機(jī)構(gòu)、不具 有行政權(quán)利

10、的國有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，其基本職能是代表國家對(duì)企業(yè)行使股東權(quán)利。因此，加強(qiáng)醫(yī)院等事業(yè)性 國有資產(chǎn)的監(jiān)管是現(xiàn)實(shí)的要求和選擇。2、“行政事業(yè)性資產(chǎn)沒有納入國資委的監(jiān)管范圍”，“可以委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)代管”十六大和企業(yè)國有資產(chǎn)監(jiān)督管理暫行條例也明確，可以委托相應(yīng)機(jī)構(gòu)代管，國資機(jī)構(gòu)不能直接干 預(yù)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。目前國資委的監(jiān)管范圍主要是經(jīng)營(yíng)性國有資產(chǎn)，行政事業(yè)性資產(chǎn)沒有納入這一設(shè)計(jì)， 既符合目前行政格局的實(shí)際，也有利于有效監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)國有資產(chǎn)。對(duì)此，濰坊市委、市政府出臺(tái)的關(guān)于 進(jìn)一步加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的意見中明確：“改革監(jiān)管制度，實(shí)行國有資產(chǎn)托管制。財(cái)政部門代表 政府將公立醫(yī)院國有資產(chǎn)管理職能委托衛(wèi)生行政部門

11、行使，由其暫時(shí)代表政府行使出資人的權(quán)利，并簽訂 國有資產(chǎn)安全責(zé)任書，形成國有資產(chǎn)管理一主管部門一單位三層監(jiān)管體系”。濰坊市公立醫(yī)院實(shí)施國 有資產(chǎn)托管制，符合上級(jí)政策，切合濰坊實(shí)際。3、可“組建行業(yè)性國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，作為資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的主體”中共中央關(guān)于完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定要求，要加快建立“權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任 相統(tǒng)一”、“管資產(chǎn)、管人和管事相結(jié)合”的國資監(jiān)管機(jī)構(gòu)，使出資人真正到位并行使其職責(zé)。要實(shí)行國 有資產(chǎn)的所有、監(jiān)管和經(jīng)營(yíng)分開，即國有資產(chǎn)由“國家統(tǒng)一所有，委托專門機(jī)構(gòu)監(jiān)管，授權(quán)企業(yè)經(jīng)營(yíng)”。 可根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要，組建行業(yè)性國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，作為資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的主體?；诖?，上海市成立上海衛(wèi)生

12、事 業(yè)國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司、上海申康投資有限公司以及上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，無錫市組建醫(yī)院管理中心， 可謂“有法可依”。（二）政府行政體制改革為兩種模式的必要性做出了詮釋1、行政體制改革要求裁減、合并政府直線制機(jī)構(gòu)所謂行政體制，就是行政組織的設(shè)置、職權(quán)的劃分和人事及運(yùn)行機(jī)制模式。在轉(zhuǎn)變職能的基礎(chǔ)上進(jìn)行 機(jī)構(gòu)改革、裁減和合并政府直線制機(jī)構(gòu)，即政府工作機(jī)構(gòu)和部門精簡(jiǎn)，達(dá)到政府規(guī)模萎縮，政府行政能力 和行政績(jī)效不變或提高的理想狀態(tài)。不管是上海的申康公司、無錫的醫(yī)院管理中心還是北京海淀的公共委 員會(huì)，它們都重視了與衛(wèi)生局職能的區(qū)分，而且前兩者也不是具有行政職能的政府組織，避免了針對(duì)于醫(yī) 院的政府直線制機(jī)

