肺血栓栓塞癥規(guī)范性診治課件

1、肺血栓栓塞癥規(guī)范性診治山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 呼吸科 王 旭肺血栓栓塞癥：重要的醫(yī)療保健問題肺栓塞是醫(yī)院內(nèi)猝死發(fā)生的重要原因之一猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞過去：偶發(fā)，難以避免“呼氣（舒氣）”現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命“吸氣（倒吸涼氣）”越來越成為醫(yī)療糾紛的重要原因VTE防治越來越顯示其重要價(jià)值肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)具有主動(dòng)與被動(dòng)（救人與防身）雙重意義全方位認(rèn)識(shí)醫(yī)院內(nèi)VTE的防治與管理構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科VTE防治體系學(xué)術(shù)、經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科醫(yī)務(wù)管理部門

2、一、名詞與定義 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞癥占90%。（一）肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 （二）肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism,PTE)肺栓塞血栓的常見來源：髂外靜脈、股靜脈、深股靜脈、膕靜脈、后脛靜脈、腓腸肌靜脈叢；肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、股外旋靜脈(來自髖部

3、)、大隱靜脈、小隱靜脈。（三）肺梗死 (pulmonary infarction, PI) 肺栓塞發(fā)生后若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血 肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。（四）深靜脈血栓形成 （Deep venousthrombosis, DVT） 指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。DVT主要是由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起，血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成PTE。 PTE的栓子多來源于此，PTE為DVT的并發(fā)癥。（五）靜脈血栓栓塞癥(venous throm

4、boembolism, VTE) 深靜脈血栓形成肺栓塞（DVTPTE）是一個(gè)疾病過程的兩種表現(xiàn)。（六）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 (Chronic thromboembolic pulmonary hyperrtension,CTEPH) 臨床一次或多次血栓栓塞事件發(fā)生或反復(fù)發(fā)生使肺血管床阻塞，血流阻力增加，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，最終導(dǎo)致右心衰竭血栓慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）二、流行病學(xué) （一）發(fā)病率和患病率 西方國家 DVT年發(fā)生率1.0 PTE年發(fā)生率0.5 30%有癥狀PTE 51%-71%DVT患者可能發(fā)生PTE 40%無癥狀PTE 有癥狀急性PTE后CTEPH發(fā)生率為4%國外資

5、料： 美國VTE的每年新發(fā)病例60-70萬，在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓，其中：PTE 23.7 萬、DVT 37.6萬。 最近Cohen AT代表歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（EFIM）公布了歐洲VTE評(píng)估聯(lián)盟（VITAE）的研究報(bào)告，歐盟6個(gè)主要國家，癥狀性VTE年發(fā)生例數(shù)100萬，其中PTE 29.59萬、DVT 46.5萬。國內(nèi)、院內(nèi)資料：我院PTE診斷率： 1997年以前 每年23例 1997-2001 每年仍不足10例 2002年6月-2004年 收治52例 2006年一年 收治67例阜外醫(yī)院： 19972001 244例 2002年 1年 103例 這種差異不能用發(fā)病率低來

6、解釋，主要還是診斷意識(shí)不足和（或）診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)。 近年我國VTE診斷例數(shù)迅速增加，國內(nèi)60家大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料： 1997年0.26 住院患者PTE比例 2008年1.45全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組肺栓塞 / 深靜脈血栓形成發(fā)生 / 死亡情況調(diào)查表 205105807663678177103555338醫(yī)院年住院DVT病例數(shù)1510222111死于合并其它疾病數(shù)24221死于PTE數(shù)PTE住院死亡病例原因393232211100醫(yī)院年P(guān)TE患者死亡例數(shù)194207222181164197182177196167147148醫(yī)院年住院患者死亡例數(shù)87886240272516141033

