重癥心肌炎護(hù)理查房-PPT課件

1、重癥心肌炎四十五病區(qū) 欒曉病例匯報患者：，女 55歲 澳大利亞人主訴 : 發(fā)熱、咳嗽2天，突發(fā)意識不清伴肢體抽搐、牙關(guān)緊閉半天。病例匯報現(xiàn)病史 : 患者2天前（2014-12-10）無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，12日中午突然出現(xiàn)意識不清伴肢體抽搐、牙關(guān)緊閉，頭部左傾及強直，雙拳緊握，四肢抽搐，伴小便失禁，持續(xù)約20-30分鐘未見緩解，由120送至我院，T38.6，BP 149/74mmHg，SpO97%,給予地西泮10mg iv，四肢抽搐逐漸緩解，行顱腦CT示右側(cè)顳葉局部高密度影,考慮為1.癲癇持續(xù)狀態(tài) 2.顱內(nèi)占位出血？給予清除自由基、促進(jìn)腦代謝、抑酸保護(hù)胃黏膜、抗感染、補液及對癥支持等綜合治

2、療。病例匯報2014-12-14 08：40患者突然煩躁不安，呼吸急促，不能平臥，考慮急性左心衰可能性大，遂給予強心利尿劑；08：45左右患者SpO2逐漸下降至80%左右，血壓148/89mmHg，突然出現(xiàn)意識喪失、呼之不應(yīng)、心跳、呼吸停止；查體口唇、面色紫紺，口腔內(nèi)有粉紅色泡沫樣痰咳出，呈昏迷狀，對光反射消失。隨立刻給予吸痰清理氣道分泌物、心臟胸外按壓。病例匯報09:01心電監(jiān)護(hù)示SpO2持續(xù)下降至測不出，血壓下降，給予多巴胺、腎上腺素等藥物應(yīng)用，持續(xù)心臟按壓，面罩輔助呼吸，患者心電監(jiān)護(hù)示：室顫，給予電除顫后繼續(xù)胸外心臟按壓，患者逐漸出現(xiàn)自主呼吸，呼吸表淺，呼吸次數(shù)5次左右，09：16立刻行

3、氣管插管后接呼吸機輔助呼吸，呼吸模式為SIMV+VCV模式患者病情穩(wěn)定后于2014年12月13日10時44分由神經(jīng)內(nèi)5科轉(zhuǎn)入心內(nèi)1科。病例匯報既往史 : 既往食用面包后嘔吐病史6年余，自訴對“wheat”過敏，未明確診斷及有效治療。10天前至中國，1天前晚間曾飲酒。病例匯報輔助檢查：2014.12.12：白細(xì)胞10.65X109/L肌酸激酶同工酶（干） 21.60 ng/ml（0-4.3 ng/ml ）肌紅蛋白定量 500.0 ng/ml（0-107 ng/ml ）肌鈣蛋白I定量 5.54 ng/ml（0-1.0 ng/ml ）B型鈉尿肽(急) 161.0 pg/ml（0-100 pg/ml

4、）血氣全項:二氧化碳分壓 57.00 mmHg，氧分壓 53.00 mmHg顱腦CT右側(cè)鞍旁區(qū)類圓形混雜密度灶（未見報告）。病例匯報入院診斷： 1.心肺復(fù)蘇后 重癥心肌炎？ 心肌梗死？ 急性左心衰 2.癲癇 3.顱內(nèi)占位 4.肺部感染病例匯報治療經(jīng)過：患者心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救后復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入我科CCU病房，給予呼吸機輔助呼吸，給予抗病毒（黃芪、利巴韋林）、抗細(xì)菌及病毒感染（泰能）、調(diào)節(jié)免疫治療（靜注人免疫球蛋白 ）、激素（甲強龍）、利尿、補鉀、升壓（多巴胺）、鎮(zhèn)靜（嗎啡、力月西）、營養(yǎng)支持（卡文）等對癥支持治療，患者逐漸意識清醒，肢體活動自如，可與患者家屬自主交流，12-17患者所屬保險公司要