13、構(gòu)的增設(shè)，醫(yī)院有了比改革前更多的自主經(jīng)營(yíng)權(quán)。2、現(xiàn)實(shí)的改革比裁減、合并政府直線制機(jī)構(gòu)更有實(shí)用性對(duì)于公立醫(yī)院，可謂“多頭管理”，衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、人事和組織等部門“五龍治水”。過去，在 制度設(shè)計(jì)上，出于權(quán)利的有效分配并相互制衡，將管資產(chǎn)和管人、管事相對(duì)分開，客觀上，分工負(fù)責(zé)可以 使各自權(quán)力最大化，但對(duì)整體權(quán)力是一種侵蝕，最終將導(dǎo)致權(quán)力弱化和變形。國有資產(chǎn)管理中出現(xiàn)的無人 最后負(fù)責(zé)就是明顯的事實(shí)。上海、無錫和北京海淀的改革盡管看上去是醫(yī)院多了個(gè)上級(jí)組織，但實(shí)質(zhì)上是 弱化了對(duì)醫(yī)院的計(jì)劃式行政管理。濰坊市的“管辦一體”，重要的方面就是財(cái)政、人事和組織等部門對(duì)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)力的“歸隊(duì)”，這些部門對(duì)于

14、醫(yī)院的“權(quán)利”，改革后歸由衛(wèi)生局管人、管事和管資產(chǎn)， 由衛(wèi)生局1個(gè)部門面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使，而且更多地轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控。與3地相比，相當(dāng)于直線機(jī)構(gòu)減少了4 個(gè)，達(dá)到了 “變多頭代表為集中代表”，“變多龍治水為一龍治水”的目標(biāo)要求。3、政府權(quán)力運(yùn)作模式的改革促進(jìn)了 4地的改革目前，政府權(quán)力運(yùn)作往往表現(xiàn)為“越位”、“錯(cuò)位”和“缺位”，不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制。中共中央通 過的關(guān)于十一五規(guī)劃綱要的建議中，明確提出要轉(zhuǎn)變政府職能，改革權(quán)力運(yùn)作模式。4地的改革，在本質(zhì) 上，通過政府職能的轉(zhuǎn)變，使醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)進(jìn)一步清晰，政府的責(zé)任趨于明確，“該管的管起來，該放的放 下去，該收的收上來”，實(shí)現(xiàn)了政事分開，做到了 “在位”、

15、“正位”和“補(bǔ)位”，不僅能夠提高行政效 率，而且還會(huì)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的良好運(yùn)行和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后勁勃發(fā)。（三）政府與市場(chǎng)“兩種手段”假定為兩種模式創(chuàng)建了理論支撐1、同時(shí)運(yùn)用政府“看得見的手”與市場(chǎng)“看不見的手”是一種理性選擇無論現(xiàn)代資本主義社會(huì)的經(jīng)濟(jì)還是社會(huì)主義社會(huì)的經(jīng)濟(jì)，都離不開市場(chǎng)調(diào)節(jié)，同樣也離不開政府干預(yù)。在經(jīng)過幾百年市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以后，人們發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)愈益表現(xiàn)出自身無法克服的缺陷，越來越需要一種超乎市場(chǎng)之上的力量才能解決或克服，這就是政府干預(yù)。政府對(duì)經(jīng)濟(jì)的調(diào)節(jié)和干預(yù)，主要是彌補(bǔ)市場(chǎng)調(diào)節(jié)的不足，而不是取代市場(chǎng)功能。健全的政府干預(yù)體系包括政府有著高效的干預(yù)組織機(jī)構(gòu)，明確的干預(yù)準(zhǔn)則、目標(biāo)和有效的干預(yù)方式

16、、方法。政府發(fā)揮作用的方式主要包括：承擔(dān)出資人角色；直接提供醫(yī)療服務(wù)；承擔(dān)籌資者角色；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)；健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系；建立衛(wèi)生信息服務(wù)發(fā)布制度；加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)管和執(zhí)法職能。衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制的目的在于發(fā)揮其衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理方面的作用。至于在一定時(shí)期、不同地域和不同性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)計(jì)劃和市場(chǎng)結(jié)合比例的多少，從根本上取決于社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展水平與群眾衛(wèi)生服務(wù)需求。2、發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)離不開政府的宏觀調(diào)控和市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用高強(qiáng)部長(zhǎng)在幾次重要會(huì)議上都指出了這一點(diǎn)。2005年7月1日，他在發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，為構(gòu)建社 會(huì)主義和諧社會(huì)做貢獻(xiàn)的講話中提出，“在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，發(fā)展