7、0診斷PTE后進(jìn)行相應(yīng)治療的例數(shù)454733312516161512553呼吸科住院患者中PTE例數(shù)878062412825222017553醫(yī)院住院患者中PTE病例數(shù)9811038896888891905802738720580570547呼吸科年住院病人總數(shù)404545454545454545454545呼吸科床位數(shù)17386164721608913558150981507213825120501220415757100239886醫(yī)院年住院病人總數(shù)901782851815857841841835835859754754醫(yī)院總床位數(shù)20062005200420032002200120001

8、9991998199719961995調(diào)查年份(二)、病死率： 西方國家未經(jīng)治療的PTE 病死率高達(dá)25%-30%，在臨床死因中腫瘤、心梗，居第三位。 美國每年29.64萬例VTE死亡，死亡病例中60%被漏診，只有7%得到及時(shí)正確診斷治療。 歐盟6個(gè)主要國家，每年有37.01萬例VTE死亡，超過乳腺癌、前列腺癌、艾滋病和交通事故死亡的總和。死亡病例中大約27473例（7%），死前被診斷；126145例（34%）表現(xiàn)為突發(fā)致死性PTE；217394例（59%）死亡前未得到診斷。 國內(nèi)50家大醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，病死率21.5% 9.79% 阜外心血管醫(yī)院： PTE病死率 1970年代20% 21世紀(jì)初

9、5.8% CTEPH病死率高 平均肺動(dòng)脈壓力40mmHg,死亡率70% 平均肺動(dòng)脈壓力50mmHg,死亡率90% 三、危險(xiǎn)因素血栓形成的3個(gè)因素： 靜脈血淤滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài) PTE大多數(shù)可找到危險(xiǎn)因素，也有部分找不到。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 肺栓塞的先兆因素：1. 靜脈血瘀滯2. 高凝狀態(tài)3. 術(shù)后或分娩后 約有半數(shù)患者有可識(shí)別的遺傳性高凝狀態(tài)，至少有12種基因參與，400余種類型的基因損害，是一多基因病，高凝狀態(tài)可以持續(xù)終生。（一）原發(fā)性危險(xiǎn)因素遺 傳 性 易 患 因 素抗凝血酶缺乏 因子Leiden突變先天性異常纖維蛋白原血癥 蛋白C缺乏血栓調(diào)節(jié)蛋白異常 纖溶酶原缺乏高

10、半胱氨酸血癥 纖溶酶原不良血癥抗心脂抗體綜合征 蛋白S缺乏纖溶酶原激活物抑制劑過量XII因子缺乏前凝血酶20210A突變（二）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素1.高齡：60歲以上可高達(dá)20%，以50-60歲年齡段最 多見。 2.血栓性靜脈炎、靜脈曲張。 在我國是PTE 的主要原因。V/Q掃描及肺動(dòng)脈造影顯示，51%-71% 的DVT可能合并PTE，靜脈血栓的好發(fā)部位是深靜脈如腓靜脈、腘靜脈、髂靜脈、股靜脈、盆腔靜脈叢等。 3.心肺腦血管疾?。悍涡牟?、充血性心衰、急性、心梗、腦卒中。 4.創(chuàng)傷、手術(shù)：肺栓塞并發(fā)于外科/外傷者約占43%，尤骨折、脊髓損傷、外科手術(shù)后。 5.腫瘤：可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)?？梢娪谝认侔?/p>

11、（35%）、肺癌（20%）、泌尿道癌（19%）、結(jié)腸癌（19%）、胃癌（16%）、乳腺癌（15%）并肺栓塞，其它未見增多。 6.制動(dòng)過度：如下肢骨折、偏癱、術(shù)后、重癥心肺疾病、健康人乘飛機(jī)、火車、臥床。 7.妊娠和口服避孕藥： 妊娠血栓栓塞病的發(fā)生率較同齡多5倍，多見于頭3月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清?？诜茉兴庉^不服者PTE發(fā)生率高4-7倍。 8.其它：吸煙、肥胖、脫水、代謝?。ㄌ悄虿。?、抗磷脂抗體綜合癥、腎病綜合癥、靜脈內(nèi)插管等。（三）新近的危險(xiǎn)因素1、種族和遺傳VTE發(fā)生率亞洲人、太平洋島民、西班牙人較白種人低，非洲裔美國人最高。凝血因子V Leiden突變和凝血酶原基因G20210A突變與