5、求轉(zhuǎn)入香港醫(yī)院繼續(xù)治療。心肌炎的定義定義：各種因素引起的以心肌細(xì)胞壞死或間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤為主要表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病。心肌炎的病因感染性非感染性病因病毒感染細(xì)菌真菌螺旋體立克次體藥物化學(xué)物理過敏變態(tài)柯薩奇B 組病毒病毒性心肌炎定義：病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌, 使得心肌間質(zhì)水腫充血, 以心肌局灶性或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。急性重癥心肌炎定義：是病毒性心肌炎的嚴(yán)重類型, 臨床表現(xiàn)為心源性休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常易造成心、腦、肺、腎、肝等多臟器功能損害，是進(jìn)展迅速的臨床急危重癥，病情兇險，死亡率高。重癥心肌炎分為猝死型（爆發(fā)型）、心源性休克型、急性心力衰竭型和反復(fù)阿斯發(fā)作型。病毒性心肌炎

6、病因腸道呼吸道勞累妊娠酗酒營養(yǎng)不良缺氧寒冷患者體重較輕，10天前來中國旅游，旅途疲勞，由于環(huán)境因素、勞累因素等導(dǎo)致感染以發(fā)熱、腹瀉起病，檢驗降鈣素原升高。患者無明顯胸痛，既往無高血壓，無糖尿病等冠心病危險因素，無典型ACS演變過程，查體頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性，考慮重癥心肌炎可能性大，心衰合并繼發(fā)性肺部感染。勞累營養(yǎng)不良寒冷腸道呼吸道重癥心肌炎：病理 病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。癥狀 呈爆發(fā)型，起病12日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷。體征 面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血

7、壓低或測不出；可出現(xiàn)奔馬律、心動過速或過緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有啰音，頸靜脈怒張,肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫 。臨床表現(xiàn)1.癥狀：取決于病變的廣泛程度與部位。重者可猝死，輕者幾無癥狀。2.前驅(qū)感染：13周前，有上感或腸道感染史,如發(fā)熱、全身倦怠等“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。3.全身癥狀：心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急4.心臟受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診 臨床特點1. 起病急驟，病情發(fā)展迅速。數(shù)小時或1-2 天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作,可發(fā)生猝死。2. 多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)報道，重癥心肌

8、炎首發(fā)癥狀多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)癥狀者。臨床特點3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大4. 心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低5. 阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、 抽搐輔助檢查實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC心肌酶譜： CK-MB升高肌鈣蛋白T ( cTnT)、肌鈣蛋白(IcTnI)升高CRP ESR病毒學(xué)檢查2014-12-14B型鈉尿肽723.0 pg/ml（參考值0-100 pg/ml ）C反應(yīng)蛋白 123.00 mg/L（參考值10 mg/L ）血沉 42 mm/h(參考值0-

9、15 mm/h)降鈣素原 2.220 ng/ml(參考值0-0.046 ng/ml)BNP+心梗三聯(lián)輔助檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大，透視下心臟搏動減弱。有心包積液時可呈燒瓶樣改變。輔助檢查心電圖： 常見ST-T改變和各種心律失常，合并急性心包炎的患者可有aVR 導(dǎo)聯(lián)以外ST 段廣泛抬高，嚴(yán)重時有病理性Q波。可出現(xiàn)各型心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯。輔助檢查2014-12-14 9:08發(fā)生室顫輔助檢查2014-12-14 9:35 復(fù)蘇成功輔助檢查超聲心動圖：心肌收縮及舒張功能異常 ，節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱，心臟擴大或附壁血栓。合并心包炎者可有心包積液。心肌活檢：可確診室