17、衛(wèi)生事業(yè)需要引入市場(chǎng)機(jī)制， 但有三條基本原則不能變”。深化城市醫(yī)療體制改革，應(yīng)“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，發(fā)揮政 府在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、制定政策、嚴(yán)格監(jiān)管等方面的主導(dǎo)作用；同時(shí)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)和 引導(dǎo)社會(huì)資源投資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，調(diào)動(dòng)政府和市場(chǎng)兩個(gè)積極性。”并在2005年全國衛(wèi)生工作會(huì)議上強(qiáng) 調(diào)“在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我們發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)單純強(qiáng)調(diào)政府的作用，忽視市場(chǎng)機(jī)制的力量，形成了政府大包大 攬的局面，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制條件下，我們既要堅(jiān)持政府的主導(dǎo)作用，加大政 府投入力度，承擔(dān)公共衛(wèi)生和公共醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任；又要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，在政府的監(jiān)督管理下，引導(dǎo) 和規(guī)

18、范社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給。要使不同投資來源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能在醫(yī)療服 務(wù)體系中發(fā)揮作用，形成資源互補(bǔ)、有序競(jìng)爭(zhēng)的局面”。3、在“堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”的前提下，應(yīng)區(qū)分兩者作用的核心力量及其著力點(diǎn)“政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合”，一是說明了 “政府”與“市場(chǎng)”不在一個(gè)層面，“主導(dǎo)”的是 政府，市場(chǎng)機(jī)制是在政府主導(dǎo)的前提下“引入”。二是說明了政府主導(dǎo)也應(yīng)引人市場(chǎng)機(jī)制。對(duì)于政府，應(yīng) 大力度轉(zhuǎn)變職能，“強(qiáng)化宏觀調(diào)控職能、公共衛(wèi)生職能、開放市場(chǎng)職能和行業(yè)監(jiān)管職能”，對(duì)公立醫(yī)院的 壟斷行為、競(jìng)爭(zhēng)行為、市場(chǎng)價(jià)格和市場(chǎng)行為的技術(shù)監(jiān)督進(jìn)行“積極”干預(yù)，也就是站在衛(wèi)生全局的、全行 業(yè)的

19、和宏觀的角度上，實(shí)現(xiàn)“總量控制有度，醫(yī)療秩序有序”。市場(chǎng)機(jī)制的作用，應(yīng)重點(diǎn)作用于醫(yī)院內(nèi)部， 依靠市場(chǎng)機(jī)制的市場(chǎng)價(jià)格、市場(chǎng)供求和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等基本構(gòu)成要素的作用發(fā)揮對(duì)于醫(yī)療資源的基礎(chǔ)性配置作 用，“盤活存量，擴(kuò)張?jiān)隽刻岣哔|(zhì)量”。兩者數(shù)量的疊加，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院的加快發(fā)展與改革。五、尚待探索完善的問題1、相關(guān)配套政策法規(guī)缺失要達(dá)到改革的目的，“管辦分離”職能能要分得清，“管辦一體”機(jī)構(gòu)要分得明。在“管辦分離”分 設(shè)機(jī)構(gòu)的前提下，面臨的突出問題是原衛(wèi)生局和新設(shè)機(jī)構(gòu)職能上的“分離”。無錫市的有關(guān)人員曾提出， “醫(yī)管中心和衛(wèi)生局之間關(guān)系的梳理、管理權(quán)限的劃分，是最難的事情?！薄靶l(wèi)生部下發(fā)的所有文件、行 政