12、VTE發(fā)生有關(guān)日本人纖溶酶原缺乏和蛋白S缺乏癥發(fā)生率較高。我國缺乏具有廣泛代表性的分子流行病學(xué)資料（三）新近的危險(xiǎn)因素2、可能的新危險(xiǎn)因素（1）體力活動(dòng)程度：長時(shí)間靜坐是DVT的危險(xiǎn)因素。LIFE研究，休息時(shí)間和體力活動(dòng)程度和VTE無關(guān)（2）飲食：每天食用4個(gè)以上的水果和一份蔬菜能減少未來VTE發(fā)生率，增加多于1.5份以上紅肉則增加VTE發(fā)生率（3）動(dòng)脈粥樣硬化（4）季節(jié)：冬季VTE發(fā)生率增高阜外醫(yī)院：PTE發(fā)病高峰在12月、1月（一）病理 性質(zhì)：栓子最多為血栓，此外空氣、 脂肪、羊水、瘤栓、寄生蟲。 大小：巨大的跨越型-微血栓 部位：雙側(cè)單側(cè)，多發(fā)單發(fā)， 下肺上肺，右左肺四、病理和病理生理改

13、變來源： 下腔靜脈：最多，多為下肢深靜脈 上腔靜脈：少見，隨著鎖骨下靜脈穿 刺及化療病例增多，有增加。 右心腔： 較少肺梗死 不多見，僅占尸栓10%15%，肺泡破壞，充滿血液，累及胸膜 、胸腔積液。壞死組織吸收后可不留瘢痕或僅有少量條索狀。（二）病理生理改變 1.對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響 2.對(duì)心臟的影響 3.對(duì)呼吸功能的影響 1.對(duì)循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響： 機(jī)械阻塞神經(jīng)體液因素缺氧 肺循環(huán)：肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)大 右心衰 體循環(huán)：低血壓、心外梗阻性休克、體 循環(huán)淤血。 肺動(dòng)脈壓高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、 栓塞肺血管多少。2.對(duì)心臟的影響機(jī)械、神經(jīng)、體液肺動(dòng)脈高壓 右室后負(fù)荷增加右心擴(kuò)大，右心衰右室壓

14、力增加室間隔左移，同時(shí) 心包束縛左室充盈不足，左心功 能受抑心輸出量下降血壓下降、 休克。左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，冠狀靜脈壓增加冠脈有效灌流壓下降，心肌缺血。心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可 導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。瓣膜功能異常。卵圓孔開放問題 20%30%不能解 剖閉合，所以右房壓升高時(shí)，卵圓 孔可重新開放右向左分流、反常 性梗塞。 3.對(duì)呼吸功能的影響 反射性炎性介質(zhì)致支氣管痙攣 栓塞部位死腔樣通氣 未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致肺萎陷、不張 肺泡上皮通透性升高，肺水腫 右房壓力增高引起卵圓孔開放 肺血管收縮 通氣功能障礙 、V/Q失調(diào)、彌散障礙、分

15、流 低氧血癥和代償性過度通氣。影響臨床過程與結(jié)果的因素： 栓子的大小和數(shù)量 無癥狀多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能 導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 個(gè)體反應(yīng)的差異血栓溶解快慢 猝 死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）： 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓多為急性PTE后肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復(fù)肺栓塞的后果，表現(xiàn)為持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺源性心臟病，繼而右心功能不全。 國外發(fā)生率不到急性肺栓塞的2%，而在我國發(fā)生率相對(duì)較高。1.不明原因的呼吸困難、氣促 2.胸痛 包括胸膜性胸痛、心絞痛樣胸痛。3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、瀕死感 5.咯血 6.咳嗽 、心悸7.腹痛 可能與膈肌受刺激有關(guān) 無特異性，典型三聯(lián)征（

