胰腺炎與CRRT課件(PPT 57頁(yè))

1、血液凈化在急性重癥胰腺炎中的應(yīng)用 ICU 第1頁(yè)，共57頁(yè)。流行病學(xué)、定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和體征急性重癥胰腺炎的一般治療血液凈化治療重癥胰腺炎小結(jié)內(nèi)容概述第2頁(yè)，共57頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率：5.4-79.8/10萬(wàn)/年有不斷增加趨勢(shì)(與酗酒、診斷技術(shù)提高、膽囊炎處理不及時(shí)等有關(guān))20-30% 的患者發(fā)展為胰腺出血壞死， 25% 導(dǎo)致器官功能障礙、重癥胰腺炎病死率：0.9-1.3 /10萬(wàn)，10%(2-22%) 老年患者病死率15-25%, 年輕患者=3 Ranson criteria=8 APACHEII points第5頁(yè)，共57頁(yè)。AP的病理分類基本病理改變：水腫、充血、出血和壞死急性水腫性

2、胰腺炎：胰腺水腫、充血，皂化斑，淡黃色腹水及炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)急性出血壞死性胰腺炎：胰腺出血、壞死，血性腹水，脂肪壞死和腺泡壞死，炎癥細(xì)胞廣泛侵潤(rùn)第6頁(yè)，共57頁(yè)。急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制確切機(jī)制仍有許多不明多種活性胰酶的局部和全身?yè)p傷炎癥反應(yīng)胰腺微循環(huán)障礙和血液流變學(xué)改變第7頁(yè)，共57頁(yè)。 內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 創(chuàng)傷胰腺炎感染 燒傷炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng) SIRS 微循環(huán)異常 缺血/再灌注 毒性介質(zhì)MODSBone RC.Ann Intern Med 1996在復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中各細(xì)胞因子間存在著

3、極其復(fù)雜的正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)第8頁(yè)，共57頁(yè)。病毒SIRS菌癥血其它創(chuàng)傷燒傷胰腺炎SIRS、全身性感染和感染的關(guān)系全身性感染真菌支原體感染胰腺炎第9頁(yè)，共57頁(yè)。臨床分型輕型胰腺炎(水腫性胰腺炎)重癥胰腺炎(出血壞死胰腺炎)爆發(fā)性胰腺炎第10頁(yè)，共57頁(yè)。胰腺炎分型輕型胰腺炎：80 % ，自限性，35 天，病死率60%）針對(duì)細(xì)菌產(chǎn)物和炎癥介質(zhì)的藥物干預(yù)試驗(yàn)（抗內(nèi)毒素、抗細(xì)胞因子）效果不理想連續(xù)性血液凈化（HVHF, CPFA）第18頁(yè)，共57頁(yè)。體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除相比有意義體外清除對(duì)控制疾病有意義清除炎癥介質(zhì)的意義第19頁(yè)，共57頁(yè)。CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL

4、-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說(shuō)Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001第20頁(yè)，共57頁(yè)。增加超濾容量對(duì)流增加膜的截留分子量通透性增加清除炎癥介質(zhì)能力的可能方法增加膜的吸附面積和吸附能力 增加炎癥介質(zhì)在膜內(nèi)降解和代謝第21頁(yè)，共57頁(yè)。CRRT膜對(duì)炎癥介質(zhì)清除和吸附作用多數(shù)合成膜:聚丙烯晴(PAN

5、)、聚砜(PS)和聚胺(PA)膜允許分子量30KD以下分子通過(guò)，多數(shù)炎癥介質(zhì)分子量在1020KD，有生物活性的TNF三聚體分子量50KD對(duì)流較彌散更利于清除中分子物質(zhì)(大部分炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子)合成膜的疏水性和表面負(fù)電荷能吸附蛋白質(zhì)水凝膠膜(AN69)的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量很大生物膜本身可吸附炎癥介質(zhì)，還能吸收并代謝炎癥介質(zhì)(如生物人工肝)第22頁(yè)，共57頁(yè)。細(xì)胞因子的分子量、篩選系數(shù)與吸附量細(xì)胞因子 分子量(KD) 篩選系數(shù) MAD/（MAD+MUF） AN69,CMN35-40KD QB=200 t1/13TNF 三聚體 54 0 單 體 17 0.16+0.02 90.3%I