20、法規(guī)中，都規(guī)定醫(yī)院的管理權(quán)限歸衛(wèi)生局?，F(xiàn)在強(qiáng)調(diào)依法行政，中心管什么不管什么就很難界定”?！跋?改上不改，衛(wèi)生部衛(wèi)生廳沒有改，上面工作的規(guī)范、程序都是按衛(wèi)生行政主管部門逐級(jí)部署下來的，上面 一條線，下面就成了兩條。這種運(yùn)作的模式，跟上面是不對(duì)接的，在本地也有一個(gè)習(xí)慣的改變問題?！薄斑@ 個(gè)矛盾在無錫還不是很突出，因?yàn)楣芾碇行?/3的人員來自衛(wèi)生局，協(xié)商起比較容易，但是以后怎樣很難說。上海的申康以事業(yè)單位之殼，行醫(yī)療國資委之實(shí)，也面臨著同樣的問題。”2、如何合理設(shè)置“代理”機(jī)構(gòu)區(qū)分出了政府與市場(chǎng)的著力點(diǎn)，還應(yīng)合理設(shè)置其“代理”機(jī)構(gòu)，這就提出了是“管辦一體”還是“管 辦分離”的問題。管辦分離的一個(gè)理論

21、基礎(chǔ)是政事分開，目的是明確公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，擴(kuò)大公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng) 權(quán)提高行政效率。一個(gè)必然的趨勢(shì)是一一機(jī)構(gòu)分設(shè)。其假設(shè)前提是，集政事于衛(wèi)生行政部門一身，就不可 能實(shí)現(xiàn)管、辦職能上的分離。果真分設(shè)了機(jī)構(gòu)就能達(dá)到目的了嗎？現(xiàn)實(shí)中一個(gè)普遍的現(xiàn)象是一提重視就增 編制、提工資；一提需要就設(shè)機(jī)構(gòu)、擴(kuò)隊(duì)伍。自建國以來，原本在衛(wèi)生行政部門的職能隨著不斷的“重視” 和“需要”，已經(jīng)分設(shè)出了出入境食品衛(wèi)生檢驗(yàn)、環(huán)境保護(hù)、計(jì)劃生育和食品藥品監(jiān)管等機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)劃 到了勞動(dòng)保障部門，而近幾年在職業(yè)衛(wèi)生、保健品和化妝品等職能上與有關(guān)部門理扯不清。即使在衛(wèi)生行 政部門內(nèi)部，中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)成為二級(jí)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制又成了

22、相對(duì)意義上的二級(jí)機(jī)構(gòu)。僅 為了處理之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)事務(wù)，就占用了相當(dāng)大的人力、財(cái)力和精力。政府的衛(wèi)生職能當(dāng)然通過衛(wèi)生行 政部門來行使。但市場(chǎng)對(duì)于公立醫(yī)院的作用，是否必須依靠分設(shè)新機(jī)構(gòu)來行使應(yīng)進(jìn)一步加以探索和研究。3、模式各有“適應(yīng)癥”，不應(yīng)盲目照搬以無錫醫(yī)改為例，無錫在探索醫(yī)改時(shí)曾到同樣實(shí)行管辦分離的香港取經(jīng)，但無錫并沒有套用香港模式。 原因很簡(jiǎn)單，香港醫(yī)管局是一個(gè)獨(dú)立的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，由董事會(huì)管理。董事會(huì)包括各種利益群體的代表，平 等地行使職權(quán)，醫(yī)管局的總經(jīng)理是由董事會(huì)聘任的。醫(yī)管局贏利后，董事們都是志愿者身份，并不分紅。 這樣的西方公司制治理模式雖好，但無法在現(xiàn)階段的中國套用，就是勉強(qiáng)推行，效