16、胸痛、呼吸困難、咯血）不足1/3。五、臨床表現(xiàn)（一）癥 狀1.呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸急促 ，發(fā)紺，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不張有相應(yīng)體征。2.循環(huán)系統(tǒng)體征： 心動(dòng)過速，血壓變化 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，P2A2, 三尖瓣區(qū)雜音等。3.其他：發(fā)熱 （二） 體 征4.DVT的臨床表現(xiàn)注意：有DVT不一定有癥狀，疑診PTE者尤應(yīng)注意有無DVT。 可表現(xiàn)為行走后患肢易腫脹、疼痛，可有壓痛，皮膚色素沉著、淺靜脈擴(kuò)張，尤應(yīng)注意有無患肢不對(duì)稱性腫脹，若雙下肢周徑相差1cm以上有意義。 進(jìn)行大小腿周徑測量點(diǎn)分別為：髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。六、診 斷臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性確診需特殊檢查

17、應(yīng)提高診斷意識(shí) 診斷程序疑診 確診 求因?qū)Υ嬖谖ｋU(xiǎn)因素者需有較強(qiáng)的診斷 意識(shí)。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困 難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單 側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛 等，都對(duì)診斷具有重要提示意義。 診斷1 疑 診 1.血?dú)夥治?常表現(xiàn)為PaO2下降，PaCO2降低，(A-a)DO2增大。部分患者可以正常。 疑診患者的一般檢查項(xiàng)目 2.D-二聚體： 是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷PTE的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)， 故其意義是30mmHg 檢測溶栓-抗凝療效 判斷預(yù)后 因超聲檢查安全、無創(chuàng)，可在床旁進(jìn)行，尤適用于危重病人，是首選的及有價(jià)值的輔助檢查。 常用佐證影像檢查手段心臟彩超直接征

18、象： 右心、主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈分支近端有新血栓，但有影象學(xué)上的局限性，有低估趨勢。間接征象： 1）右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)，如右心房右室增大；2）肺動(dòng)脈增寬；3）右室壁運(yùn)動(dòng)減弱；4）心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，呈D字型；5）三尖瓣返流；6）三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動(dòng)脈壓升高。6.深靜脈血栓的輔助檢查 有超聲、MRI、肢體阻抗容積圖、放射性核素靜脈造影和靜脈造影等方法。 其中靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度、側(cè)枝循環(huán)及靜脈功能狀態(tài)，診斷敏感性和特異性均接近100%。 超聲為診斷DVT最簡便的方法。 對(duì)疑診病例需進(jìn)一步安排確診檢查項(xiàng)目，包括： 1.放射性核素肺顯像（肺

19、通氣/灌注 掃描）; 2.增強(qiáng)CT（CTPA） ; 3.MRPA血管造影; 4.肺動(dòng)脈造影。診斷2 確 診1.放射性核素肺顯像 （肺通氣/灌注掃描）包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像，是無 創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷性檢查方法。對(duì)于遠(yuǎn)端PTE診斷價(jià)值更高，可用于腎功能不全和碘造影劑過敏者肺栓塞的表現(xiàn)是肺灌注顯像呈肺段分布的灌注 缺損，而局部通氣正常，灌注與通氣不匹配； 肺灌注顯像不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。新近發(fā)展的V/Q斷層顯像（V/Q SPECT）診斷PTE準(zhǔn)確性更高，定位、定量更精確。肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果：通氣正常、灌注缺損：高度可能肺栓塞無通氣、無灌注：肺實(shí)質(zhì)疾病可能，不 能診斷肺栓

