急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理共識課件

1、急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療 術(shù)后監(jiān)護與管理共識標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范2010、2013年腦卒中都是中國第一位死亡原因由于我國人口老齡化加速以及腦血管疾病危險因素控制欠佳，我國腦卒中 發(fā)病率和死亡率迅速攀升。對于急性缺血性卒中患者，尤其是合并顱內(nèi)大血管嚴重狹窄或閉塞的患者，治療選擇仍顯得捉襟見肘。 2015年之前 血管內(nèi)治療的情況是不確定的 血管內(nèi)治療 相比靜脈t-PA治療，并不能改善90天mRS評分第3次腦卒中介入管理研究結(jié)果(IMS-3)血管內(nèi)治療僅靜脈t-PA治療總體Rankin 評分分布2015年-血管內(nèi)治療的春天：缺血性卒中治療的革命性變化MR CLEANSWIFT PRIMEEXTEND-IAR

2、EVASCATESCAPE發(fā)病時間6小時內(nèi)6小時內(nèi)6小時內(nèi)8小時內(nèi)12小時內(nèi)受試者數(shù)量50019670206316分組血管內(nèi)治療組（最佳藥物治療+動脈內(nèi)介入治療）對照組（最佳藥物治療）血管內(nèi)治療組（IV t-PA+機械取栓）對照組（IV t-PA）血管內(nèi)治療組（IV t-PA +血管內(nèi)治療）對照組（IV t-PA）支架取栓對照組血管內(nèi)治療組（ t-PA ）對照組（ t-PA ）卒中類型前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞前循環(huán)大血管閉塞近端顱內(nèi)大血管閉塞前循環(huán)近端血管閉塞，小面積梗死，良好側(cè)支循環(huán)主要指標(biāo)90天 mRS評分90天 mRS評分0-2分90天 mRS評分0-2分，24h再灌注率90天 mRS偏移分析

3、90天 mRS評分0-2分急性缺血性卒中早期給予以新一代支架取栓為代表的血管內(nèi)治療優(yōu)于以往標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療血管內(nèi)治療術(shù)前篩選評估卒中前mRS評分為0分或1分急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)接受rtPA溶栓梗死是由頸內(nèi)動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的年齡18歲NIHSS評分6分Alberta卒中項目早期CT（ASPECTS）評分6分發(fā)病6小時內(nèi)開始治療 Stroke. 2015;46:30203035發(fā)病6小時以內(nèi)的、溶栓禁忌的前循環(huán)梗死患者，給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）是合理的；閉塞血管為大腦中動脈M2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦后動脈的患者，在發(fā)病6小時內(nèi)

4、給予血管內(nèi)治療（stent retrievers）可能是合理的。符合下列條件的發(fā)病6小時以內(nèi)患者血管內(nèi)治療可能也是合理的：（1）頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端M1段閉塞；（2）卒中前mRS評分1分；（3）ASPECTS評分6分或NIHSS評分6分。發(fā)病6小時以后血管內(nèi)治療的 有效性還不確定目前指南無明確建議的術(shù)后并發(fā)癥的評估與管理，抗栓治療及綜合監(jiān)護管理為一線醫(yī)生提供可參考的臨床操作理論依據(jù)由于AIS血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護及管理的多樣化、個體化差異，建議采用以共識意見為基礎(chǔ)并充分個體化治療的術(shù)后綜合監(jiān)護觀念里策略中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172

5、目錄1. 術(shù)后一般監(jiān)護管理2. 血壓監(jiān)測與管理3. 圍手術(shù)期抗栓及他汀治療4. 麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5. 術(shù)后全身多系統(tǒng)功能監(jiān)測與管理6. 常見術(shù)后并發(fā)癥及處理原則 術(shù)后一般監(jiān)護管理 嚴格血壓控制并發(fā)癥的評估及預(yù)防嚴密的 神經(jīng)功能監(jiān)測ICU病房醫(yī)護強度術(shù)后常規(guī)收入NICU推薦意見:接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者術(shù)后應(yīng)收入NICU病房并至少完善24小時心電脈氧及無創(chuàng)血壓監(jiān)測及神經(jīng)功能的監(jiān)測，并于術(shù)后即刻及術(shù)后24小時完善影像學(xué)檢查（類推薦，C級證據(jù)）目錄1. 術(shù)后一般監(jiān)護管理2. 血壓監(jiān)測與管理3. 圍手術(shù)期抗栓及他汀治療4. 麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5. 術(shù)后全身多系統(tǒng)功能監(jiān)測與管理6. 常見術(shù)后并發(fā)癥及