10、壁搏動減弱 左室增大 診斷1999年成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn):一.病史與體征：病毒感染后3周出現(xiàn)心臟癥狀二.上述感染內(nèi)出現(xiàn)下列心律失常或ECG改變1.竇速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯。2.多源成對室性早搏，自主性房性或交界性心動過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速。3.二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或下斜型下移0.05mv或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。三.心肌損傷的參考指標(biāo)肌鈣蛋白I或T，CK MB明顯增高。超聲心動圖或核素掃描。四.病毒學(xué)依據(jù)1.檢出病毒2.病毒抗體3.病毒特異性IgM同時具有上述一、二（1、2、3中任一項）、三中任何二項。在排除其他原因心肌疾病后可診斷。如具有四中的第1項者可從

11、病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3項者，只能擬診為急性病毒性心肌炎。重癥爆發(fā)型心肌炎病情兇險且預(yù)后差，因其臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶學(xué)改變與急性心肌梗死酷似，臨床診斷和治療存在很大的困難。能夠早期明確診斷，并及時迅速給予包括絕對臥床休息和機械輔助支持治療在內(nèi)的支持治療、以及早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗病毒、營養(yǎng)心肌、去除自由基、免疫抑制療法等治療措施是搶救成功的關(guān)鍵。急性重癥心肌炎與AMI鑒別1.成人急性重癥心肌炎發(fā)病年齡較輕, 好發(fā)于青壯年, 而AMI 好發(fā)于中老年; 2.前者無明顯的易患因素,但常有細(xì)菌、病毒感染史或藥物過敏史等, 后者常有高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖及吸煙

12、等易患因素和冠心病史; 3.前者以胸痛、胸悶、心悸為主要癥狀, 后者以胸骨后壓榨樣疼痛及燒灼痛為主, 難以忍受, 可伴大汗淋漓及放射痛; 4.前者心肌酶譜增高不顯著, 但持續(xù)時間長, 長達(dá)23周，酶峰出現(xiàn)在發(fā)病后1周左右，后者心肌酶譜增高顯著, 但持續(xù)時間較短; 5.前者心臟彩超提示室壁運動普遍性或節(jié)段性減弱，室壁增厚伴有心肌回聲增強。6.心電圖方面的改變: 前者的ST 段抬高無明顯的演變過程, 亦無對應(yīng)的ST 段壓低, 而后者的ST 段抬高常有一系列的演變過程, 且有對應(yīng)的ST 段壓低; 前者的Q 波出現(xiàn)是由于炎癥引起的心肌電位喪失所致, 常呈一過性和可逆性改變, 大多呈QS 或QR 型,

13、經(jīng)治療后短期消失, 后者的Q 波出現(xiàn)是由于冠狀動脈阻塞引起的心肌壞死所致, 所以Q 波一旦出現(xiàn)將不容易消失, 而且隨著病程的進(jìn)展, Q 波將逐漸加深、加寬, 由于心肌壞死的程度不均勻, QRS 波群常呈QS、Qr、QR 及qR 等多種形態(tài)。治療抗病毒感染有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,提高生存率。有研究表明病毒感染早期應(yīng)用利巴韋林,可抑制暴發(fā)性心肌炎的進(jìn)展。調(diào)節(jié)免疫應(yīng)用超免疫球蛋白以此來延緩疾病發(fā)展的進(jìn)程。降低心肌的各種炎性反應(yīng), 抑制病毒感染后的免疫損傷等。丙種球蛋白糖皮質(zhì)激素激素可抑制抗原抗體反應(yīng),減少毒素作用，增加心肌細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性,減少心肌局灶滲出,改善傳導(dǎo),改善心室功能。地塞米