20、塞，肺梗 死除外！ 通氣異常、灌注正常：為肺實(shí)質(zhì)病變通氣正常、灌注正常：可除外癥狀性肺 栓塞。 溶栓前溶栓后2.胸部CT 有螺旋CT和電子束CT（UFCT），應(yīng)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，其診斷的敏感性和特異性均在90%以上，有替代肺動(dòng)脈造影之勢，是常用的確診手段，但觀察周圍肺動(dòng)脈及全貌欠佳。 （1）平掃間接征象肺紋理栓塞處稀少，未栓處增多。絲瓜瓤樣改變（有壞死）、楔形病灶、 胸膜增厚、胸腔積液，在實(shí)變影中有支 氣管氣相。肺動(dòng)脈高壓征：主肺動(dòng)脈直徑大于升主 動(dòng)脈直徑的1.5倍，左、右肺動(dòng)脈亦可 增寬。中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端血管分支 減少或消失慢性肺動(dòng)脈高壓可見栓子

21、鈣化。 （2）增強(qiáng)CT 馬賽克征 右房、右室增大 間接征象： 肺動(dòng)脈高壓征象 心包、胸腔積液 中心型充盈缺損 軌道征 常為急性 直接征象： 附壁型充盈缺損 偏心型充盈缺損 完全型（閉塞型）充盈缺損 肺動(dòng)脈主干左、右主肺動(dòng)脈血栓右肺動(dòng)脈主干血栓右肺動(dòng)脈主干血栓馬賽克征絲瓜瓤樣改變3.磁共振血管造影 MRPA對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，診斷肺栓塞的敏感性為75%100%，特異性為95%100%，但對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限。 MRA具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)?？捎糜谀I功能嚴(yán)重受損，碘造影劑過敏或妊娠患者 肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性為

22、98%，特異性為95%98%，栓子發(fā)生72小時(shí)內(nèi)有極高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。 肺動(dòng)脈造影檢查有一定危險(xiǎn)性，特別是對(duì)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者，致殘率約1%，死亡率為0.01% 0.5%。因此，在決定實(shí)施肺動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。4.肺動(dòng)脈造影直接征象 動(dòng)脈充盈缺損 肺動(dòng)脈分支完全堵塞 （截?cái)喱F(xiàn)象） 肺野無血流灌注間接征象 肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢， 分支低灌注 靜脈回流延遲診斷3 求 因 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素。 1.有無易栓癥 2.進(jìn)行有關(guān)DVT的檢查（超聲、核素、 X線靜脈造影、CT靜脈造影、MRI靜 脈造影、肢體阻抗容積圖）。 3.隱源性腫瘤檢測 肺栓塞的診斷程序 疑診確診求因長

23、期以來有肺栓塞是少見病、罕見病的錯(cuò)誤印象，致使大多數(shù)病人被誤診、漏診。在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)疑診做一般檢查。診斷步驟總結(jié) 結(jié)合心電圖、胸片、血?dú)?、D-二聚體檢測 等基本檢查，可以初步疑診PTE或排除診斷。 超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行， 宜列為疑診PTE的一項(xiàng)優(yōu)先 檢查項(xiàng)目。若同時(shí) 發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓的證據(jù)，則更增加了診斷 的可能性。 確 診 放射性核素肺通氣/灌注掃描 其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除意義。 CTPA/電子束CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn) 肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的證據(jù)。目前建議螺旋 CT作為一線確診手段。 肺動(dòng)

24、脈造影 尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因） 鑒別診斷1 冠心病 相似： PTE心絞痛樣胸痛、胸悶、 心電圖缺 血樣改變。不同： 冠心病胸痛有特點(diǎn)，冠脈造影有病變， 心梗有心電圖及心肌酶特征性演變。鑒別診斷2 肺炎相似： PTE咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜 炎樣胸痛、發(fā)熱（低到中度發(fā)）， 影像學(xué)有肺不張、肺部陰影。不同： 肺炎有全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)、高 熱，咳痰，膿性痰，血象高，抗 炎有效。鑒別診斷3 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相似： CTEPH(慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓) 后期表現(xiàn)右心肥厚、右心衰竭。不同： CTEPH其CTPA有肺動(dòng)脈阻塞，核 素有節(jié)段性灌注缺損；而原發(fā)性 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈無阻塞，核素 灌注呈

