勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表 (2)

1、 PAGE - 7 -勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表 被鑒定人姓名： 單 位 名 稱： 聯(lián) 系 電 話： 年 月 日親愛的朋友：對(duì)您受到的傷（?。┪覀冎乱哉\摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀本表后的溫馨提示和注意事項(xiàng)。如遇到困難與問題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。佛山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì) 勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表被鑒定人信息欄被鑒定人姓名性別出生年月 大一寸近期免冠彩色照片發(fā)生工傷或被診斷、鑒定為職業(yè)病的時(shí)間 年 月 日 工傷認(rèn)定決定書編號(hào)申請(qǐng)鑒定的傷病情診斷參加工傷保險(xiǎn)情況是 否證件類型居民身份證 其他居民身份證號(hào)碼其他有效證件號(hào)碼手機(jī)號(hào)

2、碼固定電話其他聯(lián)系人姓名是您的父母配偶子女親屬同事其他手機(jī)號(hào)碼固定電話送達(dá)地址 郵編用人單位信息欄單位名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話送達(dá)地址 郵編申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄申請(qǐng)鑒定(確認(rèn))類型選擇（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打選擇）1.初次鑒定（同時(shí)申請(qǐng)停工留薪期確認(rèn)：是 否 ）；2.復(fù)查鑒定（15天內(nèi)復(fù)查；1年后復(fù)查）；3.再次鑒定； 4.非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵莸膭趧?dòng)能力鑒定；5.工傷康復(fù)確認(rèn)；6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)； 7.配置（維修、更換）輔助器具，項(xiàng)目為 ；8.其他： 。申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打單項(xiàng)選擇） 1.用人單位； 2.被鑒定人；3.被鑒定人近親屬；4.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 本人（單位）承諾以上填寫的信息屬實(shí)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)

3、責(zé)任。申請(qǐng)人（單位）簽名或蓋章：年 月 日 勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）結(jié)論審核表工傷認(rèn)定部位或診斷傷（?。┣槎慷ㄐ砸庖?醫(yī)生簽名： 年 月 日鑒定參考依據(jù)： 勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí) 級(jí) 條，以及 廣東省工傷保險(xiǎn)條例第十八條第三款 廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn) 職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行） (填寫符合某條判定依據(jù)或不符合判定依據(jù)) 工傷保險(xiǎn)條例、廣東省工傷保險(xiǎn)條例、工傷康復(fù)服務(wù)規(guī)范（試行）和廣東 省工傷康復(fù)管理辦法等相關(guān)規(guī)定 工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄和廣東省工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定專家組簽名及意見：1.勞動(dòng)功能障礙程度 經(jīng)鑒定，符合勞動(dòng)功能障礙

4、等級(jí) 級(jí)；2.生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定，符合生活自理障礙等級(jí) 級(jí)；a)進(jìn)食 b)翻身c)大、小便d)穿衣、洗漱e)自主行動(dòng) 3.停工留薪期確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，為 ；4.非因工傷殘或因病鑒定 經(jīng)鑒定，為 （填寫完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力；5.工傷康復(fù)確認(rèn) 根據(jù)傷情，需要 不需要 工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 ；6.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn)，關(guān)于 的治療屬于工傷復(fù)發(fā),同意其繼續(xù)治療 ；關(guān)于 的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)；7.配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 經(jīng)確認(rèn) 。鑒定專家簽名及意見：專家1專家2專家3專家4專家5年 月 日 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：經(jīng)審定： 勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為 級(jí)；生活自理障礙等級(jí)為 級(jí)； 停工留薪期為

5、 ； （填寫完全或不完全）喪失勞動(dòng)能力； （填寫需要或不需要）工傷康復(fù)治療，康復(fù)期為 ； 關(guān)于 的治療屬于工傷復(fù)發(fā)，同意其繼續(xù)治療 ； 關(guān)于 (填寫名稱）的治療不屬于工傷復(fù)發(fā)； 配置（維修、更換）輔助器具確認(rèn) 。審核人簽名（印章）：年 月 日 備注：本表由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存。溫 馨 提 示 一、勞動(dòng)能力初次鑒定、停工留薪期確認(rèn)、工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)、輔助器具配置（維修、更換）確認(rèn)、工傷康復(fù)確認(rèn)需提交以下資料： （一）按要求填寫的勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表；（二）被鑒定人的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件； （三）被鑒定人近期免冠大1寸彩色照片1張； （四）工傷認(rèn)定決定書原件和

6、復(fù)印件(核對(duì)無誤后退回原件）；與工傷相關(guān)的有效診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料（備注：病歷材料需提交自受傷以來至申請(qǐng)鑒定時(shí)的所有病歷資料及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告）；（六）勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料；（七）申請(qǐng)輔助器具配置（維修、更換）的，還需提交按要求填寫的工傷職工配置（維修、更換）輔助器具申請(qǐng)表。 二、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證。 （三）用人單位申請(qǐng)的，提交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照及法定代表人身份證； （四）委托他人辦理的，需提交授權(quán)委托書及受托人身份證明。

7、 三、勞動(dòng)能力再次鑒定需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至六項(xiàng)資料；（二）初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書及送達(dá)回證；（三）如已完成勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的，還需提交復(fù)查鑒定結(jié)論書及送達(dá)回證。 四、非因工傷殘或因病申請(qǐng)?zhí)崆巴诵菀筮M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，需提交以下資料：（一）勞動(dòng)能力初次鑒定的第一至三項(xiàng)資料；（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的職工連續(xù)工齡核定表或養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)賬單；（三）有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料。 注 意 事 項(xiàng) （一）填表請(qǐng)用黑色鋼筆或簽字筆，字跡工整清楚； （二）請(qǐng)真實(shí)準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)表的各項(xiàng)信息；（三）提交申請(qǐng)材料為復(fù)印件的，需注明與原件一致，并簽名