14、松甲強龍治療改善心肌代謝自由基產(chǎn)生增多,酶活性下降,心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。應(yīng)用大劑量VC、磷酸肌酸鈉、果糖二磷酸鈉。抗心律失常發(fā)生室上速及室速可選用可達(dá)龍；多源頻發(fā)室早應(yīng)用利多卡因。嚴(yán)重室顫和難以控制的室性心動過速應(yīng)用直流電復(fù)律治療。緩慢型心律失常應(yīng)用異丙腎上腺素、阿托品、臨時起搏器?？剐脑葱孕菘诵脑葱孕菘藭r往往無明顯的血容量減少，故與其它類型休克的擴容原則不同。根據(jù)中心靜脈壓來決定補液量輸液速度應(yīng)用輸液泵?？剐牧λソ哐軘U張劑和利尿劑以減輕心臟的前后負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺及米力農(nóng)等糾正心衰機械通氣對暴發(fā)型心肌炎并發(fā)心衰、心源性休克、肺水腫,尤

15、其是有呼吸窘迫時,應(yīng)及時進(jìn)行機械通氣治療,以及時糾正缺氧,搶救生命。機械輔助裝置主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、心室輔助裝置、體外膜肺氧合（ECMO），改善癥狀、提高生存率、縮短病程。治療護(hù)理措施01休息與活動02飲食護(hù)理04病情觀察03心理護(hù)理06預(yù)防感染05藥物護(hù)理護(hù)理措施 一般護(hù)理 休息與活動：囑患者急性期絕對臥床休息, 所有活動均在床上進(jìn)行，包括洗漱、排便，減少探視，解釋臥床休息的重要性，可以減輕心臟負(fù)荷，待急性期癥狀消失，血流動力學(xué)接近于正常，方可循序漸進(jìn)增加活動量，以不引起胸悶、心悸等癥狀為前提。完善基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位干燥整潔， 及時更換潮濕的衣物，定時協(xié)助其更換臥位，對于有高度水

16、腫、全身營養(yǎng)情況差或限制翻身的患者可使用氣墊床預(yù)防壓瘡的發(fā)生。護(hù)理措施一般護(hù)理 飲食護(hù)理：適當(dāng)補充營養(yǎng)，在各項生化指標(biāo)允許的情況下，飲食應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食；宜少量多餐，避免過飽或刺激性飲料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通暢。 心功能不全伴有水腫的患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽和水的攝入量；腎衰已進(jìn)行血濾的患者適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入； 肝功能損傷伴血淀粉酶升高的患者禁食的同時給予腸外營養(yǎng)。心理護(hù)理：重癥心肌炎患者病情危重，再伴有臟器衰竭，患者多無法接受突如其來的災(zāi)難，焦慮、恐懼、瀕死感，因此易導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加而加重心肌耗氧量，從而加重病情。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動同患者交談，安慰患者，并講解相關(guān)

17、知識，鼓勵患者鼓起戰(zhàn)勝疾病的勇氣，運用扎實的專業(yè)知識、熟練的操作技術(shù)和真誠熱情的服務(wù)態(tài)度，取得患者的信任，使其積極配合治療。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察：1.觀察生命體征、精神意識、皮膚鉆膜顏色。2.密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律的變化，注意有無胸悶氣急、呼吸困難紫紺、咳嗽、咳痰液的顏色，有無頸靜脈怒張及水腫，警惕急性左心衰的發(fā)生。3.定時測量血壓，詳細(xì)記錄24小時出入量，密切觀察尿液的顏色、量，注意水電解質(zhì)平衡，尤其是血鉀的平衡。及早判斷有無心源性休克的發(fā)生。4.密切觀察心率與心律，及早發(fā)現(xiàn)有無心律失常，如室性早搏、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性心力衰竭、心律失常等。各種搶救儀器及藥品處于完好備用狀態(tài)。護(hù)理措施病情觀察藥物護(hù)理：1.嚴(yán)格控制輸液速度，遵醫(yī)囑按時用藥，包括營養(yǎng)心肌的藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素、升壓藥物、利尿劑、洋地黃類藥物等，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2.使用激素藥觀察患者有無面部