23、果也未必好。最后，無 錫還是研究出了適合自己的“管辦分離”。無錫“管辦分離”改革是一種醫(yī)改創(chuàng)新，而這又是在無錫這樣 的富裕地區(qū)進(jìn)行，其改革有健全的醫(yī)保體系做支撐，并非任何地區(qū)拿來就能適用的。因而，在借鑒已有模式的同時(shí)，各地如何依據(jù)客觀實(shí)際探索出適合的改革創(chuàng)新模式，還是尚待研究的課題。實(shí)際上，“管辦一體”與“管辦分離”兩種模式各有利弊。上級(jí)主管部門應(yīng)該正確面對(duì)、鼓勵(lì)并支持 兩種模式乃至更多有益的嘗試和實(shí)踐，努力促進(jìn)我國的衛(wèi)生體制改革的不斷深入開展。相關(guān)鏈接：1、新醫(yī)改的原則和目標(biāo)已達(dá)共識(shí)衛(wèi)生部在聽取各方面的意見和建議的基礎(chǔ)上，通過幾年間數(shù)易其稿，新醫(yī)改方案的框架已經(jīng)形成。目 前，新醫(yī)改的原則和目

24、標(biāo)各方已經(jīng)基本同意。據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)人士介紹，下一步醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)“一個(gè)結(jié)合、三 項(xiàng)分離、三個(gè)聯(lián)動(dòng)”。一個(gè)結(jié)合：就是將市場(chǎng)配置資源與政府配置資源結(jié)合起來，進(jìn)一步放開醫(yī)療市場(chǎng)， 但準(zhǔn)入要嚴(yán)格。三項(xiàng)分離：一是指公益性醫(yī)院與營(yíng)利性醫(yī)院分離；二是指醫(yī)藥分離；三是指管辦分離。三 個(gè)聯(lián)動(dòng)：即醫(yī)療體制改革、醫(yī)保體制改革、醫(yī)藥流通體制改革進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì)，互相推動(dòng)，共同完善。2、不同國家、地區(qū)的醫(yī)療模式“香港模式”醫(yī)院由香港醫(yī)院管理局管理，而非香港衛(wèi)生署。醫(yī)院管理局與衛(wèi)生署同為特別行政區(qū)衛(wèi)生福利及食物 局的下屬機(jī)構(gòu)，相互平行。前者作為非政府部門的公營(yíng)機(jī)構(gòu)，直接管理所有公立醫(yī)院及基層醫(yī)療；后者作 為政府部門，負(fù)責(zé)管理公

25、共及港口衛(wèi)生?！坝Ｊ健笔侵赣鴩倚l(wèi)生服務(wù)體系一一政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)體系是 典型的從上到下的垂直體系；服務(wù)體系是雙向轉(zhuǎn)診體系；醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來自政府的稅收，其余來自私 人醫(yī)療保險(xiǎn)。“德國模式”即全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、私立都可以）簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。“美國模式”美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有全民保險(xiǎn)制度的國家，其醫(yī)療制度，無論是財(cái)源確保方式還是醫(yī)療供給方 法都是以私營(yíng)為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人單獨(dú)購買的保險(xiǎn)外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供 的群體性健康保險(xiǎn)。3、香港醫(yī)院管理局一一香港 “管辦分離”模式1990年12月，香港通過立法成立醫(yī)院管理局，醫(yī)管局的職能：就公眾對(duì)醫(yī)院服務(wù)的需求所需的資源， 向政府提供意見；管理及發(fā)展公立醫(yī)院系統(tǒng)；就公眾使用醫(yī)院服務(wù)需付的費(fèi)用，向衛(wèi)生福利及事務(wù)局局長(zhǎng) 建議恰當(dāng)?shù)恼?；設(shè)立公立醫(yī)院；促進(jìn)、協(xié)助及參與醫(yī)院?jiǎn)T工的教育及培訓(xùn)以及有關(guān)醫(yī)院服務(wù)的研究。衛(wèi)生醫(yī)療管理架構(gòu)：香港醫(yī)管局是非政府部門的公營(yíng)機(jī)構(gòu)，直接管理所有公立醫(yī)院及基層醫(yī)療。衛(wèi)生 署是政府部門，負(fù)責(zé)管理公共及港口衛(wèi)生。醫(yī)管局委員會(huì)架構(gòu)強(qiáng)調(diào)明確的權(quán)利，設(shè)立香港區(qū)域咨詢委員會(huì)、 18個(gè)醫(yī)院