25、普遍性放射稀疏。 鑒別診斷4 主動(dòng)脈夾層 相似： PTE表現(xiàn)劇烈胸痛，部分伴休克。不同： 主動(dòng)脈夾層有高血壓病史，疼痛劇 烈，胸片縱膈增寬，超聲及胸部CT 可見主動(dòng)脈夾層征象。鑒別診斷5 胸腔積液 PTE胸腔積液多為小到中等量積液，有肺栓塞的其他表現(xiàn)。鑒別診斷6 暈厥鑒別診斷7 休克 臨床分型（一）急性肺血栓栓塞癥 根據(jù)病情危險(xiǎn)程度分為：1.低危險(xiǎn)（非大面積）肺血栓栓塞癥 血壓正常，無右心功能不全和心肌損傷。臨床病死率1%。2.中危險(xiǎn)（次大面積）肺血栓栓塞癥 血壓正常，但出現(xiàn)右心功能不全和/或心肌損傷。臨床病死率為3%15%。 右心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn) ；超聲心動(dòng)圖提示

26、存在右心室功能障礙；腦鈉肽（BNP90pg/ml）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP500pg/ml）。 心肌損傷：ECG示ST段升高或壓低，T波倒置； cTNI0.4ng/ml, cTNT0.1ng/ml。3.高危險(xiǎn)（大面積）肺血栓栓塞癥 伴低血壓或心源性休克，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。臨床病死率15%，可高達(dá)30% 。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2014年發(fā)布了新版急性肺栓塞診斷及管理指南，新指南依據(jù)院內(nèi)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)或30天死亡率，進(jìn)一步細(xì)化了風(fēng)險(xiǎn)分層急性肺栓塞患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理策略（二）慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓 表現(xiàn)為呼吸困難、

27、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降。出現(xiàn) 慢性、進(jìn)行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心功能不全的體征，影像學(xué)檢查示，肺動(dòng)脈阻塞常呈多部位，較廣泛的阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或呈偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物。靜息肺動(dòng)脈平均壓25mmHg。心臟超聲可見慢性肺源性心臟病的改變。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）CASE：肺動(dòng)脈造影慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） 1.監(jiān)測、絕對(duì)臥床 2.吸氧 3.止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳 4.抗生素 預(yù)防肺部感染，治療 下肢血栓性靜脈炎。 5.糾正心律失常 6.抗休克：多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎七、治 療（一）急性肺栓塞的一般治療 適應(yīng)證：高危肺血栓栓塞癥 中

28、危肺血栓栓塞癥意見不一致。根據(jù)ESC2014年指南，中高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償征象，及時(shí)開始補(bǔ)救性再灌注治療；中低危患者推薦抗凝治療。主要并發(fā)癥：出血，發(fā)生率約為5 其中致死性出血發(fā)生率約為1。 其他不良反應(yīng)：還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)（多見于鏈激酶） 、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。（二）溶栓治療1. 6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱 內(nèi)出血。2. 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不易壓迫的血管穿刺。3. 2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)4. 10天內(nèi)胃腸道出血5. 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷6. 1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)7.收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg溶栓禁忌證：8.心肺復(fù)

29、蘇術(shù)后9.血小板計(jì)數(shù)100109/L10.妊娠11.感染性心內(nèi)膜炎12.嚴(yán)重肝腎功能不全13.糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變14.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓無近 期新發(fā)肺栓塞 尿激酶12小時(shí)法 尿激酶2小時(shí)法 rtPA50100mg 鏈激酶 因具有抗原性，用藥前需 肌注苯海拉明或地塞米松。 溶栓結(jié)束后，待APTT恢復(fù)到基礎(chǔ)正 常值的2倍（60秒）以內(nèi)，開始規(guī)范化使用肝素-華法令抗凝治療。常用溶栓治療方案問題一急性肺血栓栓塞癥溶栓治療的方案與劑量選擇？中危（次大面積）肺栓塞的治療選擇低劑量溶栓方案的的潛在推廣價(jià)值靜脈血栓栓塞癥研究中的幾個(gè)具體問題對(duì)于肺栓塞，危險(xiǎn)分層非常重要對(duì)于中危肺栓塞，溶栓治療有效.積極干