6、L-1 17 0.22+0.02 76.1%IL-16 26 0.18+0.01 80.5%IL-1ra 1722 0.28+0.03 80.0%IL-10 3540 0 100%sTNFR-I 30 0.006+0.007 99.7%sTNFR-II 33 0.003+0.0001 99.6% (J Am Soc Nephrol 1999,10:845)第23頁(yè)，共57頁(yè)。急性胰腺炎動(dòng)物分組未治療組晚期CVVH組（MAP下降20%后開始）早期CVVH組（模型建立后即開始）Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）CBP治療急性胰腺炎觀察: CVVH的時(shí)機(jī)第24頁(yè)，共57頁(yè)。生

7、存時(shí)間（分）生存率()CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第25頁(yè)，共57頁(yè)。 結(jié)果CVVH治療顯著延長(zhǎng)動(dòng)物生存時(shí)間CVVH開始越早，生存時(shí)間越長(zhǎng)CVVH可顯著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)CBP治療急性胰腺炎Yekebas EF,Ann Surg,1999,229）第26頁(yè)，共57頁(yè)。Randomized, controlled trial48 AP minipig平均分4組1組 對(duì)照組，不進(jìn)行任何治療2組 低流量CVVH（20 ml/kg )，不換濾器3組 低流量CVVH，每12h更換濾器4組 高流量（100 m

8、l/kg），每12h更換濾器（零平衡，AN69S，前稀釋, 血流速 120ml/min ）Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1)觀察:低流量與高流量CVVH對(duì)SAP的影響更換濾器對(duì)SAP的影響第27頁(yè)，共57頁(yè)。Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 1組 對(duì)照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器CVVH保護(hù)PMN，防止TNF過(guò)度表達(dá)PMNs:多形核中性白細(xì)胞第28頁(yè)，共57頁(yè)。Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001

9、1組 對(duì)照組2組 低流量CVVH，不換濾器3組 低流量CVVH，換濾器4組 高流量，更換濾器MHC：主要組織相容性(抗原)復(fù)合物Group2 Down-regulation of MHC II expression 60 h）： CVVH明顯延緩sepsis的發(fā)生HVHF和更換濾柱可明顯延長(zhǎng)存活時(shí)間HVHF和更換濾柱能逆轉(zhuǎn)模型中免疫抑制狀態(tài)Yekebas EF et al. Crit Care Med 2001 結(jié) 果第31頁(yè)，共57頁(yè)。Methods:Randomized, controlled trial84 AP minipigSAP induced by injection tauro

10、cholate（?；悄懰猁}） and enterokinse（腸肽酶）Randomly 7 groups（零平衡，AN69S，前稀釋, 血流速 120ml/min ）觀察: different modalities of CVVHYekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)第32頁(yè)，共57頁(yè)。隨機(jī)分7組1組 untreated control group2組 “l(fā)ate” CVVH,low volume(20ml/kg/h), 不換濾器 3組 “immediately”CVVH, low volume,不換濾

11、器 4組 “l(fā)ate” CVVH, low volume， 濾器更換/12h5組 “immediately” CVVH,low volume,濾器更換/12h6組 “l(fā)ate”CVVH,high volume(100ml/kg/h),濾器換/12h7組 “immediately” CVVH, high-volume, 更換濾器/12hYekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)觀察: CVVH的時(shí)機(jī) 低流量與高流量CVVH對(duì)SAP的影響 更換濾器對(duì)SAP的影響 CVVH防止并發(fā)癥第33頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHA

12、P (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （血流動(dòng)力學(xué)）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818早期：CI、T、HR增加，MAP、SVRI下降36h后對(duì)照組，2、4、6組（late CVVH）CI下降3、5、7組“immediately” CVVH CI未見下降第34頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （生存率）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818每組12只第35頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （炎癥介質(zhì)TNF-a）Yekebas EF, et al. Kindney

13、Int, 2002; 62: 1806-1818對(duì)照組TNF明顯升高12h： 3、5、7組TNF顯著低于其它各組6、7組有效的防止TNF過(guò)度增高第36頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （組織相容性抗原表達(dá)）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818Controls： Down-regulation of MHC II（單核細(xì)胞）expression 40% indicating severe immunoparalysisCVVH即使未更換濾柱，也能明顯延緩免疫抑制的發(fā)生 第37頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （

14、內(nèi)毒素濃度）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-18182、3組：不更換濾柱2-5組低流量6、7組CVVH時(shí)機(jī)第38頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （肺損傷病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818第39頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2) （腎損傷病理）Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818第40頁(yè)，共57頁(yè)。CVVHAP (動(dòng)物實(shí)驗(yàn)2)結(jié) 論CVVH 可以改善AP的預(yù)后，延長(zhǎng)生存時(shí)間 ，