6、處理原則Leonardi-Bee J, et al. Stroke，2002急性缺血性卒中患者的基線血壓（卒中48小時內(nèi)）與短期死亡率及長期死亡和 嚴重殘疾呈U型關(guān)系；血壓在120-159/70-89mmHg范圍內(nèi)病死率和殘疾率最低，過高和過低的血壓都會 對預(yù)后造成不良影響。急性缺血性卒中血壓影響患者預(yù)后術(shù)后高血壓是高灌注綜合征和出血轉(zhuǎn)化的危險因素高灌注綜合征和出血轉(zhuǎn)化主要與手術(shù)后高血壓有關(guān)。積極的血壓管理是減少術(shù)后高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化發(fā)生的重要措施1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc

7、 Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.術(shù)后血壓與腦高灌注綜合征的累積發(fā)生率（30d）出血性腦卒中急性期的血壓管理AHA/ASA指南2015推薦：對于收縮壓在150-220mmHg之間的自發(fā)性腦出血患者，在無降壓治療禁忌的情況下將收縮壓快速降至140mmHg是安全的，并可能改善患者的功能預(yù)后；早期強化降壓不僅能夠防止血腫擴大，而且具有良好的安全性神經(jīng)惡化情況、嚴重不良事件和90天死亡低于預(yù)期；肯定了出血性卒中急性期降壓的安全性；強化降壓與對照組相比在90天的病死率沒有顯著差異，但是關(guān)鍵次要終點mRS評分的有序分析提示強化降壓有明顯獲益；兩組嚴重不良事件相似2

8、013INTERACT 22010ATACH12008INTERACT1中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172 適當(dāng)保持稍高血壓并 不能使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險 降低，SBP160mmHg，DBP 80mmHg，反而 包括增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險；WASID研究血壓控制不良是卒中再發(fā)的強預(yù)測因子血壓控制不佳患者，所有卒中再發(fā)及狹窄血管區(qū)的卒中再發(fā)率明顯高于血壓控制良好患者Circulation. 2007;115:2969-2975IST3研究：血壓和早期降壓治療在急性缺血性卒中患者中的臨床作用患者基線SBP更高，變異性更大，不良預(yù)后風(fēng)險增加首個7天內(nèi)，發(fā)生癥狀

9、性腦出血和任何早期不良事件患者，基線收縮壓較高；SBP每升高10mmHg，癥狀性腦內(nèi)出血的風(fēng)險增加10%，任何早期不良事件風(fēng)險增加5%Berge E, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9. 首個24h內(nèi)，發(fā)生任何早期不良事件和 早期死亡患者的血壓變異性較大；基線SBP的標(biāo)準(zhǔn)差每升高10mmHg，早期 死亡的風(fēng)險增加36%（95% CI為1561）任何早期不良事件風(fēng)險增加22%IST3研究：血壓和早期降壓治療在急性缺血性卒中患者中的臨床作用首個24h早期更多的血壓下降有良好的預(yù)后未出現(xiàn)癥狀性腦內(nèi)出血和6個月時不良預(yù)后患者，首個24h內(nèi)血壓降幅明顯高于未發(fā)生

10、 事件的患者，具有統(tǒng)計學(xué)的顯著性意義。血壓降幅每增加10mmHg，則估計癥狀性腦內(nèi)出血和6個月時不良預(yù)后的風(fēng)險分別降低10%和7%。Berge E, et al. Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9. 研究目的：與目前指南推薦的血壓控制(收縮壓目標(biāo)值180mmHg)相比快速積極降壓（收縮壓目標(biāo)值：130-140mmHg）是否可能會改善臨床結(jié)局？使用rtPA溶栓后積極降壓，是否會降低任何顱內(nèi)出血的風(fēng)險？研究方案：主要終點：治療的有效性將通過隨訪結(jié)束時死亡及殘疾（改良的Rankin 評分2-6分）聯(lián)合終點進行評價次要終點：探討治療對sICH 、其它顱內(nèi)出血、早期神經(jīng)功能缺

11、損、死亡、殘疾、健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響和用于健康服務(wù)的資源及成本統(tǒng)計分析ENCHANTED B-arm研究改進高血壓管理和溶栓治療的卒中研究Huang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88. AIS患者血管內(nèi)治療需保持較低的收縮壓水平161例血管內(nèi)取栓治療后住院前5d內(nèi)的SBP標(biāo)準(zhǔn)差與出院/隨訪的mRS評分增加（預(yù)后較差）相關(guān)；116例顱內(nèi)大血管閉塞的AIS患者入院收縮壓水平的升高是梗死面積擴大及不良預(yù)后的獨立危險因素147例前循環(huán)大血管閉塞的AIS接受動脈溶栓治療，術(shù)中較低的收縮壓