30、預(yù)對(duì)于改善右心功能和心肌損傷具有重要價(jià)值溶栓治療帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是腦出血潛在的解決方案進(jìn)行亞組分析，尋找更合適的治療人群降低溶栓藥物劑量，進(jìn)行深層次研究中危肺栓塞溶栓治療國際臨床研究的結(jié)果有效性：50mg方案與傳統(tǒng)100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小由此，明確50mg溶栓方案為臨床適用方案Pulmonary artery obstruction score change on 14-dayBMI(kg/m2)低劑量rt-PA可以顯著降低出血并發(fā)癥Editorials論文以Lead Article發(fā)表于CHEST，同期配發(fā)述評(píng)“一半的劑量，同樣的療效，更少的出血”出血并發(fā)癥

31、的降低良好的成本-效益比，費(fèi)用的降低潛在溶栓指征的拓寬次大面積肺栓塞高齡致死性肺栓塞致死性肺栓塞潛在低出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)指南與臨床實(shí)踐將產(chǎn)生巨大影響低劑量rt-PA研究的潛在應(yīng)用前景 PTE和DVT的基本治療方法，有效的防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件適應(yīng)證 1.低危險(xiǎn)肺血栓栓塞癥 2.中危肺血栓栓塞癥 3.高危肺血栓栓塞癥 先溶栓后抗凝 禁忌證 如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。在急性肺血栓栓塞癥時(shí)大多不是絕對(duì)禁忌癥。（三）抗凝治療抗凝治療主要并發(fā)癥 出血 療 程 一般是3-6月。 對(duì)于找不到特殊危險(xiǎn)因素或一時(shí)難以去除者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)間

32、。部分患者需終身抗凝治療。妊娠前3個(gè)月，最后6周禁用華法林，可用肝素、低分子肝素；產(chǎn)后和哺乳期婦女可用華法林。 ESC新指南認(rèn)為：抗凝3個(gè)月后停藥與6-12個(gè)月后停藥的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似，盡管延長治療時(shí)間可降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但獲益會(huì)被每年超過1%的出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消，推薦至少抗凝治療3個(gè)月。1.肝素（UFH）： 需測定APTT調(diào)整劑量盡快使APTT達(dá)到并維持在正常值的1.52.5倍。需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。2.低分子肝素（LMWH）： 必須根據(jù)體重給藥（anti-Xa iu/kg或mg/kg）。無需測定APTT調(diào)整劑量。應(yīng)用至少510天。常用藥物那曲肝素鈣

33、、伊諾肝素鈉、達(dá)肝素鈉、亭扎肝素。3.華法林： 應(yīng)用肝素或低分子肝素后13天加用口服抗凝劑華法令，由于華法令需數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，至少與肝素重疊4-5天，需根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量。常用抗凝藥物:4.磺達(dá)肝葵鈉 間接a因子抑制劑，通過與抗凝血酶（AT）特異結(jié)合，介導(dǎo)對(duì)a因子的抑制作用，無HIT作用。應(yīng)用劑量：體重50kg 5mg 50kg體重100kg 10mg ih qd5.新型抗凝藥物理想的抗凝藥物：應(yīng)用方便；無需監(jiān)測和調(diào)整劑量；不受食物及代謝機(jī)制影響；起效快；具有很好的生物利用度；臨床效果顯著，耐受性良好。 直接凝血酶抑制劑：阿加曲班、達(dá)吡加群酯直接a因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班 ESC 2014新指南首次推薦新型口服抗凝藥用于PTE的治療和復(fù)發(fā)預(yù)防，包括a因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）和直接凝血酶（a因子）抑制劑（達(dá)比加群）。 傳統(tǒng)的抗凝治療（低分子肝素+維生素K拮抗劑），仍給予A類推薦。4種新型口服抗凝藥均可替代傳統(tǒng)的抗凝治療，用于初始抗凝治療B,其中利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療，達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