15、越早上預(yù)后越好CVVH可以延緩AP全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生更換濾器和增加流量產(chǎn)生免疫保護(hù)，延長(zhǎng)生存時(shí)間逆轉(zhuǎn)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫損傷，減輕和延緩中性粒細(xì)胞凋亡顯著降低TNF,激酶水平TNF、PPz 水平與其篩選系數(shù)呈負(fù)相關(guān)需要進(jìn)一步、大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)Yekebas EF, et al. Kindney Int, 2002; 62: 1806-1818第41頁(yè)，共57頁(yè)。Clicinal effects of CVVH on SAP (methods)13 ANPCT severity score 8.92.1CVVH for at least 72hAN 69S, hemofilter change/2

16、4hUltrafiltration high-volume(2993.9983.0ml/h)Blood rate 250300ml/minPre-diluted mannerLow molecular weight heparin anticoagulantXie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治療SAP臨床研究第42頁(yè)，共57頁(yè)。Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治

17、療SAP臨床研究THRPPMAPAPACHE均明顯改善！第43頁(yè)，共57頁(yè)。Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治療SAP臨床研究第44頁(yè)，共57頁(yè)。Clicinal effects of CVVH on SAP (Results)Xie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治療SAP臨床研究第45頁(yè)，共57頁(yè)。Effects of CVVH on ANP(conclusio

18、n)CVVH offered therapeutic options for ANPWell toleratedHemodynamics stabilizedClinical systoms were relivedFew side-effectsClearance ILsCVVH at early stages of ANP may contribute to the improvement of outcomeXie honglang, et al. Chin Med J, 2003; 116: 549-553CVVH治療SAP臨床研究第46頁(yè)，共57頁(yè)。 作者 動(dòng)物模型 治療量 主要結(jié)果

19、Lee 金葡菌感染豬 133ml/kg.h 存活率顯著提高，但動(dòng) 脈壓不受影響Grootendorst 內(nèi)毒素休克豬 162ml/kg.h 清除炎癥介質(zhì)和MDS，動(dòng)脈 壓升高，CO和右室射血分 數(shù)增加Grootendorst 小腸缺血再 107ml/kg.h 動(dòng)脈壓升高，心功能改善, 灌注豬 小腸損傷減輕，24h存 活率提高 Rogiers 急性內(nèi)毒素休 214ml/kg.h 增加心輸出量擴(kuò)張肺動(dòng)脈 克狗 血流動(dòng)力學(xué)改善高容量血液濾過(guò)(HVHF)-實(shí)驗(yàn)研究第47頁(yè)，共57頁(yè)。HVHF的臨床應(yīng)用Bommel等：CVVH (12L/d) 血漿細(xì)胞因子水平、血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)獠蛔僅VHF (75 L/

20、d)降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子Lange等： HVHF增加溶質(zhì)清除率丁 峰 等 ： HVHF 12h后血漿IL-1、TNF水平顯著降低季大璽等 ：HVHF能清除大量細(xì)胞因子，改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)第48頁(yè)，共57頁(yè)。高容量血液濾過(guò)治療急性胰腺炎Pre-HF24 hr48 hr72 hr24 hrsPost-HFAPACHE II12.6 4.58.9 3.66.7 2.6*6.1 2.9*8.4 2.9*#CRP (mg/L)326 164255 99242 128*191 135*176 111* *P 0.05 vs pre-HF*P 0.01 vs pre-HF #P 0.05 vs 7

21、2 hr after HF initiationHonglang et al, Blood Purif 2002第49頁(yè)，共57頁(yè)。高容量血液濾過(guò)對(duì)臨床癥狀的影響ParameterGroupT = 0 minT = 240 minCardiac Index (L/min/m2)R1.95 0.494.71 0.20#NR2.06 0.472.01 0.31MAP (mm Hg)R47.0 4.8 70.7 5.8#NR46.8 5.743.9 5.7Epinephrine Req. (g/min)R45.0 10.418.1 3.3#NR49.3 12.749.6 12.0Arterial pHR7.05 0.07 7.31 0.02#NR7.07 0.097.10 0.07Lactate (mmoL/L)R9.8 2.9 9.2 2.9NR9.1 3.510.3 2.7* R: responder; NR: non-responder #: P 0.05 vs balance and vs NR group第50頁(yè)，共57頁(yè)。顯著改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，升壓藥的用量明顯減少增加炎癥介質(zhì)的清除量在SIRS及MODS的治