12、水平預(yù)示最終臨床結(jié)局良好Goyal等John等Bennett等回顧分析回顧分析回顧分析中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172 對于術(shù)前幾首靜脈溶栓的患者，術(shù)前至術(shù)后24h均應(yīng)維持SBP低于180mmHg，舒張壓低于105mmHg。其他血管內(nèi)治療術(shù)后血壓最佳控制范圍？缺乏前瞻性隨機對照研究證據(jù)依據(jù)專家建議及醫(yī)生臨床經(jīng)驗患者疾病情況Stroke. 2013;44:870947.血管再通情況良好術(shù)后24h內(nèi)控制SBP140mmHg減少高灌注綜合征及出血轉(zhuǎn)化血管再通情況較差血壓維持較高水平以利于側(cè)支循環(huán)的建立定量化并快速平穩(wěn)的靜脈降壓方案臨床常選用藥

13、物為ACEI，ARB，a受體拮抗劑或受體拮抗劑責(zé)任血管閉塞情況責(zé)任血管 再通情況梗死范圍 程度側(cè)支循環(huán) 建立情況出血轉(zhuǎn)化 風(fēng)險血管內(nèi)治療術(shù)后患者血壓管理決策方案中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172 共識關(guān)于血壓管理藥物選擇的原則靜脈降壓方案定量化快速平穩(wěn)常用藥物ACEIARBa受體拮抗劑受體拮抗劑高灌注風(fēng)險患者盡量避免使用血管擴張劑（硝普鈉等）a受體拮抗劑優(yōu)勢靜脈注射快速降壓持續(xù)泵入平穩(wěn)降壓無明顯顱內(nèi)壓影響具體使用方法根據(jù)血壓水平選擇給藥方式血壓平穩(wěn)后逐步降低滴速中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):1

14、62-172 Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438烏拉地爾雙重降壓作用機制中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動過速維持或增加腎臟血流烏拉地爾烏拉地爾5-HT1A受體NANA交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周1-受體降低動脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素11111交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾對顱內(nèi)壓無影響該研究納入因顱內(nèi)腫瘤行開顱手術(shù)需持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓的患者，給予烏拉地爾（劑量0.8+-0.22mg/kg，n=8）治療圍術(shù)期高血壓，結(jié)果顯示，所有患者圍術(shù)期血壓均顯著升高，給予烏拉地爾后，血壓降至基線水平，而顱內(nèi)

15、壓沒有顯著改變。 （*P0.05,與基線相比）。其他血管擴張藥如銷普納，硝酸甘油，尼卡地平均引起腦血容量增加而增加顱內(nèi)壓。Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988,6(2):S63-64. *血壓監(jiān)測與管理推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)等級1.早期術(shù)中收縮壓的升高及術(shù)后收縮壓水平的升高可能是不良預(yù)后的危險因素，接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者應(yīng)嚴密監(jiān)測其圍手術(shù)期血壓，尤其是收縮壓水平。aC2.靜脈溶栓橋接血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者術(shù)前至術(shù)后24h內(nèi)血壓應(yīng)180/105mmHg。術(shù)前未接受靜脈 溶栓的患者術(shù)后維持血壓38時均應(yīng)積極處理發(fā)熱。A5.對于伴有吞咽障礙的

16、患者推薦在發(fā)病后2448h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療或營養(yǎng)治療不達標(biāo)的患者應(yīng)在710d內(nèi)啟動腸外營養(yǎng) 治療，同時應(yīng)該避免高血糖或低血糖的發(fā)生。A6.ET術(shù)后AIS患者應(yīng)常規(guī)進行深靜脈血栓的預(yù)防，推薦采用間歇氣壓療法或采用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。A中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172 目錄1. 術(shù)后一般監(jiān)護管理2. 血壓監(jiān)測與管理3. 圍手術(shù)期抗栓及他汀治療4. 麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛5. 術(shù)后全身多系統(tǒng)功能監(jiān)測與管理6. 常見術(shù)后并發(fā)癥及處理原則癥狀性 顱內(nèi)出血高灌注 綜合征血管再閉塞其他并發(fā)癥和臨床癥狀相關(guān)早期再阻塞預(yù)示 長期預(yù)后不良 超時間窗 術(shù)前血壓偏高 腦CT顯示低密度改變再通后同側(cè)腦血流量 顯著增加導(dǎo)致腦水腫 甚至顱內(nèi)出血發(fā)生；需要連續(xù)的腦血流監(jiān)測； 血管夾層應(yīng)激性潰瘍心血管并發(fā)癥對比劑相關(guān)并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥處理常見術(shù)后并發(fā)癥及處理原則圍術(shù)期嚴格的血壓控制降低 發(fā)生率已發(fā)生SICH的患者在保證腦灌注的前提下嚴格控制血壓嚴格控制圍術(shù)期血壓可能是避免CHS的最優(yōu)選擇已出現(xiàn)CHS需收入NICU，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，強化控制血壓，適當(dāng)脫水治療首選機械取栓，其次碎栓；同時采用溶栓藥物參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172 常見術(shù)